第三章 医院质量指标体系的建立和日常运行
第一节 医院质量指标体系的建立和日常运行
《JCI医院评审标准》（第6版）和国内等级医院评审标准，都非常重视医院质量指标体系的建立和日常常态化运行，强调利用数据关注重点问题以寻求质量改进的持续。每个科室都需要有自己的监测指标，并将质量指标结果与绩效考核结合起来，同时医院要建立全院监测指标清单，对监测指标进行持续追踪。本章节与大家分享医院如何建立指标体系和日常的运作方法。
一、为什么要建立指标
质量指标监测是当今最重要的质量管理工具。没有测量，就没有管理；没有管理，就没有改善。管理和改善需要“信息”，而指标系统的功能就是提供信息。
二、指标的定义
指标（indicator）：通常是通过测量指出值得进一步探讨的现象，测量后通常需要做比较，才能得到更多有意义的信息。
三、医疗质量指标的定义
美国医疗机构评审联合委员会定义医疗质量指标为对患者医疗照护的某个构面上做“数量化”的测量，可视为监测、评估及改善照护质量的适当性的依据。指标是筛选工具，用以监测组织需进一步分析的事项，是改善照护质量的基础，即透过对照护结构、过程或结果可量化的测量，作为持续改善的证据及参考。
四、建立指标的目的
（1）建立常模或基准点。
（2）呈现质量变化趋势。
（3）能被客观地测量。
（4）质量筛选的工具。
（5）标杆学习。
（6）后续改善学习。
五、质量指标数据的意义
（1）指标资料必须易于收集。
（2）指标之间可相互应用及检视。
（3）指标并不能完全反映医疗质量。
（4）指标的最终意义不在数值大小，而在于如何运用它促进质量的提升。
六、质量指标计划推动的过程
质量指标计划推动的过程见图3-1-1。
图3-1-1 质量指标计划推动的过程
1．确定指标优先选择的类型和衡量构面（照护的范围）
（1）指标优先选择照护范围的类型分全院型优先监测指标和科室/部门型优先监测指标两种类型。范围的界定可从不同角度来进行，例如工作人员、服务性质、患者或诊断类别。
（2）指标的衡量构面分为结构面、过程面和结果面。具体情况见图3-1-2。
图3-1-2 指标的衡量构面
2．责任分派
重点是明确执行质量指标计划的组织架构。
PDCA项目（提高化疗呕吐预处理遵从率）小组成员情况统计见表3-1-1。
表3-1-1 PDCA项目（提高化疗呕吐预处理遵从率）小组成员情况统计
（1）谁是负责执行计划的主管？
（2）谁负责定期收集资料？
（3）谁负责分析评估资料？
（4）谁负责采取改善行动及追踪？
3．界定照护的重要面
（1）重要面的界定原则。
1）高风险的活动：处置的活动易导致患者伤害。例如血液透析患者血红蛋白达标。
2）服务量大的活动：经常执行的活动或多数人会接受的照护，例如预防性抗生素使用术前1小时内给予。
3）有问题倾向的活动：照护活动可能对患者产生问题或伤害，例如不良事件通报前三位中，选择非计划导管拔管。
4）高成本的活动：需较高成本的照护活动，例如手术患者住院时间非计划再次手术。
（2）优先级及监测频率：根据符合上述原则的多少，来确定每年监测的次数，如上述4项均有报告者，为极重要的照护面，每年至少监测4次以上。
4．设定指标
针对需监测的重要领域，确定可用数据衡量的标准。首先，依据医院策略方针、医院评鉴、卫计委政策及国际患者安全目标（International Patient Safety Goals, IPSG）要求选取重要指标。其次，要明确指标定义（分子、分母定义）。再者要容易收集。最后，指标是要可被测量的。
（1）院级指标选择重点：可依据IPSG（国际患者安全目标）、JCI指标库、临床指南与临床路径、管理指标和安全文化等方面选择改善项目。
（2）科室指标选择重点：可依据医院任务、患者需要、提供服务、高危险性、量大和容易出问题等方面选择改善项目。
（3）指标定义必须包含三项元素：动词（正向或负向）+名词（改善的主体）+衡量指标。例如：降低+门诊患者+跌倒发生率；提高+不良事件+通报例次。
【示例】衡量指标：新生儿住院时间纯母乳喂养率＝出生后纯母乳喂养的新生儿数÷同期内出院的院内足月出生的新生儿数×100%。
5．设定目标值
（1）每个指标都必须有目标值。
目标值设定的表达形式：完成期限+目标项目+目标值。
【示例】“在12月31日前将门诊调剂差错率由10%降低到6%”。
（2）设立依据：从以下方面依据循证原则设立目标值。
1）跟同行比。
2）跟过去资料（先前数据）比。
3）跟评鉴条文或相关规定比。
