一、公立医院社会评价及治理的理论基础

（一）社会治理理论

“治理”，原意是控制、引导和操纵。全球治理委员会将治理定义为：“各种公共或私人的个人和机构管理其共同事务诸多方式的总和，包括有权迫使人们服从的正式制度和规则，也包括各种人们同意或以为符合其利益的非正式制度安排。”目前，公共管理领域对治理的研究主要有3种形式。①政府治理：侧重从政府部门角度来理解公共管理改革，基于政府也是“经济人”假设，强调政府内部分权和共治。②公众参与途径：认为治理是社会公众的“自组织网络”，研究在没有政府干预的情况下，公众的自组织过程和公共利益的实现途径。③社会治理：强调社会多元主体共同参与公共事务的管理，通过多元合作网络实现共治，相互合作，取长补短，以寻求合作共赢，实现共同利益。

自党的十八届三中全会提出创新社会治理以来，社会治理问题已成为我国学术界持续关注的热点和焦点问题。社会治理理论源自于社会系统整合的思想，其核心要义就是如何在社会系统各个组成部分之间建立起有序关系。其主要构成要素包括治理主体、治理客体、治理目标及治理手段。治理主体是治理行为的实施或操作者，是具有自由的治理意识和治理意志且具有一定治理行为能力的自然人及其组成的集合。社会治理的主体具有多元化的特征，它并不强调政府是唯一的权力中心，而是由单纯的政府管理转变为政府、市场、社会等系统结合的多元治理。治理主体是社会治理的核心和关键，社会治理主体对社会治理的最终效果起决定性作用。治理客体是社会治理的前提与基础，其作为社会治理行为的客观存在，具体表现为社会发展过程中产生的社会问题或者社会矛盾。社会治理目标是通过人与人、人与组织、人与社会之间的互动、交往、沟通，充分调动社会系统中多方成员参与社会活动的积极性，激发整个社会系统的活力，化解社会突出矛盾，促进社会公平正义，最终实现社会的和谐发展。社会治理手段是为了达到治理目标的具体方法或举措，主要包括法、情、理3种社会控制手段，但社会的转型发展又对社会治理提出了更高层次的要求，我们必须创新社会治理手段，不断促进社会治理体系和社会治理能力的现代化。

从社会学视角来看，社会治理是指政府、市场、社会组织、普通公众运用法、理、情3种社会管理手段解决社会矛盾或问题，以达到化解社会矛盾、实现社会公正、激发社会活力、促进社会和谐发展目的的协调性社会行动。根据社会治理的概念及内涵，公立医院社会治理应包含以下3层含义。一是多主体参与，由政府相关公务人员、医务工作者、社会专业组织人员、患者及家属、社会公众代表、公共媒体代表共同参与治理和监督。二是分权，公立医院社会治理的参与者应该共享权利。各个参与主体均拥有自己的利益角色和权利，并基于自己的角色和权利对治理结果施加影响。三是合作互惠，公立医院社会治理中各主体基于共同利益相互合作与监督，以实现共赢。

（二）社会评价理论

社会评价，也被称为社会影响评价或社会分析，起源于20世纪60年代末期的美国，作为项目综合管理评价被许多国家或国际组织采用，并广泛应用于社会政策规划等领域。从社会学角度来看，社会评价是基于社会治理理论的一种有效实现载体和手段，是指从具有某种权威和影响力的社会“第三方”角度来考察和评定现象的社会价值，判断其对社会的作用之善恶、美丑、功过及其程度。简而言之，社会评价是以社会身份反映现象的社会价值。这里的“社会身份”，表明评价者不论是代表社会的权威机构、公众还是个人，都以该社会公认的价值标准为评价准则，站在一定社会整体的立场做出评论。其对公众利益和责任表达、解决公众利益突出的社会问题、提高公众满意度等均具有针对性和优越性。

社会评价的主体，即具有某种权威和影响力的社会“第三方”或团体，以社会身份按照一定的社会价值标准评价事物或现象的社会价值。按照组织形式，社会评价主体可分为3种，即代表社会的普通个人、社会组织及社会公众。社会评价的现实形式分为直接方式和间接方式两种。所谓直接方式的社会评价就是直接对全体社会成员的评价进行某种方式的集结。间接方式的社会评价是指社会委托某一个或若干个机构代表社会进行社会评价。笔者认为，社会委托某一个或若干个机构代表共同作为公立医院社会评价的主体，比较适合我国现阶段实际。社会评价客体是整个社会生活中存在的与社会有价值关系的所有人物、事物、组织系统等的社会价值。社会评价的目的在于抑恶扬善、激浊扬清，批评和否定与社会根本利益相违背的事物或现象，肯定和鼓励符合社会根本利益和需要的事物或现象，以利于和推动社会健康和谐发展。它广泛和深刻地影响着人们的社会生活，对社会实践有巨大的指导性。社会评价的合理和科学化应遵循以下原则。

