原发性局灶节段性肾小球硬化
慢性肾炎是我国慢性肾病中发生率最高的肾小球疾病，而原发性局灶节段性肾小球硬化（pFSGS）是临床上常见的难治性肾小球疾病，也是导致终末期肾病的主要原因。随着肾活检的普及，pFSGS的发生率有增高的趋势，其检出率占成人肾活检总数的9%～25%。pFSGS的临床表现多样化，不同程度的蛋白尿、血尿及高血压、肾功能异常等，其治疗的及时或准确与否，直接关系到患者的预后。程晓霞教授在诊治pFSGS时，强调发挥中医辨证施治、整体诊疗的优势，以求抓住主要矛盾，执简驭繁。
一、病因病机的认识及中药的选用
关于pFSGS，古代中医书籍无相应的记载，常将此类病症均归属于“水肿”“尿浊”“虚劳”的范畴。根据pFSGS的临床表现，程教授认为本病的发病基础是肾虚。《内经》曰：“肾者，主蛰，封藏之本。”“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”人体是一个整体，脏腑之间息息相关，其他脏腑的病变可影响肾脏，肾脏的病变也可影响其他脏腑。程教授认为，肾主藏精，最忌耗泄，虚证最多，在pFSGS的病程中，可因其他脏器如脾失健运、肺失通降，而使肾脏失于培育供养，致肾精不足，来源枯竭；或因肾气虚弱，失于气化，固摄，不但肾精下泄，其他脏器的功能也因此异常。总之，各种原因致肾失封藏、精液下泄，就会出现蛋白尿伴或不伴血尿。因此，程教授认为，肾虚是pFSGS患者的尿中出现蛋白尿或血尿的主要病机。
在pFSGS的患者中，肾虚证最多见的是气阴两虚证或脾肾气虚证。由于pFSGS患者病程较长，加之使用各种药物治疗，患者就诊时往往既有气虚之象，如疲倦、乏力、腰膝酸软等，还常常伴有阴虚之证，如口干、便干，舌红或手足心热等。这类气阴两虚患者，多数是使用过或正在使用激素者；而脾肾气虚患者，相对于气阴两虚患者病情重，气虚的征象会更明显，除出现上述气虚的表现外，尚可有食欲减退、口淡乏味、小便清长、夜尿频多，有些患者甚至出现腰膝冷痛、畏寒肢冷的阳虚症状。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”又曰：“四维相代，阳气乃绝。”对于这类患者，根据以往诊治经验，程教授认为预后较差，要密切注意其肾功能的情况。基于以上对pFSGS病机的认识，程教授常用的基础补气药物有黄芪、党参、太子参、茯苓、白术、薏苡仁、山药等；常用的补阴药有生地黄、知母、女贞子、旱莲草、北沙参、制黄精等；对于兼有阳虚者，喜加用仙灵脾、巴戟天、菟丝子、仙茅等。
pFSGS患者不但病程冗长、病症难治，而且病情极易反复。病情反复时蛋白尿或血尿增多，并且水肿加重。反复发作的原因不仅与治疗准确与否有关，而且与外感风邪、湿热等诱发因素有密切的关系。“风为百病之长”“风性开泄”，风邪致病常夹湿、热、毒等侵犯人体。《素问·水热穴论》谓：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾。”加重或复发的原因是感受风等外邪，原本肾中精气已虚，外邪入里，更伤肾精、肾气，使得虚证更虚，虚实夹杂，给治疗带来困难。此外，肺脾肾三脏的功能都与水液运化或气化有关，故一旦外邪影响肺脾肾运输水液的功能，就会出现一些水湿内停或湿郁化热、湿热内蕴的表现，湿热之邪即可困于中焦，致脾不升清，而清浊具下；又可扰乱下焦，使肾封藏功能失职。尤其是气阴两虚患者，更易出现湿热胶着的状态。程教授在诊治这类患者时，常常告诫随诊医生，务必分清正邪两方孰轻孰重，分清邪气的类别与多寡，即如《金匮要略》言“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，但若标本具急，则应标本同治。
