第八节 原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌是严重危害人类健康的疾病，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，亦称支气管肺癌。根据世界卫生组织2003年公布的资料显示，肺癌的发病率和死亡率均居全球癌症首位。

一、发生原因

近50年来，全世界的原发性支气管肺癌发病率明显增高，发病年龄多在40岁以上。原发性支气管肺癌的病因尚不完全明确，现认为与下列因素有关：①长期大量吸烟，是原发性支气管肺癌的一个重要致病因素。②长期接触某些化学物质、放射物质（石棉、铜、锡、砷等），肺癌的发病率较高。③空气污染。室内空气污染：煤、天然气等燃烧过程中产生的致癌物；室外空气污染：汽车尾气、工业废气、天然气等高温下释放的有毒气体等。④人体内在因素，如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也可能对肺癌的发生产生影响。⑤其他。基因突变与原发性支气管肺癌的发生有密切的联系。

二、临床表现

早期，特别是周围型肺癌多无症状。癌肿增大后，常出现的症状有：①刺激性干咳或少量黏液痰，抗炎治疗无效；癌肿继续增大而引起支气管狭窄时，咳嗽加重，呈高调金属音；若继发肺部感染，可有脓性痰。②血痰（中心型肺癌多见）：痰中可带血点、血丝或断续地少量咯血。③胸痛：早期为胸部不规则隐痛或钝痛。④部分原发性支气管肺癌患者可出现胸闷、局限性哮鸣、气促和发热等症状。晚期可出现癌肿压迫，侵犯邻近器官、组织或发生转移时的症状。非转移性全身症状（副癌综合征）有杵状指、骨关节痛等骨关节病综合征、重症肌无力、男性乳房发育、多发性肌肉神经痛等。如果出现了上述症状，一定要到正规医院检查就诊，避免错过最佳的治疗时机。

三、术前的注意事项

（1）饮食调理：选择营养价值高的食物，如乳、蛋、鱼等高蛋白食物及富含维生素的水果、蔬菜。

（2）入院第2天晨起暂禁饮食，抽空腹血进行生化、免疫等化验，患者留尿、大便标本于7:30前放于本病区护士站旁边标本箱内。另外，通知患者在医技楼和门诊楼做心电图、心脏彩超、肺功能、CT、腹部彩超、纤支镜、强化CT等检查，腹部彩超、纤支镜、强化CT需禁饮食。

（3）戒烟，术前戒烟可减少呼吸道分泌物，防止术后肺炎、肺不张等并发症，有利于术后恢复。术前戒烟2周以上。

（4）保持口腔卫生，必要时予抗生素及雾化吸入控制感染，对痰液黏稠不易咳出的患者，可予氧气雾化、化痰药物治疗。

（5）术前需练习：①深呼吸（腹式呼吸）：取半卧位或坐位，闭嘴用鼻子尽最大力气吸气后憋气1～3秒，呼气时缩唇成鱼嘴样，让气体从鱼嘴状口唇缓慢呼出，呼吸比例为吸∶呼=1∶（2～3），尽量做到深吸慢呼，每天锻炼2～4次，7～8分钟/次。②咳嗽的技巧：深吸气后憋气1～3秒，然后张口收缩腹部用力咳嗽。③呼吸训练器：取半卧位或坐位，先将肺内气体呼出，然后口含住训练器的含嘴，均匀缓慢吸气，使第1个球升起，尽可能长时间地保持该球所处位置，而第2个球、第3个球处于原始位置，依此类推，直到3个球升起至最高位置后缓慢呼气，3～4次/天，10～15分钟/次。

