摘要
一、研究目的及意义
《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题决定》强调性提出“以解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题为重点”“激发社会创造活力”“坚持公共医疗卫生的公益性质”“强化公立医院公共服务职能”，推动和谐社会建设。当前公立医院回归“公益性”难以及中国式医患矛盾突出的社会问题，无疑已是我国医疗卫生与健康服务领域，聚焦推进公立医院社会治理体系和治理能力，构建和谐医患关系、促进和谐社会建设的重大理论与现实命题。本研究立足于激发、激活医疗服务需求侧发力，推动社会评价及监督治理的视角，对现阶段我国公立医院社会职责及其社会评价相关治理的概念与内涵进行辨析和界定，系统构建并提出公立医院社会评价及治理的理论模型与实现路径和策略。研究结果有利于提高对社会评价治理要素促进公立医院履行社会职责机制的解释力度，并且为解决政府及卫生行政部门管理公立医院的社会效果不好这一重大难题开拓新的治理思路，对丰富和促进卫生管理学理论的发展有重要意义。
二、研究方法
理论研究：在文献研究和逻辑推理的基础上，对现阶段我国公立医院公益性、社会职责及其社会评价相关治理等概念与内涵进行界定，提出构建公立医院社会评价及治理的理论模型。
实证研究：采用问卷调查、访谈、专家咨询和数理统计等定量和定性相结合的方法，选取浙江省（东部）、湖北省（中部）、陕西省（西部）等地政府及相关部门、省（市）人民医院、省（市）医师学协会及学会、省（市）电视台及日报社、省市人大代表及政协委员、城乡社区居民等公立医院的2595名利益相关者，深入三地共8家省（市）三级综合性医院对960名门诊和住院患者以及480名医务人员进行现场调查及实证分析。
三、主要研究内容和结果
（一）公立医院社会评价及治理理论研究
研究发现，从社会系统的角度分析，公立医院需求侧的“社会职责”的概念表达相对于文献中常见供给侧的“公益性”“社会功能”“社会职能”“社会责任”等概念阐述来说，“职”即体现了政府对公立医院社会职位或职能的保障与监管等责任，“责”则体现了公立医院应承担或负有的社会责任。该概念诠释更易于被社会系统所理解、互动和接受。
公立医院的社会职责是指在政府有效保障、管理、监督和引导公立医院可持续发展的基础上，公立医院为满足特定的社会需求，在维护公共健康、保证基本医疗服务质量和可及性、完成政府指令性任务及其他提高社会效益方面所应履行的责任。公立医院社会评价是基于社会治理理论在公共医疗服务领域激发和调动社会力量的一种参与治理机制和方法，指从具有某种权威和影响力的社会多元参与主体“第三部门”的角度来授权考察、评定、发布、反馈、督促治理公立医院回归公益性并承担其应有的社会职责及价值。
（二）利益相关主体对公立医院社会评价与治理的认知、态度与影响因素研究
研究发现，患者及家属对公立医院社会评价的知晓率最低（55.41%），其次是社会公众（63.29%）、公共媒体（74.45%），再次是政府相关公务人员（84.34%）和医务工作者（84.55%），社会专业组织工作者的知晓率最高（88.66%）。公立医院利益相关主体对社会评价及治理参与的积极性或意愿率高达94.0%，但患者及家属（96.8%）、社会公众（96.8%）、社会专业组织（94.9%）以及公共媒体代表（96.2%）等需求侧的参与积极性均显著高于其他两类供给侧的利益相关者。患者及家属（91.7%）、公共媒体（88.6%）以及公众代表（85.4%）认为社会系统参与公立医院社会评价及治理的必要性显著高于政府相关公务人员（77.8%）、社会专业组织（69.4%）和医务工作者（60.4%）。文化程度、年龄和工作时间是影响不同利益相关主体对公立医院社会评价及治理认知和态度的主要共性因素。
（三）公众参与公立医院社会评价及治理意愿与形成机制研究
研究发现，公众对参与公立医院社会评价及治理的方式与内容意愿率约为73%，但认知水平相对偏低。公众参与的意愿与“关注公共信息”“主动反映问题发表观点以影响公共决策”“积极参与规划、商讨及合作决策”从低到高参与的阶梯呈正相关关系。基于计划行为理论的参与态度、主观规范及知觉行为控制三要素对参与方式意愿的路径系数依次为0.542、-0.189和0.335（P值均＜0.001），对参与内容意愿的路径系数依次为0.572、-0.136和0.295（P值均＜0.001），参与态度、主观规范、知觉行为控制两两间具正相关关系。公众对公立医院社会评价及治理的认知对参与态度、主观规范、知觉行为控制的路径系数分别为0.565、0.484、0.417，均具有显著性意义（P值均＜0.001）。认知通过参与态度、主观规范、知觉行为控制对参与方式意愿的间接效应依次为0.291、-0.093、0.135，对参与内容意愿的间接效应依次为0.303、-0.067、0.117。即认知对参与态度、主观规范、知觉行为控制有直接正向影响，对公众参与意愿虽无直接影响但可通过参与态度、知觉行为控制对意愿产生间接促进效应。