（1）主体原则。在对各种事物、现象及其价值进行社会评价时，应依据社会价值准则和价值关系的主体性特点，将社会系统中所涉及多元主体的利益诉求或需要置于核心位置，以社会多元主体的尺度作为评价标准来评估事物的社会价值。

（2）实效原则。依据价值与评价的主体性特征，以一定的价值关系中现实的或必然的客观结果为评价对象，以社会实践为最高标准去评判客观事物的价值，即以实际结果为依据，注重实际效益。

（3）综合原则。针对社会评价客体具有满足社会主体多方面、多层次需要的特点，应从多视角来评价事物的价值。它要求全面、完整、系统地反映出事物的社会价值。

（4）发展原则。在评价客观事物的社会价值时，保持评价及其标准对价值与价值关系运动变化的追踪和预见功能。它表明价值及其评价是根植于社会实践，并随着社会实践的发展而相应地发展变化的。评价及其标准不是凝固不变的框架，而是一个发展变化的动态系统。

（三）利益相关者理论

利益相关者理论是自20世纪60年代在美国、英国等长期奉行外部控制型企业治理模式的国家中逐步发展起来的。该理论认为，任何企业的发展均离不开各种利益相关者的投入或参与。从这个意义上讲，企业是一种治理和管理专业化投资的制度安排，它理所当然地要为利益相关者服务。随着利益相关者理论日渐兴盛，理论界对企业社会责任应由利益相关者来共同评价的观点达成了共识。公共管理学科从经济学和管理学领域借鉴了这种理论，并将其进行适应性调整，再应用于公共管理与政策分析活动及研究中。实践证明，利益关系是一切社会关系的基础，要实施科学的公共管理，就必然要涉及对利益相关者理论的关注。利益相关者理论适用于对复杂社会经济系统的研究，为综合绩效评价提供了一个科学全面的评价框架。

利益相关者是指能够影响组织目标实现或被组织目标实现影响的个体或群体。公立医院是政府实现特定社会目标的公益性服务组织，是政府的政策工具，其不但要承担国家所赋予的为民防病治病的使命，还必须响应对社会的义务和承诺，关系到不同相关个体和群体的利益。公立医院的利益相关者是能够影响公立医院目标或社会职责的实现，或受到实现其目标过程影响的所有个体和群体，其主要包括患者、医务工作人员、医疗机构、政府部门、社会公众、社会媒体代表等。利益相关者理论可以应用于公立医院社会评价的主要原因有两点。第一，在不同评价主体对特定评价对象进行评价时，其客观性受到利益相关性的影响，即评价主体和评价对象之间的利益相关性越小，其评价结果越客观。第二，构建利益相关者共同参与公立医院社会评价的机制是医院管理的内在需要。选择对公立医院社会职责熟悉的利益相关主体作为社会评价主体，保证了公立医院处在社会有效监督之下，有利于体现评价客观、公正、公开的原则，也有助于对公立医院以及政府进行全方位的监控。

（四）公众参与理论

随着社会政治文明、经济建设的不断发展，公众参与公共事务管理的方式及渠道会呈现出层次性的上升过程，公众的自治性也会随之呈阶梯式地渐进发展。公众参与阶梯理论揭示了公众参与过程中的范围、程度以及自治性不断深入与提高的规律。

谢瑞·阿恩斯坦（Sherry Arnstein）对多个国家公众参与公共事务管理制度的演变进行归纳、探究及综合后发现，公众参与的推进存在层级性的上升规律。他于1969年将该规律总结提炼为公众参与阶梯理论，依据公众的自治程度、对信息的理解与把握以及参与途径等因素，由低到高、由粗放到完善将公众参与划分为三大不同参与程度的8层参与类型，并对公民参与的可操作性和具体的参与方法进行了详尽阐述，见表4-1。

阿克兰的参与阶梯理论与谢瑞·阿恩斯坦的参与阶梯理论有很大不同，阿克兰的参与阶梯理论主要体现在：一是去除了非参与阶段的“操纵”和“治疗”，鼓励真正有效的参与，将公众参与理论进一步简化，更易操作。二是每一层次都通过发起者、公众、第三方3个视角解释设计、管理及参与的过程，见表4-2。

由于不同国家和地区的政治、经济、文化发展及社会模式存在差异，不同背景下的公众参与方式、内容及深度根据公众参与阶梯理论也会有显著不同，参与者的政治素养、技术能力等因素也均会导致参与水平的高低不平。因此，政府、社会组织等在推动公众参与制度的过程中，有必要对不同层级的公众进行理性的甄别，分别采用适宜的途径及方式进行宣传和指导，对不同阶梯的公众给予与之相对应的有效标准，以期能最大限度地发挥整个社会的公众参与力量。

