医疗意外险及配套措施研究
——以上海市为例
（上海政博律师事务所）
摘要：上海是较早实施医疗责任保险的省市之一。2002年，作为《医疗事故处理条例》施行的配套措施，上海同步推行了医疗责任保险工作。至今已运行了16年，由于情势变更，原先的单一的医疗责任保险已无法继续满足医疗风险分担的需求。故需在医疗责任险的基础上，将大部分不能归咎于医疗责任的纠纷风险予以分担，设计创新保险产品——医疗意外险。本文认为医疗意外险势在必行，主要原因是单一的医责险实施效果不如预期；医责险与意外险双轮驱动利于缓解医患纠纷；意外险试点推广时机已经成熟。因医疗意外险推行并非一朝一夕之事，需在相关部门及社会各界人士配合下，经研究调研后方可推行，故对医疗意外险及配套措施进行初步设计，拟定实施路径。经对线上医患人群的抽样调查；线下专家走访、相关部门焦点组访谈等活动，以及对相关活动情况梳理，对相关政策进行研究，从而对如何实施医疗意外险及其配套措施提出五点建议：医疗意外险分类为医院作为投保人的基本医疗意外险、患者作为投保人的补充医疗意外险；初期限定医疗意外险的保险责任范围；理清医疗意外险与医疗责任险的关系；设定医疗意外险赔付依据；建立相关的协调机制。
关键词：医疗意外险；配套措施；调研
民盟市委在2018年1月在上海市政协会议上提出了《关于在全市医疗机构中逐步推广医疗意外险的建议》，并被列为第0048号提案交由有关部门办理。2018年3月民盟上海市委副主委朱同玉在全国政协会议上也提出了《推出医疗意外险缓解医患纠纷》的提案。2018年5月28日，上海市卫计委、上海保监局走访民盟上海市委，并就该提案进行了沟通说明。沟通中，上海市卫计委及上海保监局均表示愿意推广医疗意外险。考虑到推广医疗意外险是一个系统工程，需要对其配套措施做深入研究，同时，民盟上海市委已经把医疗意外险及配套措施研究课题作为市委课题。故在民盟市委，相关部门及各方的支持下，我们展开了此次专项调研。
一、推行医疗意外险原因
（一）单一的医责险实施效果不如预期
从2002年开始，上海各医疗机构推广医疗事故责任险，然后全国推广医疗事故责任险，至今已有十几年。然而，医疗意外险至今尚未被推广，医患纠纷的处理仅依单一的医疗事故责任险来实施。医疗事故责任险解决的是医疗事故的赔付，但医疗意外的赔付无法解决。故社会效果不如预期，无法有效缓解医患矛盾。
（二）医责险与意外险双轮驱动利于缓解医患纠纷
医疗意外险的功能定位是医疗机构没有责任或有缺陷尚不构成医疗损害的险种，是医疗事故责任险的重要补充。若在现有的医疗事故责任险实施的同时，大力推广医疗意外险，组合险双轮驱动，处理医患纠纷的社会效果将会更佳。
（三）意外险试点推广时机已经成熟
国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》《关于推进县级公立医院综合改革的意见》、中国保监会《健康保险管理办法（征求意见稿）》均提出：“加快发展医疗意外保险。”
二、医疗意外险设计及方案
（一）医疗意外险的设计
1．险种设计
医疗意外险包括：险种设计、费率及保费设计，赔偿限额，保险责任及除外责任，保险计划；销售模式的定位；理赔流程；保险公司服务团队问题。
2．保险推广方式
初期可采取政府引导，逐步形成患者购买医疗意外险能规避医疗风险的意识，并先让住院进行手术的患者进行购买，让人逐步养成投保习惯，再推广到门（急）诊手术、其他非住院手术的患者中。同时，注意利用政务网站和电视、电台、纸媒、网络等媒体，在全市营造知晓医疗常识、规避医疗风险、推广医疗意外险的社会氛围。
3．保费来源
首批参与推出手术意外险的保险人为有条件的国有大型保险公司。手术意外险的保费由公益基金、医保基金、承担手术的医疗机构、被手术的患者共同承担，由承担手术的医疗机构代收。保费的额度拟根据手术种类、等级而呈梯度，由低到高，具体额度拟由专业部门来核定。患者承担的部分根据经核准的、分等级的手术费来确定。
（二）配套措施
1．互联网+的运用
充分运用互联网+，在全市各医疗机构的病房、门（急）诊室等重点区域，设置可以通过手机扫二维码的投保装置，为患者及其家属通过现场填写保单购买保险提供简便快捷的服务。
2．协调机制
如何建立市级层面的医患纠纷处理协调机制（可称为联席会议），管理医疗意外险、医疗事故责任险及相关险种。