4）跟文献资料（最佳临床路径和指南）比。
6．收集及组织数据
（1）收集资料的数量：全部或取样。数据抽样方法：依据美国医疗机构评审联合委员会2013A1版的抽样设定标准进行抽样，原则是能不抽样的尽量不抽样，医院每季度/每月分层收治患者原始母群体规模如小于最低抽样要求时，医院不得采取抽样方法。医院抽样时必须至少满足最低需求样本数，具体如何进行抽样详见本书中第三章第二节数据抽样方法。
（2）收集资料的人员：护理人员、行政人员。
（3）收集频率。
（4）收集资料的方式：病历查核、观察、会谈、问卷、查核表等。
7．数据验证
（1）明确数据验证的时机。
1）采用新的衡量指标，特别是用来评估和改善医院重要诊疗流程或结果的指标。
2）提供院外机构或网站公告临床指标数据。
3）现有指标数据收集工具或数据采集的方式改变。
4）现有指标数据的结果出现无法解释的变异。
5）数据源改变，如部分病历数据已改为电子病历格式，书面和电子数据并存时。
6）数据收集的主体改变，如患者的平均年龄、并发症、研究规范异常变动，实施新的临床指引，引进新的技术或治疗方法。
（2）数据验证的程序。
数据验证的程序见图3-1-3。
图3-1-3 数据验证的程序
1）第一方（a）为现场数据收集人员，第二方（b）为数据验证人员。
2）运用系统性的抽样方法，如果所衡量的对象样本数很少，则采用100%。
3）将初次a收集的数据A与第二次b收集的数据B相比较。
4）数据正确率＝A/B×100%（当A＜B时），或者数据正确率＝B/A×100%（当A＞B时），数据正确率≥90%为目标值。
5）若正确率＜90%，则数据不可靠，找出原因（例如，不精准的数据定义）并实施纠错的行动。
6）收集实施矫正措施后的资料，确保正确率达到90%以上。
（3）数据验证范例介绍：ICU患者接受静脉血栓预防的比率数据验证。
1）时机：首先确定数据是否验证，为确保收集到良好、有用的数据，故需要建立ICU患者接受静脉血栓预防的比率内部数据验证程序。需要从ICU患者接受药物抗凝、机械预防、无预防措施但有病程记录及符合静脉血栓预防的入选条件中进行数据验证。
2）程序。
①确定第一方数据收集者：各管床医师每天负责将收住及转入ICU的患者信息及静脉血栓预防措施执行情况登记于查核表中。
②验证初期增加第三方科主任验证，保证数据的可靠性和有效性：指标开始初期由第二方质控员和科主任审查1个月内病例验证结果的一致性，科主任和质控员对ICU患者接受药物抗凝、机械预防、无预防措施但有病程记录及符合静脉血栓预防的入选条件进行数据验证，一旦有一项填写不正确的，则为不符合病例。样本量为全样本无抽样（当月出院病历共34例），数据正确率计算：质控员的正确总例数÷管床医师收集的正确总例数×100%，目标值≥90%为有效。数据验证正确结果如下：质控员和管床医师数据正确率＝质控员查验正确的总例数（B）÷管床医师记录正确的总例数（A）×100%＝32÷34×100%＝94%≥目标值90%的正确率，符合数据验证要求。
③对不一致数据的整改措施。
◆通过指标，收集初期科主任和质控员审查的病例，验证结果的一致性，存在问题时及时沟通和培训。
◆后续质控员审查病历时发现有问题，随时与科主任讨论确认。
◆科主任每日查房发现问题时，及时与管床医师和质控员沟通，并修正资料，保持数据正确率达100%。
8．评价偏差状况
（1）各指标是否达到目标值。
（2）找出问题倾向及引起问题的原因。
（3）特殊情形的讨论。
9．采取行动，解决问题
（1）明确问题所在。
（2）分析原因：此问题是系统问题还是个人行为问题。
（3）思考可解决方案。
（4）确定方案的执行期限。
（5）采取行动。
10．评价改善成效
（1）指定负责人追踪改善成效。
（2）采取行动之后，仍应继续运作，以评价行动效果。
（3）应持续进行至问题被解决或改善行动出现成效。
（4）确定所采取行动生效后，应将其标准化以确保成果。
（5）指标监测。如果4个监测周期维持稳定地达到目标值，要改选新的指标或提高目标值。
11．整合与沟通
（1）应将结果通知给相关部门或单位。如可通过医院通知公告、医院中层周会、科室晨会、评鉴全院人员培训、评鉴种子培训、新进员工岗前教育、医院安全教育训练等方式进行向下沟通。
（2）定期将指标管理概况提交给相关的质量管理委员会以进行向上沟通。各质量管理委员会每季度研讨指标管理情况，并提交至医院质量与安全管理委员会，以得到资源支持、协调解决或改善问题。日常管理有质量管理部门统一协调指标的整合、协调和追踪，特殊情况时召集分管领导参与指标改善会议，具体见图3-1-4。