瘀血在慢性肾病中的作用已取得广大学者的共识，即瘀血既是疾病的病理产物，又是致病诱因。瘀血既成之后，一方面使蛋白尿顽固难消；另一方面，瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，精微下泄使蛋白尿更多。“久病必虚”“久病必瘀”的传统理论，结合pFSGS患者的病理结果，均提示肾络痹阻及肾脏微癥积等瘀血证的发生率较其他类型的肾病显著高，且对疾病的发展起着重要的作用。对于pFSGS患者的治疗，程教授必用活血化瘀类中药，并根据瘀血阻络的不同病机或兼夹的不同邪实进行配伍应用，如益气活血或益气养阴活血、养血活血、补肾逐瘀、温阳化湿祛瘀、清热化湿祛瘀等。总之，使祛瘀不伤正，且要熟练掌握活血化瘀药的特点，如止血不留瘀，选三七、蒲黄炭、茜草、花蕊石、血余炭等；扩张血管、加速血流、增加血流量的药有水蛭、益母草、牛膝、丹参、桃仁等；通腑化瘀药如大黄、桃仁，同时结合瘀血的程度选用；对于瘀血程度较轻、血气不和者，选用养血和血药，如当归、丹参、鸡血藤、生地黄、赤白芍等；对于瘀血一般且程度居中者，选用活血行血通瘀药，如川芎、红花、三七、郁金、姜黄、泽兰、牛膝、苏木、乳香、没药等；对于瘀血程度较重者，选用破血、消癥、攻坚药，如三棱、桃仁、莪术、血蝎等。
二、临证经验
程教授根据多年的临床经验认识到，要延缓pFSGS患者疾病的进展，除需要辨证施治及强调中医的整体观念外，尚要辨病论治。影响pFSGS病程进展的主要因素有高血压、蛋白尿的多少及肾功能的正常与否。此外，同一pFSGS病理类型，患者的临床表现或预后可有很大的不同，故需根据不同的病情采取不同的治疗方案，此即中医所谓的“同病异治”。程教授曾对30例经肾活检术确诊为pFSGS的患者，根据不同个体采用中西医结合个体化治疗方案，其中肾病综合征10例，非肾病综合征20例，10例患者存在肾功能异常。这些患者中使用激素者，均同时应用益肾通络中药，或加雷公藤多苷/环磷酰胺，或加ACEI；也有应用雷公藤多苷，或雷公藤多苷+ACEI+中药，获得了缓解16例、显效8例的良好疗效。治前10例患者存在肾功能不全，治后8例患者肾功能恢复正常，血肌酐由原来的（309.94±165.63）μmol/L降至治后的（106.38±13.64）μmol/L，另2例患者肾功能不全的发展进程亦获得一定程度的延缓。对于此30例患者，主要采用辨病辨证相结合的方法进行组方选药，分3个方面，其中应用益肾药是基础，主药有黄芪、制首乌、金樱子等；积雪草、桃仁、制大黄活血祛瘀；雷公藤祛风胜湿。同时，中医药在使用的过程中，起到了很好的“增效减毒”作用，所有患者均未发生严重的不良反应。
【医案举例】
医案一患者：张某某，女，58岁。1995年12月患者因出现大量蛋白尿、水肿，在外院住院，检查诊断为“慢性肾炎”，并行肾穿刺活检，诊断为“局灶节段性肾小球硬化”，血肌酐288.2μmol/L。经激素及免疫抑制剂治疗后，效果不明显，遂来我院就诊。
首次门诊 1996年11月28日。尿常规检查：尿蛋白（+ + +），红细胞（+ + +）。患者自觉乏力，双下肢轻度水肿，面色虚浮，腰酸。苔薄，舌偏红，脉细。
处方：黄芪20g，当归10g，川芎30g，白花蛇舌草30g，红花3g，生地黄20g，北沙参10g，五味子6g，茯苓12g，怀山药20g，仙鹤草30g，鸡血藤20g，川断15g，狗脊15g。
并嘱泼尼松龙片50mg/d减为40mg/d。
第二次门诊 1996年12月26日。患者诉腰酸、乏力明显好转，双下肢无水肿，但夜寐欠安。复查血肌酐132.6μmol/L。尿常规检查：尿蛋白（+），红细胞（+ +）。
上方加首乌藤30g、合欢皮10g。
嘱泼尼松龙片40mg/d减为30mg/d。
第三次门诊 1997年1月23日。复查24小时尿蛋白定量0.08g，血肌酐128μmol/L。患者自诉无明显不适，夜尿1～2次。苔薄，舌淡红，脉细。
处方：黄芪20g，当归10g，川芎30g，白花蛇舌草30g，茯苓12g，怀山药20g，仙鹤草30g，鸡血藤20g，川断15g，狗脊15g，炒薏苡仁20g，益智仁10g，枸杞10g，仙灵脾6g。
嘱泼尼松龙片30mg/d减为20mg/d。