（三）实施路径
1．实施切入点
医疗意外险中以手术意外险作为先行险种推广。
2．调研方案
（1）保险调研。前往中国人保、太平洋、平安等大型保险公司调研现有保险公司医疗意外险产品；了解其条款、费率、销售模式，成功及失败原因。
（2）医院调研。到上海各大医院，发放相关问卷。了解医务人员对医疗意外险的需求，患方为何放弃购买医疗意外险的原因，如何能让患方有意愿购买，并能养成习惯。为险种设计、费率设定、进一步推广打好基础。
（3）民盟调研。建议召开全上海三甲医院民盟会议，直接听取各三甲医院民盟领导对医疗意外险的想法，尤其是在实际操作层面的想法。
（4）问卷调查。对医疗意外险涉及的相关内容设计问卷调查。初步设计问卷调查1000份，250份发放至上海市三甲医院，750份发放至上海市三甲医院的患者。问卷调查采取书面形式，由专门人员负责发放和回收。
（5）学术会议。召开有一定影响力的学术会议，邀请民盟市委领导、市卫计委、市保监局、市人社局、市司法局、法院、相关行业学会、高校学者，研讨医疗意外险推广。
（6）政府沟通。走访政府相关行政主管部门，了解上海年门急诊量、手术量；医疗纠纷数量、赔付金额；其中医疗事故的数量及赔付金额；非医疗事故的数量及赔付金额；每年新增上访人次等，从而掌握精算数据基础，结合了解医保个人账户，为研究支付医疗意外险部分保险费的现实可行性及操作性奠定基础。
3．实施方案
（1）确定试点。了解互联网+投保及理赔情况；手术意外险作为首推险种的可行性，如果首推，选择什么医院、什么科室作为试点；还是从大数法则考虑，全市统一行动。
（2）形成方案。专家会议讨论，就如何建立市级层面的医患纠纷处理协调机制（可称为联席会议）及医疗意外险的推广形成实施方案。
三、医疗意外险相关调研活动及分析
自2018年6月12日在民盟市委启动开题后，我们针对医疗意外险相关问题开展了相关活动，具体为：线上医患人群的抽样调查；线下专家走访、焦点组访谈，包括：各级代表性医疗机构、各大保险机构、相应的行政管理部门；对相关活动进行梳理、对相关政策进行深入研究。
（一）线上医患人群的抽样调查
1．医方抽样
在筛选的目标医院通过医务科，选取医疗纠纷多发的临床专业科室，且有相关医疗纠纷的保险理赔处理经验的500位医生，针对性推送匿名调研问卷，回收有效答卷328份。
2．患方抽样
通过民盟综合总支，选取自己或近亲属有住院手术经历的500位患者代表，针对性推送匿名调研问卷，回收有效答卷408份。
3．抽样结果
就当前回收到的医患双方反馈的调研问卷，行统计学分析，结果如下：
（1）您认为需要医疗意外险吗？
患方：认为需要，非常需要的为398人，占比97.55%。
医方：认为需要，非常需要的为326人，占比79.90%。
（2）您认为医疗意外险保险费应该谁来承担？
患方：
患者和医院共同承担69人，占比16.91%。
患者、医院、医保共同承担232人，占比56.86%。
希望共同承担的一共301人，占比73.77%。
医方：
患者和医院共同承担46人，占比14.02%。
患者、医院、医保共同承担187人，占比57.01%。
希望共同承担的一共233人，占比71.03%。
从医患双方调研反馈示：几乎全部的患者代表，近80%的医生都认为需要医疗意外险；70%以上的医患人群希望共同承担医疗意外险的保险费。
（二）专家走访及焦点组访谈
1．第十人民医院
医生认为：人体是复杂的系统，很多医疗纠纷，当时操作以及事后回头考虑，是两个结果，医疗事故本身定义对医务人员苛求太多，医疗事故中很多是医疗意外；目前医疗纠纷情况不利于患者的诊疗、人才培养和新技术的开展；有过商业医疗意外险，江泰推广不顺利，几乎没有人购买。希望参考国际和成功经验模式，和航空意外险的运营模式；保费三方共担；引导患者发生医疗意外，直接和保险公司结算。
2．中山医院
医生认为：外科手术科室意外的风险很多；内科用药，ICU器械也有意外；外科清洁伤口的术后感染，需要纳入保险保障范畴。希望医疗意外界定清楚，硬指标，死亡，伤残；范围可以先小一点，病种应有针对性，可以先做起来；保费由医保、医院、患者共担；保费不能高，要纳入更多人群缴纳保费，不然会造成逆选择。
3．中国人民财产保险股份有限公司