人类的活动领域包括了政治、经济及社会等多个领域，由于参与领域、特点的不同，因此个体也存在人民、群众、居民、公民、大众及公众等不同的称谓。

1．人民vs．公众

人民是一个政治概念，是对社会发展起到推动作用的众多个体的集合体，具有一定的阶级性和历史性。现阶段，一切赞成、拥护和参加社会主义建设事业的阶级、阶层和社会集团，都属于人民的范围。可见，人民主要强调的是意识形态和阶级特征。

2．群众vs．公众

群众一词源于群体的观念，我国的文化自古以来都强调要重视群体、国家的利益，在社会主义现代化建设时期，更是鼓励要形成全民族的凝聚力，推动民族繁荣发展伟业的实现。因此，群众有很强的政治性、民族性含义，而公众则没有这样的含义。

3．居民vs．公众

居民是指在本国长期从事生产和消费的人或法人，符合上述情况的他国公民也可能属于本国居民，主要强调地理特征。公众不存在这种地域上的局限性。

4．公民vs．公众

公民是一个法学概念，指具有某一国国籍，依照该国法律规定享有权利、承担义务，并受该国法律约束和保护的自然人。我们通常在进行公众参与研究时所选取的调查对象，严格意义上来讲就是调查地的公民，而具有他国国籍但在其居住国的公众同样可以参与居住国的公共事务管理活动。公众较公民概念而言，更强调参与公共事务管理的意愿和能力，而非特别强调法律关系。

5．大众vs．公众

大众这个概念具有分散、异质、无组织等典型特点。大众社会学理论认为，工业革命和资产阶级的胜利使原有的社会等级和价值体系被打破，于是出现了独立、分散、流动的，以个体方式存在的社会成员。与大众相比，公众是一个社会学概念，强调与政府相对应的意志，体现出相关性、共同性、公开性等特点，以社会群体的方式维护社会的公共利益。

综合以上对公众相关概念的比较，本研究所涉及的公众指基于社会良知及责任感，对关乎公众利益的社会问题、政策或建议有着共同的关注，具有一定的价值判断基础，并愿意通过公开、理性的讨论或辩论等方式，在决策进程中积极反映合理利益诉求的社会群体。

（五）有限理性理论

理性通常用以表示推导逻辑结论的认识阶段及认识能力的哲学范畴，一般是指运用概念、判断、推理等形式进行的思维活动，它区别于情感、意志等其他心理活动。理性评价与决策必须满足主体知识的全面性、占有信息的完备性及价值取向的中立性。完全理性假设是传统经济管理学的逻辑起点，但随着决策评价环境复杂化和信息海量化，人们的认知判断能力出现了“理性不及”现象，因此对经济、管理及行为学家提出了挑战。著名经济学家西蒙提出了有限理性理论，该理论认为人类行为理性是在复杂环境和有限信息资源条件下的有限理性，其并没有全盘否定传统理性，而是放大了传统理性的研究视角，在继承对传统经济中深层经济规律探讨的基础上，结合行为学寻找影响“理性不及”的潜在认知、心理及环境因素。理性的有限性包括两个方面的含义：一是客观外界环境模糊性与理性分析所需材料精确性存在矛盾，使得行为主体决策的准确性有限；二是人对环境的认知能力、记忆能力及信息处理能力是有限的，同时在决策评价及管理实践活动中必然受到情绪、感情、欲望、意志及社会心理等非理性因素的影响。

有限理性理论对人类决策及评价的科学性打了折扣，建立在全知全能理性基础上的决策评价也是人类无法遵循的。因此，任何决策评价主体都必须假定自己的理性是有限的。一个有限理性主体与其他有限理性主体进行有效的互动合作，在相互批判、监督、交流、制约的过程中才会形成具有公共性、民意性的公共理性。这意味着在经济体制不断变革、社会结构不断变化、利益格局不断调整的现代社会，倡导社会合作，运行共赢思维，发展社会治理逻辑，是促使各种社会行为主体在有限理性基础上不断深化追求更加“接地气”的公共理性的重要策略。公立医院利益相关主体涉及患者、医院工作人员、医疗机构、政府部门及社会公众等。目前，我国正处在社会转型期，亟待引入社会公共治理及创新。因此，如何将公立医院相关有限理性利益主体组织起来，特别是引入社会公众理性参与评价组织，实现医疗信息共享和医疗服务共同管理、监督的社会机制，是推动公立医院治理由有限理性逐步走向公共理性的优选策略。