（6）练习床上使用便器，以备术后卧床期间排大便。

（7）手术前一天做皮肤准备，去除手术区域的污物及汗毛，晚上洗澡（或擦洗手术部位），防止刀口感染。进行药物过敏试验。

（8）术前12小时禁食、4小时禁饮，防止术后呕吐及腹胀。

（9）为保证患者的休息，术前一晚必要时应用镇静剂。术前30分钟排空膀胱，脱去内衣裤，穿手术衣，腕带戴在非手术侧手腕，若有活动性假牙，予摘掉并把它浸泡在冷水中，手表及贵重物品交家属保管。

四、术后的注意事项

（1）术后返回病房，麻醉未清醒前平卧，头偏向一侧，清醒及血压稳定后，可取半坐卧位（如肺叶切除或楔形切除选择半卧，健侧卧位；全肺切除术后患者取平卧位，1/4侧卧；血痰或支气管瘘管者取患侧卧位）。

（2）术后给患者吸氧，并随时观察患者的呼吸情况。给予心电监护，观察血压、心率、氧饱和度变化，监测体温变化，体温在38.5℃以下均属正常，是外科吸收热。

（3）术后6小时可给高蛋白、高热量的流质饮食，术后3～4日根据病情改普通饮食，排气前禁食奶、豆浆、甜食等易产气食物，避免肠胀气。

（4）术后咳嗽非常重要，一方面咳痰，另一方面使肺复张，所以患者即使没痰，也要经常按术前指导的方法进行咳嗽及深呼吸，雾化吸入和拍背可增加咳痰的有效性。如果疼痛，可按压伤口，减轻振动，千万不要因怕疼而拒绝咳嗽、咳痰。

（5）观察伤口敷料情况，如伤口出血较多，敷料被湿透，及时更换。

（6）术后将给患者留置胸腔引流管、尿管、镇痛泵，为保持引流管的持续通畅，固定时要留足够长度，防止脱出，牵拉、挤压、堵塞、翻身或下床时妥善安置。胸腔引流瓶距伤口60～100cm，医护人员会随时观察，一般术后第1天引流约200～500mL，而后逐渐减少直至拔除（一侧全肺切除术后患者胸腔引流管一般呈夹闭状态，间歇开放，为减轻或纠正纵隔移位，若需放液，每次不宜超过100mL，速度慢）。尿袋位置要低于尿道口。

（7）术后活动计划。①手术当日：术后6小时血压平稳后可取半卧位，可在床上做四肢的运动。方法如下：握拳放松连续1分钟，每日4次；上肢屈伸，每日4次，每次10分钟；下肢屈、伸、抬高运动，按摩腿部肌肉，每日4次，每次10分钟。②术后第1天：若生命体征平稳，可适当下床或在床旁站立移步，带有引流管者要妥善保护；严密观察病情变化，出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时，应立即停止活动。③术后第2天：输液前后可下床在床边活动或在室内行走3～5分钟，下肢做微屈伸运动，防止下肢静脉栓塞；按摩腿部肌肉，每日4～5次，每次10分钟，并可行手臂和肩关节的运动，预防术侧胸壁肌肉粘连、肩关节强直及失用性萎缩。④术后第3天：可适当在室内活动，每日走50～100米。

（8）全肺切除引流管放置后夹管不开放，输液速度一般为20～30滴/分，24小时补液量控制在2000mL之内，不要摄入过咸的食物，适当控制饮水量，不要完全侧卧位，可1/4侧卧，气管的位置居中或稍偏患侧。

五、出院后的注意事项

（1）出院回家后数星期内，仍应进行呼吸运动及有效的咳嗽。半年内不得从事重体力活动。

（2）保持良好的口腔卫生，避免感冒、着凉，避免出入人多的公共场所或有呼吸道感染者接触，禁止吸烟，加强身体锻炼。

（3）保持良好的营养状况，注意每天保持充分休息与活动。

（4）若出现咳嗽、咯血、切口疼痛，或有进行性倦怠情形，应返院复诊。

（5）接受化学药物治疗者，在治疗过程中应注意血象的变化，定期返医院复查血细胞和肝功能等。

（修订日期：2017-02-15）