该公司目前在上海医疗责任险的市场占主导地位，80%以上市场份额。基于多年的运营经验，对于医疗意外险的设计的推进都有比较成熟的看法和行动。
（1）实施医疗意外险的必要性。医疗责任险的医院购买动力不足，不能满足医院医疗实践的要求。PICC理赔迅速，若收到医调委的协议书，PICC直接支付患者或法院。PICC已经完成12个模块的医疗意外险的全新方案，单份保险赔付金额定为相应伤残等级赔偿的10%。
（2）实施医疗意外险的可能性。交易便捷——入院、挂号或收费平台，完成交易。分工合作——需要协调司法局医调委，医院，医保，卫生监督等多学科部门。医保托底——保费由个人、医保资金以及医院共同分担。目前PICC健康险公司已经对接医保个人账户资金直接支付保费，如政策允许，可以增加覆盖医疗意外的保险内容。
4．江泰保险经纪公司
医疗机构目前自留3‰～5‰的风险资金，该项风险资金多用于医院自行内部处理医患纠纷，进行赔付；医疗机构管理层对医疗意外保险产品不了解，有政治风险的担心。担心保险销售人员在院内过分市场活动，破坏医疗秩序；科室主任担心增加工作负担。科室医生担心卷入保险销售的回佣，造成新的“红包”现象；患者存在逆选择问题，导致前期高赔付率，导致市场不足。
对医疗意外保险的建议：
第一，解决医院自行赔付问题：设法关闭医院自行赔付医患纠纷案件赔款通道，将赔付功能转移至保险公司。投保费用从医院风险资金中截留，保险公司做好纠纷调解等服务工作。
第二，医疗意外保险推广可采取试点模式：再政府准许试点的情况下，选用多种试点方案，通过实际推广中发生发现的问题，分析解决方式方法并试行调整，最终确定推行方案。
第三，保险经纪公司需起到积极作用。
第四，意外险和医责险必须政府推动。
5．二十一世纪保险经纪公司
愿意提供数据及网络平台的支持。
6．上海市卫生和计划生育委员会监督所
调研结果显示，上海2/3以上的医疗纠纷通过医调委解决，需要卫生监督介入的案例逐年减少。另外，上海2017年医学会鉴定为500件左右，其中阳性的为246件，阳性率近50%。
7．徐汇区医调委
（1）案件数量。一年调解处理纠纷大约四百余件，满意度在86%～90%。
（2）保险情况。区内三甲、二甲医院购买的涉医保险主要有人保（PICC）、江泰中介。实际工作中虽然根据调解协议书进行赔付，但存在保险公司干涉赔付金额、超出一定额度后理赔缓慢拖拉等问题。
（3）意见和建议。第一，希望新推出的医疗意外险尊重医疗调解中医调委的主体作用，保险公司可参与和过程跟踪，但要降低逐利欲望，公平竞争，要多从公益和社会的角度考虑问题。第二，措施上要争取卫生行政部门的支持，要通俗易懂地向病人宣传险种，保险范围要限定于手术和风险科室，引导符合条件病人非选择性购买。
8．浦东新区医调委
（1）案件数量。目前医患纠纷调解案件，70%的调解数量发生在三级医院。
医患纠纷调解案件受理量为：2015年600余起，2016年500余起，2017年459件，2018年至今237件。
（2）案件调解情况。医患纠纷调解案件成功率：目前成功率为90%，2016年成功调解452件，2017年成功调解402件（2017年另有中止调解48件）。
医患纠纷调解案件赔付金额：2013年案均38820元，2014年案均33120元，2015年案均44540元，2016年50750元，2017年41570元。
医患纠纷调解案件诉求金额：2018年至今237件，诉求金额2975万元，调解赔付856万元。
（三）新发布政策研读
1．涉及医疗意外险内容
2018年7月23日颁布的《上海市人民政府关于推进本市健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》第14条明确指出：促进“互联网+医疗健康+保险”模式发展，为居民提供便捷、个性化的健康管理服务。发展医疗责任保险、医疗意外保险、药物及医疗器械临床试验责任险、药品和医疗器械质量综合责任险等保险产品。鼓励健康保险专业化经营，培育第三方委托管理机构。
2．信息研读
从政策层面，上海市政府希望发展医疗意外保险等，并且明确了牵头部门：上海保监局、市卫生计生委、市金融办、市医保办、市食品药品监管局。
四、如何实施医疗意外险及配套措施
上海市甚至全国推行医院意外险势在必行，通过实地调研及分析，对如何实施医疗意外险及配套措施提出如下建议：
