第九节 提高放射科危急值有效通报率
一、计划阶段（plan）
1．指标类型
全院型质量安全计划指标（strategic priority improvement）：营造患者安全及医疗品质的文化。
2．衡量构面
□结构面（structure）。
■过程面（process）。
□结果面（outcome）。
3．指标负责单位（人）
负责单位：放射科。
负责人：徐××。
4．指标选择的理由
□医院任务（mission）。
□患者需要（patient needs）。
□提供服务（services）。
■高危险性（high risk）。
□量大（high volume）。
■容易出问题（problem prone）。
5．指标选择的理由说明
（1）为临床医师提供更快速、更有效的诊断并使之能及时处置，使患者尽快得到治疗。
（2）希望通过危急值报告减少患者因疾病未及时诊治而造成的危险性。
6．相关循证医学或文献
《JCI医院评审标准》第5版：IPSG.2.1医院应制订并实施相应的流程，以增进医护人员间口头和（或）电话沟通的效果。
7．指标定义
分子定义：单位时间内临床医师在15分钟内接收危急值报告的例数。
分母定义：单位时间内放射科危急值报告的总例数。
8．排除条件
无。
9．报告呈报时间
每季度1次。
10．负责改善单位
放射科。
11．资料收集时间
□每天
□每周
■每月
□每季度
□每年
12．指标目标值
■跟自己过去资料比。
□跟同行（院内单位或同级医院）比。
□跟评鉴条文或相关规定比。
□跟文献数据（最佳临床路径或指引）比。
13．使用何种表格收集数据
危急值登记表。
14．数据收集的方法
□看病历回溯调查（retrospective）。
■现场收集（concurrent）。
15．抽样样本数
无抽样。
16．如何确认数据的正确性
（1）每天由发现危急值的医师和查核班确认危急值正确性后，由发现者及时登记，并于规定时间内向相关科室通报危急值。
（2）质控员确认资料的正确性后，进行资料分析，将分析结果呈报科主任以确认结果的正确性。
17．使用何种统计分析图表
■趋势图（run charts）
□管制图（control charts）
■直方图（histograms）
□柏拉图（Pareto charts）
□饼图（pie charts）
□其他
18．监测结果如何让相关人员知道
（1）每月科会传达及在科室微信群中通知。
（2）每季度呈报医院质量与安全管理委员会。
19．分析结果
检视2014年每月审核结果，分别见表4-9-1和图4-9-1。
表4-9-1 2014年放射科危急值有效通报率数据统计
图4-9-1 2014年1月—12月放射科危急值有效通报率
要因分析见图4-9-2。
图4-9-2 要因分析
二、执行阶段（do）
1．改善计划和执行成效
（1）明确危急值的病种和范围，并公开张贴这些内容。
（2）科室会议学习危急值病种相关知识。
（3）科室组织会议学习IPSG.2.1的标准和含义，强调“危急值报告有效通报”的重要性，要求医师增强危急值的报告意识。
（4）要求医师熟悉报告流程，养成谁发现、谁报告、谁登记的习惯。
（5）科室质控小组每季度召开会议以进行数据汇报分析，讨论可能出现危急值未被报告的原因，制定改进措施，主任于科室会议传达。
2．指标讨论会
2015-02-04：学习危急值报告流程、危急值病种，严格执行报告流程。学习数据收集方法，让科内每位医师参与数据收集的工作中来，自觉遵从危急值报告流程。危急值病种包括以下9项：急性脑干出血、脑疝；颈、胸段脊柱爆裂骨折、脱位；张力性气胸；肝、脾、肾等器官破裂；绞窄性肠梗阻；消化道穿孔；急性主动脉夹层；急性肺动脉栓塞；器官异物、损伤引起呼吸困难。
2015-04-02：对第一季度数据进行汇总分析。讨论可能出现危急值未被报告的原因，制定整改措施，主任传达实施。
2015-07-05：主任公布2015年1月—6月的抽查情况；表扬危急值报告有效通报率较高的医师，对有效通报率低的医师进行原因分析，给出整改建议，并要求落实到位。
2015-10-06科室质控小组会议：主任公布2015年7月—9月的数据，与2015年1月—6月相比明显提高。要继续保持执行危急值的有效通报。
2016-01-02科室质控小组会议：总结2015年科室实施成效；讨论2016年指标监测计划，2016年继续保持100.0%。因此，指标已连续达到4个衡量周期目标值，并且同时达到100.0%的通报率，已达稳态。故会议讨论决定选用提升放射科危急值回复率为新的监测指标。
三、检查阶段（check）
经由上述改善措施后，2015年8月后放射科危急值有效通报率均达到目标值95.0%，并保持100.0%。2014年1月—2015年12月放射科危急值有效通报率见图4-9-3。放射科各医师危急值有效通报率（2014年与2015年对比）见图4-9-4。
图4-9-3 2014年1月—2015年12月放射科危急值有效通报率
图4-9-4 放射科各医师危急值有效通报率（2014年与2015年对比）
四、处理阶段（action）
2016年继续保持100.0%。因指标已连续4个衡量周期达到目标值，并且达到100.0%通报率，已达稳态。故科会讨论决定选用提高放射科危急值回复率为新的监测指标。
五、附件
附件1，见表4-9-2。
表4-9-2 危急值报告登记