随访情况：至2000年12月18日，患者多次查尿常规均正常，血肌酐127 μmol/L，泼尼松龙片已减为12.5mg/d，长期服用上述中药。至2014年6月，患者复查24小时尿蛋白定量0.27g，血肌酐150μmol/L, GFR 31ml/min。
医案二患者：吴某某，男，12岁。患者于1997年1月因感冒后服用抗感冒药物（具体不详）后出现腹泻、呕吐，于当地医院先后静脉滴注阿米卡星、庆大霉素后出现全身性水肿，尿量无明显减少，无尿色改变。尿常规检查：尿蛋白（+ + +～+ + + +），在当地医院住院，诊断为“肾病综合征”，予口服泼尼松片20mg/d。20天后，水肿无缓解，转至浙江省儿童医院，予改泼尼松片30mg/d，雷公藤多苷片5mg,3次/d，服用后尿蛋白转阴，之后（具体时间欠详）泼尼松片减量，每周减1片，当减量至3～4片/d时再次出现全身水肿，复查尿蛋白（+ + +～+ + + +）；后辗转多家医院，病情反复发作。2001年5月停用激素，服中药治疗，尿蛋白持续（+ +～+ + +）。2002年5月12日，患者出现全身高度水肿、腹泻，伴发热，来我院就诊住院，查24小时尿蛋白定量7.12g，内生肌酐清除率（Ccr）61.8ml/min。经抗感染治疗后，予泼尼松片45mg/d及环磷酰胺0.2g/月治疗，尿蛋白（+ + +），患者出院。出院后继续予以激素及环磷酰胺治疗，尿蛋白仍维持在（+ +～+ + +），于2004年2月2日再次入住我院。查24小时尿蛋白定量2.6g，白蛋白37g/L，总蛋白62g/L，胆固醇8.16mmol/L，甘油三酯4.39mmol/L，尿酸353mmol/L，血肌酐42μmol/L, Ccr 100.5ml/min。行肾穿刺活检：38个肾小球，12个小球球性硬化，6个小球节段性硬化且病变小叶与包氏囊粘连，1个小球大型细胞纤维性新月体形成，1个小球节段性纤维细胞性新月体形成伴包氏囊增厚，2个小球包氏囊增厚，其余肾小球病变为弥漫性系膜细胞轻度增生，系膜基质轻中度增多；肾间质灶性纤维化，小球周围硬化及间质中灶性淋巴细胞、小血管未见明显病变。IF示：IgA（-）, IgG（-）, IgM（+）（节）, C3（+）（节）, C4（+）（节）, C1q（+） （节）, F（-）。病变符合系膜增生伴球性及节段性硬化。继续给予泼尼松龙片20mg,1次/d，加环磷酰胺0.2g/月门诊治疗。
首次门诊 2004年3月15日。尿常规检查：尿蛋白（+ + +），红细胞及白细胞阴性。肝功能检查：谷丙转氨酶50U/L。胃纳佳，活动后汗多。苔薄，舌淡红，脉细。
处方：黄芪20g，当归10g，莪术15g，积雪草30g，白花蛇舌草30g，防风6g，炒白术6g，炒薏苡仁15g，金樱子10g，芡实10g，南五味子6g。
由于肝功能异常，暂停使用环磷酰胺，继续使用泼尼松龙片20mg, 1次/d。
第二次门诊 2004年4月5日。复查尿常规：尿蛋白（+ + +），白细胞7～8/HP，红细胞2～4/HP。肝功能正常。大便偏干，脾气急躁，活动后汗出减少。苔薄，舌淡红，脉细。
处方：黄芪20g，鸡血藤20g，莪术15g，积雪草25g，生地黄15g，女贞子15g，丹参15g，金樱子10g，芡实10g，焦山楂10g，白花蛇舌草50g。
嘱泼尼松龙片15mg,1次/d；环磷酰胺0.2g，静脉滴注。
第三次门诊 2004年5月10日。复查尿常规：尿蛋白（+ +），红细胞3～4/HP，白细胞0～1/HP。上述症状改善。
处方：黄芪20g，当归10g，莪术15g，积雪草20g，生地黄15g，天冬6g，麦冬6g，南五味子6g，白花蛇舌草20g，金樱子10g，芡实10g，炒薏苡仁15g。
继续予以激素及环磷酰胺治疗。
随访情况：至2004年8月9日，复查24小时尿蛋白定量0.17g，环磷酰胺总量2.0g。患者一直坚持随诊，不间断服用中药。随访至2006年10月，查24小时尿蛋白定量0.16g，肾小球滤过率122.6ml/min。2014年11月，查24小时尿蛋白定量0.41g，肾小球滤过率118.5ml/min。