第二节　恶性心包积液的化疗

心包腔化疗

心包腔化疗前需要对患者进行全面的检查以了解机体及疾病情况，进行多学科评估。

心电图检查可表现为低电压并电压有广泛ST-T改变。

胸部X线、CT或MRI检查可了解心包积液量及胸部病变。

超声心动图（ECHO）对心包积液有定位诊断价值，并可在ECHO监测下完成心包穿刺、心包腔置管。

恶性心包积液为浆液性、浆液血性、血性，pH值>7.4，比重>1.016，蛋白定量>30mg/L，积液LDH/血LDH>0.57，有助于恶性心包积液的诊断。心包积液肿瘤标志物（如CEA）升高提示为恶性。

心包积液细胞学阳性率可达60％～90％。细胞学检查阳性结果可明确诊断。血性积液细胞学检查结果常为阳性，即使结果阴性，也不能排除恶性心包积液的诊断。

心包腔穿刺放液或置管放液用于缓解心包压迫症状，适用于心包大量积液患者。

心包穿刺术具有较高危险性，必须密切监测生命体征，及时处理。

氟尿嘧啶的主要副作用为胃肠道反应和骨髓抑制，反应程度轻，多数患者耐受良好，可选择用于一般状况较差的患者。

注：1.恶性心包积液的内科治疗原则及注意事项

（1）恶性心包积液常提示患者为肿瘤晚期，以综合治疗为主要原则。控制肿瘤的同时应重视全身治疗。根据患者疾病状况给予对症支持治疗，如卧床、吸氧、使用利尿药等减轻患者的心脏压塞症状。此外还应注意纠正低蛋白血症等。

（2）有效的全身治疗是恶性肿瘤的最佳治疗方案，尤其是对化疗敏感的肿瘤，如白血病、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌等，首选全身化疗以控制原发肿瘤及心包积液。化疗方案应根据原发肿瘤的病理类型来选择。

（3）大量心包积液出现心脏压塞症状者，需局部治疗以缓解症状。局部治疗的方法包括心包穿刺积液引流及心包腔内药物治疗。

（4）确诊为恶性心包积液方可行心包腔化疗。心包腔化疗尽量在心包积液引流干净后进行，用生理盐水或注射用水（10～20ml）溶解化疗药物。必要时加地塞米松5～10mg注入心包腔，以减轻反应。化疗药物经引流管或穿刺导管注入心包腔，避免将药物注入或漏入皮下或皮下组织。注药后需夹管48h。心包腔化疗一般每周1～2次，2～3次为1个疗程，每1～2个疗程进行疗效评价，无效者应及时调整治疗计划。心包腔化疗可能出现严重疼痛、发热等不良反应，可给予解热镇痛药，如双氯芬酸75mg口服以减轻反应。注意防治化疗药物引起的骨髓抑制、消化道不良反应等。

（5）化疗药物的选择以及剂量、疗程的确定，应根据患者的一般状况、肝肾功能、血常规、体表面积、是否同时或近期应用全身化疗、原发肿瘤对药物的敏感性进行选择和计划。

（6）对放疗敏感的肿瘤，如恶性淋巴瘤可选择心前区放疗，可减少心包积液的产生。

2.心包腔穿刺及置管引流的注意事项

（1）心包穿刺的危险性大小取决于积液量和部位，最好在ECHO监测下进行。心包腔穿刺、心包腔置管应由有经验的医师（主治医师及以上）操作或指导。

（2）对精神紧张或焦虑的患者，术前应做好解释工作以消除疑虑，于术前半小时给予地西泮5mg或可待因30mg口服。嘱患者在穿刺时切勿咳嗽或深呼吸。

（3）心包腔穿刺术中、术后应严密监测呼吸、血压、脉搏变化，患者出现面色苍白、气促、出汗、心慌等情况，立即终止手术，并做相应处理。如抽出血性液体，应暂停抽液，检查进针方向与深度，将抽得血性液体放入干试管中，液体不久即凝固，表示很可能来自心脏，应立即终止手术；如放置10min以上不凝固，患者又无凝血机制障碍，表示血液来自心包腔，应视病情需要，继续或终止抽液。

（4）心包腔穿刺抽液，首次抽液量不宜超过100ml，再次放液时一般也不宜超过300～500ml。抽液速度不宜过快、过多，因可使大量血液回流心脏而导致肺水肿。

（5）心包留置管可留置数天至数周，间断放液。放液过程患者出现胸闷、气憋、胸痛时应暂停放液。

（6）心包穿刺的并发症有心脏刺伤、室性心动过速、心搏骤停、张力性气胸等。

3.心包腔腔化疗的其他方案

方案一：顺铂

说明：参见胸腔化疗的其他方案之方案一。

方案二：丝裂霉素

说明：参见本章第一节胸腔化疗的其他方案之方案七。

（许　慎　蔡友鹏）