（一）医疗意外险的设计
医疗意外险分为医院作为投保人的基本医疗意外险、患者作为投保人的补充医疗意外险。
1．医院作为投保人的基本医疗意外险
医院汇总医院、患者、第三方的保险费，以医院作为投保人，被保险人是患者，建立基本医疗意外险。赔偿责任是发生医疗意外（或无法归责医患双方）导致死亡或伤残，每个案例最高赔付限额10万元。该基本医疗意外险的理赔，需要医患双方在医调委或其他第三方机构的主持下，达成调解协议予以赔付。
2．患者作为投保人的补充医疗意外险
患者自费购买补充医疗意外险，每份金额为10万元，最高可购买10份。该补充医疗意外险的理赔，患者可直接向保险公司申请理赔，或者在医调委或其他第三方机构的主持下，达成调解协议予以赔付。
3．投保方式
在传统的投保形式之外，充分运用互联网+技术优势。在全市各医疗机构的病房、门（急）诊室等重点区域，设置可通过手机扫二维码的投保装置，为患者及其家属通过现场填写保单购买保险提供简便快捷服务。
（二）医疗意外险的保险责任范围
初期建立住院手术医疗意外险，产科医疗意外险等，随该险种的进一步发展，逐步开放门诊、住院非手术等。
1．医院作为投保人的基本医疗意外险
保险责任是发生医疗意外导致死亡或伤残，每人每年最高赔付限额可限定在10万元。该基本医疗意外险的理赔，需要医患双方在医调委或其他第三方机构的主持下，达成调解协议予以赔付。
2．患者作为投保人的补充医疗意外险
保险责任是发生医疗意外导致死亡或伤残，每份金额为10万元，最高可购买10份。该补充医疗意外险的理赔，患者可直接向保险公司申请理赔，或者在医调委或其他第三方机构的主持下，达成调解协议予以赔付。
（三）理清医疗意外险与医疗责任险的关系
1．意外险与医责险并驾齐驱
人体是复杂的系统，在目前医疗纠纷处理中，医疗意外与医疗事故往往难以明确区分。医疗意外险能解决医疗责任险无法解决的问题，两个险种搭配，可大幅度增加保费，同时化解大部分医疗纠纷。对于患者、医疗机构、保险公司三方都有利益。
2．处理医疗纠纷可先使用医疗意外险
3．责任险赔付时扣除意外险赔付金额
医院作为投保人的医疗意外险赔付后，患方如继续走诉讼流程，如明确是医疗损害，医院赔付时，需要扣除医疗意外险的已赔付金额；如明确不属于医疗损害，则无须扣除医疗意外险的已赔付金额，法院判决或调解的金额高于医疗意外险的已赔付金额，医院给付差额。
4．患者作为投保人的补充医疗意外险，不受上述限制
（四）建立医疗意外险理赔依据
医调委或其他第三方机构的主持下，达成调解协议作为赔付依据，该协议达成过程，理赔的保险公司可以派员见证。
（五）建立医疗意外险协调机制
1．全市协调机制
建立市级层面的医患纠纷处理协调机制（可称为联席会议），管理医疗意外险、医疗责任险及相关险种。《上海市人民政府关于推进本市健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》第14条规定：发展医疗责任保险、医疗意外保险等保险产品，并明确了牵头部门为：上海保监局、市卫生计生委、市金融办、市医保办、市食品药品监管局。基于医疗行业的专业性和特殊性，该协调机制以市卫生计生委牵头组织为宜，并成立相应的办公室，负责推进医疗意外险地开展工作。
2．协调机制主要工作内容
①协调推出医疗意外险产品；②制定医疗意外险理赔工作流程；③明确医疗意外险理赔依据；④制定全市统一的医疗意外险理赔文书。
五、总结及不足之处
医疗意外险与医疗责任险二者有机结合，互相协调，势必能更好地弥补医疗损害保险体系存在的不足。设计合理的，具有可操作性、可行性的医疗意外险及配套措施为医疗救济途径增添新的渠道，能够更好地化解医疗纠纷，缓解目前紧张的医患关系，将医疗纠纷引出医院。
本文仅针对上海地区目前的调研情况分析所作对策，且本次调研存在涉及范围广，任务重和时间短等客观因素，在各方面仍有不足，后续需要更多调研，包括：进一步增加问卷发放数；进一步到各大医院调研；至医保局调研，了解目前医保运作情况；至各级信访部门调研，了解因医疗纠纷上访人员的各项情况；至各级医学会鉴定中心调研，了解医学会鉴定阳性等情况。我们会采取更多调研使分析数据更充足，了解更多社情民意，更加完善医疗意外险及配套措施，增强完善医疗意外险及配套措施的可行性和可操作性。