图3-1-4 医院改善指标管理追踪审核系统流程
七、质量指标运用的经验分享
1．选取指标
（1）依据医院需求。
（2）以质量促进为导向。
（3）从简单的开始。
（4）参考医院历史资料及同行经验。
2．指标负责者
（1）质控员（质量管理部门）。
1）要与医院院长确认适用医院的指标。
2）培训指标负责人如何将全院质量与安全年度计划的优先策略（监测方案）和部门的优先策略（监测方案）连接在一起。
3）协助指标负责人了解指标定义及正确收集和数据验证的方法。
4）协助指标负责人了解指标异常的原因并提出改善计划以执行，协调跨层级问题的解决。
5）协助指标负责人评价改善结果。
6）每季度将定期汇整的资料提交给医院质量与安全管理委员会决议。
（2）指标负责人。
1）依指标特性，决定负责的单位及人员。
2）了解如何将全院质量与安全年度计划的优先策略（监测方案）和部门的优先策略（监测方案）连接在一起。
3）了解指标定义及正确收集的方法。
4）每月定期提交数据。
5）每季度了解资料，分析结果。
6）了解指标异常的原因并按改善计划执行。
7）改善结果。
3．提交时间
（1）确定各指标负责人提供指标数据给质量管理部门的时间，以利汇整，如每月20日前。
（2）确定质量管理部门汇整完成并上传完毕的时间，如每月30日。
范例见表3-1-2。
表3-1-2 提交时间安排
4．提交方式
（1）由质量管理部门拟定草案。
（2）会前沟通（提前一周布置）。
（3）召开会议以确定负责单位及指标负责人和提交细节。
（4）由质量管理部门专人汇整并监测指标提交的稳定性。
（5）于定期会议中报告及说明指标的表现，并针对异常指标进行分析、改善。
（6）导入内控机制，并运用品管手法改善。
提交示例如下所示（表3-1-3）。
表3-1-3 宁波市第四医院第一季度指标汇报计划执行（20××-04-05）
整改反馈示例如下所示（表3-1-4）。
表3-1-4 第一季度院级指标辅导记录
5．数据取得的方式
（1）人工收集：如查核表、评估表、病历、事故报告单。
（2）半自动收集：通过信息找出可能的个案，缩小范围，再以回溯性方法进行数据收集。
（3）自动收集。
1）从信息直接获取数据，如从病案统计信息系统直接获取出院人次、住院人次等。
2）设计数据收集的画面，如将14天内再入院个案显示在病案首页中附加选项设计。
6．指标数据的运用
需注意数据的完整性和正确性。
（1）与机构本身过去的照护质量比较。
（2）与同行机构的照护质量比较。
（3）建立一个数据库，可确认正常值的范畴。
（4）提供领导阶层的相关信息。
（5）可回馈信息给数据收集者。
（6）与同行讨论照护质量的情况。
7．导致指标收集错误的原因
要清楚下述原因，以提升数据的质量。
（1）指标收集人员对指标定义不了解。
（2）缺乏复核机制。
（3）未依据排除条件进行排除。
（4）因人工操作导致数据的漏报。
（5）未给指标收案流程制定标准作业程序。
（6）记录不够翔实，影响判定。
8．确保指标数据的质量
（1）关联性指标数据间的检核。
（2）数据收集软件内置的警示系统。
（3）由不同执行者进行核对，如病历审查。
（4）和同行交流。
9．正确分析指标的数据值
（1）数据验证：通过数据验证时机和程序，确认数据的正确性。
（2）判断统计图表。
1）以控制图来解析指标数据点是否坐落于异常区。
2）数据异常是否清楚原因？或有无可解释的理由？
3）数据变化是否为非随机的？是否有措施的介入？
4）控制图的正确选择。
10．解读指标报表
（1）报表不应只针对单一结果指标进行检讨，必须检视相关指标，看是否有互相影响：如手术感染率上升，预防性抗生素在手术划刀前1小时内给予比率如何？又如约束使用率减少是否造成约束大于24小时比率增加？
（2）现况与目标值或阈值有差距时，是否继续观察或应有介入改进措施？
11．运用指标改善时可能遭遇的困难
（1）上级参与及支持度不足。
（2）收案人员人力不足、流动率高。
（3）院内同仁配合度不佳。
（4）不清楚指标的定义。
（5）不知如何运用指标。
（6）人工收集数据耗时，欠缺信息化。
12．建议
（1）持续指标收集自动化，减少人为收集的错误。
（2）以改善质量为目标，而非仅注意数值。
（3）诚实面对指标数据，内部持续监测，外部同行比较，依据实际状况进行检讨改善。