（四）公立医院社会评价及治理主体的选择与组成构架研究
研究发现，公立医院社会评价及治理的“支持-过程-结果”三维度内容指标体系与其“多元-独立-专业-权威-主动”性为原则的契合性配置和相符治理主体的适宜性排序存在差异。无论是支持、过程还是结果维度，均应由社会专业组织主导并组织实施评价及治理。在资源保障投入与管理制度组成的支持维度，尚需激活和调动社会公众、医务工作者、公共媒体积极协同性参与，政府及相关部门公务人员给予协调性配合；在由公立医院向社会提供的基本医疗卫生服务等职责落实情况的过程维度，需要政府相关公务人员、患者及家属、社会公众代表协同性参与，医务工作者、公共媒体协同配合性参与；在由医患双方满意度构成的结果维度，社会公众、政府相关公务人员、公共媒体代表积极协同性参与，医务工作者、患者及家属代表协同配合性参与。建立由政府独立委托社会第三方专业组织代理并主导，引入患者及家属、城乡居民、社会观察员、社会公众及公共媒体等代表多方参与，政府及相关部门和公立医院给予协调和协同配合的多元组合评价主体及机制比较符合我国当前实际。
（五）公立医院社会评价及治理指标体系研究
本研究遵循持续改善公立医院有效履行社会职责、促进公益性回归、维护可持续健康发展的社会评价及治理理论与逻辑考量，构建了支持维度包括政府对公立医院资源保障的投入（权重0.162）、管理及监督制度（权重0.084）、公众支持（权重0.073）等3个二级指标，过程维度包括基本医疗保健服务质量（权重0.098）、医药费用及成本控制（权重0.086）、政府指令性任务（权重0.057）、医学人才教育培养与科研（权重0.064）、社会公益活动（0.017）等5个二级指标（0.322），结果维度包括患者满意度（权重0.186）、医务人员满意度（权重0.174）等2个二级指标，以及政府对公立医院财政投入占医院总收入的比例（%）等32个三级指标体系。与国内同领域研究相比，本研究特别注重从社会系统协同治理的视角，突破性补充考察了政府对公立医院的资源保障及监管、公众及社会系统参与支持性效应以及医务人员满意度等要素，也形成了公民医疗需求及利益诉求从发生到“支持-过程-结果”三维度层层递进、关联互动及相互影响的不断满足的闭环治理的回路。
（六）公立医院社会评价及治理核心指标——医患满意度测评实证研究
研究发现：①患者、医务人员满意度以及实现协同满意才是衡量公立医院履行社会职责、加强组织管理及提升服务质量效果社会评价和治理的核心指标。②当前医患满意度研究及测评实践均基于传统顾客或员工满意度理论。将患者及医务人员作为“理性经济人”进行满意度测评设计，一方面忽视了医疗服务信息严重不对称条件下患者的认知、信息掌握、情绪心理、社会医疗和舆情环境等非理性因素及其对满意度的影响；另一方面，医务人员满意度研究常限于考察其工作环境、工作条件、组织管理及职业发展等诸要素，缺失考察了患者对医务人员的理性尊重、工作认可、信任关系、现行医疗体制、公共舆论环境等社会因素及其对满意度的影响。医患满意度测评结果的科学性、客观性及可靠性有待商讨。③基于以上研究发现，经有针对性地构建并实证检验研究，提出了包括“服务环境、服务费用、服务技术、服务态度、服务效率”五维度共20个条目的患者满意度以及“工作本身、工作压力、人际关系、工作条件、工作回报、组织管理”六维度共20个条目的医务人员满意度测评量表和校正模型。
（七）公立医院社会评价及治理策略与政策建议
研究提出：①创新驱动政府对公立医院公共治理的新体制机制；②建立政府委托社会专业组织代理的公立医院社会评价及治理机制；③大力培育及发展社会专业组织第三方评价机构；④提高社会专业组织第三方评价机构的专业化水准及公信力；⑤培养公民与公众精神及社会治理参与意识和能力；⑥激发和激活社会公民、公众及公共媒体等社会系统协同参与的评价及治理路径；⑦建立基于利益相关者的公立医院社会多元主体合作评价及治理模式；⑧构建和完善以公立医院履行社会职责及治理效果为导向的社会评价指标体系；⑨制定直接评价和间接评价相结合的公立医院社会评价和治理方法及细则；⑩建立公立医院社会评价及治理结果的发布、申诉及应用制度。
关键词：公立医院；社会治理；社会评价；社会职责；医患满意度