第八节　大咯血

如仅为少量咯血，可予以二级护理，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，适当应用止血药物，无需心电监护等急症处理。一旦出现大咯血，须予一级护理。

大咯血患者极易因大出血后吸入致窒息死亡，故应予病重通知，并应进行健康教育，安慰患者。予床边备吸引器，以防大咯血后返吸时急用。

取侧卧位，轻轻咯出积血，保持呼吸道通畅，避免咯血后误吸致窒息发生。

大咯血如出血量较大可致失血性休克，故可根据病情变化，酌情选择行锁骨下静脉穿刺置管术，建立通畅的补液通路，不仅可以提供输液途径，而且可以测定中心静脉压，指导补液，避免输液不足或输液过多过快。

严密监测患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度、神志变化，以及予吸氧。

对烦躁不安且无呼吸功能不全患者，可使用地西泮。

咳嗽剧烈者可口服可待因，但应注意其可能抑制呼吸中枢而不利于排痰。

垂体后叶素可使肺小动脉收缩，肺内血流量减少，肺循环压力下降。但是对高血压病、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭患者及孕妇应慎用或不用。日总量为40U。用药过程中注意患者的反应，当其出现头痛、出汗、心悸、腹痛或血压骤升者应减慢滴速或停用。

酚妥拉明可以扩张血管，可使肺内的血液分流到四肢及内脏循环中，起到“内放血”的作用，造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血的目的。使用酚妥拉明期间应保证平均动脉压>70mmHg。在进行血管扩张疗法前必须先补足血容量，用药期间患者绝对卧床，防止发生直立性低血压。

床边支气管镜检查既可诊断又可治疗。一般以金属支气管镜为主，可辅以纤维支气管镜。可以清除管腔中的血块和分泌物，解除梗阻和窒息，可在出血部位滴注1:204℃以下肾上腺素冰生理盐水溶液、1000U/ml的凝血酶溶液和2％的纤维蛋白原溶液等，也可激光烧灼出血部位和气囊填塞堵住出血的支气管等治疗。检查治疗过程中，应当随时注意患者的反应，最好有相应的监护设备，要注意为患者供氧，以保证适当的SaO2浓度。支气管腔内置入填塞封堵气囊止血是临时措施，24～48h后应松开气囊，观察数小时后未见出血才可以拔除气囊管。如果继续出血，应重新采取气囊止血或其他治疗方法。

如咯血量较大可酌情选择输血。

大咯血90％来自支气管动脉，肺动脉出血仅占10％。如药物止血治疗无效，可请介入科会诊，行选择性支气管动脉造影（SBA）和支气管动脉栓塞（BAE），不但可以准确地核实支气管动脉的出血部位，而且也是最有效的非手术治疗。

如非手术治疗均失败，可请外科会诊行手术治疗，手术时应行支气管碘油造影明确病变部位。

放射治疗是治疗肺癌并咯血患者的一种有效方法，对于部分患者能起到很好的止血作用。

注：1.该医嘱主要针对大咯血的治疗（一次咯血量超过100ml或24h内咯血总量超过500ml以上）。

2.一旦出现大咯血，需暂时停止一切可能诱发大咯血的治疗措施，如化疗或放疗等。

（陈　强　侯培锋）