第四节　心力衰竭的治疗原则与策略

一、慢性心力衰竭的治疗原则

（1）神经内分泌抑制剂：RAAS抑制剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）和β受体阻滞剂等仍是基本治疗。

（2）液体潴留者用利尿剂。

（3）积极应用非药物器械治疗。

二、慢性心力衰竭治疗的一般策略

1.一般治疗

（1）去除诱因

①感染：特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗菌药物治疗。

②心律失常：特别是心房颤动，对心室率很快的心房颤动，如不能及时复律应尽快控制心室率。

（2）检测体质量：如在3d内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。

（3）营养支持，注意休息、适度活动，限钠、限水心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d，但应注意在应用强效排钠利尿剂时，过分严格限盐可导致低钠血症。严重低钠血症（血钠<130mmol/L）患者液体摄入量应<2L/d。严重心衰患者入液量限制在1.5～2.0L/d有助于减轻症状和充血。

2.药物治疗：见表2-6。

3.非药物治疗

（1）心脏再同步化治疗（CRT）

慢性心力衰竭患者的CRT的Ⅰ类适应证包括：药物治疗基础上左心室射血分数（LVEF）≤35%、窦性心律、LBBB且QRS时限≥0.15s，心功能Ⅱ～Ⅳ级（NYHA分级）的患者。

（2）埋藏式心律转复除颤器（ICD）适应证

①二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或室性心动过速（室速）伴血液动力学不稳定。

②一级预防：LVEF≤35%，长期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHAⅡ或Ⅲ级，预期生存期>1年，且状态良好。缺血性心衰：MI后至少40天，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率；对非缺血性心衰：ICD可减少心脏性猝死和总死亡率。当有心衰患者存在心室收缩不同步时，应植入具有双心室起搏兼ICD功能的CRT-D。

三、舒张性心力衰竭的治疗原则

目前的临床研究尚未能证实对HF-REF有效的药物如ACEI、ARB、β受体阻滞剂等可改善HF-PEF患者的预后和降低病死率。因此针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素，采用综合治疗。

1.积极控制血压：目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即<130/80mmHg，五大类降压药均可应用，优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。

2.适当应用利尿剂：可缓解肺淤血，改善心功能，但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低致低血压。

3.控制和治疗其他相关疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率，可使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB，尽可能转复并维持窦性心律；积极治疗糖尿病和控制血糖，肥胖者要减轻体质量。伴左心室肥厚者，为逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能，可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等，地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用。

4.血运重建治疗：由心肌缺血引起的舒张功能不全，应作冠状动脉血运重建术。

5.如同时有HE-REF，以治疗后者为主。

四、急性心力衰竭的治疗

1.基础处理：尽快缓解缺氧和高度呼吸困难。

（1）体位：坐位、两腿下垂，减少静脉回流。

（2）高流量吸氧：酒精抗泡沫。病情特别严重者应面罩给氧。

（3）救治准备：开通静脉通路，留置导尿管，给予心电、血压以及血氧饱和度监测。

（4）镇静：吗啡、安定可以使患者镇静，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏负荷。

（5）快速利尿：静脉应用速尿，起效迅速。

（6）氨茶碱、皮质激素。

（7）洋地黄类药物：西地兰或毒毛K。

2.血管活性药物

（1）血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、a受体拮抗剂。

（2）正性肌力药物的应用：西地兰或毒毛K；多巴胺及多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂，米力农；左西孟旦，钙增敏剂。

（3）人重组脑钠肽（rhBNP）：如奈西立肽，国产药物为新活素。

3.机械辅助治疗：主动脉内球囊反搏可用于冠心病急性左心衰患者，对极危重患者，有条件的医院可采用左室辅助装置（LVAD）和临时心肺辅助系统。对于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸功能衰竭的患者可考虑机械通气治疗。

4.病因治疗：应根据条件适时对诱因及基本病因进行治疗。

五、难治性心力衰竭的治疗策略

1.一般治疗原则

（1）寻找、纠正潜在的原因，如风湿活动、感染性心内膜炎、甲状腺功能亢进症、电解质紊乱等。

（2）调整心衰用药，强效利尿剂和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用等。

（3）积极治疗心脏病以外其他疾病。

（4）血液超滤。

（5）心脏移植5年存活率约60%。

2.难治性终末期心衰患者治疗建议

（1）Ⅰ类

①仔细识别和控制液体潴留。（证据：B）

②对可能的适应证患者进行心脏移植。（证据：B）

③将病人纳入专门从事难治性心衰治疗的心衰计划是有益的。（证据：A）

④已采用所有建议的治疗后仍持续存在严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。（证据：B）

⑤告知已安装可植入除颤器的患者可选择撤消除颤功能。（证据：C）

（2）Ⅱa类：经严格选择、估计药物治疗1年死亡率大于50%者考虑永久性或“终身”左心室辅助装置治疗。（证据：B）

（3）Ⅱb类

①存在持续严重症状时放置肺动脉导管指导治疗。（证据：C）

②严重继发性二尖瓣反流患者行二尖瓣修复或置换。（证据：C）

③持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状。（证据：C）

（4）Ⅲ类

①对非缺血性心肌病患者采取部分左室切除术。（证据：C）

②常规间断性输注正性肌力药物。（证据：B）

六、心力衰竭治疗注意事项

（1）去除或缓解基本病因：所有心力衰竭患者都应对导致心衰的基本病因进行评价。

（2）去除诱发因素：如控制感染；治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室率；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。

（3）非药物治疗：改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性。

（4）观测与随访：密切观察病情演变及定期随访。

（5）心肌能量药物的应用：心肌能量药物对心力衰竭的有效性和作用机制及短期和长期应用的安全性等均未经过验证，其和已肯定的治疗心力衰竭有效药物之间是否有相互作用亦不清楚，因此，不推荐应用营养制剂或激素治疗。

（6）注意避免应用的药物：非甾体类抗炎药物、Ⅰ类抗心律失常药物以及大多数的钙拮抗剂均应避免应用。