过敏性紫癜性肾炎

过敏性紫癜性肾炎（HSPN）是一种不伴有血小板下降，主要累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏的全身免疫性小血管炎。患者可同时出现上述一个或多个部位的临床表现，在肾脏主要表现为血尿或血尿伴蛋白尿，其临床可有隐匿性肾炎至肾病综合征或急慢性肾衰竭等多种表现。本病在病理上可出现以IgA沉积为主的肾小球系膜细胞增生，甚或新月体形成、袢坏死等急性病变，也可出现小球硬化、间质纤维化等慢性表现。

目前西医对本病的治疗，在急性期往往使用激素加免疫抑制剂，对于慢性病变也缺乏特异性治疗，而且病情易复发。中医没有关于过敏性紫癜性肾炎的诊断，本病属于中医学“紫斑”“葡萄疫”“肌衄”“尿血”“水肿”或“虚劳”等范畴。而紫癜性肾炎，由于其病位在肾，发病机制以“风邪”为外因，明代王肯堂在《证治准绳·疡医》中曰“夫紫癜风者… …此皆风湿邪气客于腠理，气血相搏，致荣卫痞涩，风冷在肌肉间，故令色紫也”，故有“紫癜性肾风”之名。程教授在长期的临床实践中积累了丰富的经验，在中医治疗本病时，她注意急性期和慢性期的不同，前者注重祛邪，后者则以固本为主。

一、急性期的病机与治疗

急性期主要为外感风热湿毒之邪。“风者，百病之始也。”风为阳邪，乃六淫之长，挟寒湿热毒入侵，时邪引动伏火，邪气也可入里，郁久化热化火，内外相合，风热相搏，扰动血脉，故风邪为肾风之首要之邪。风性轻扬，善行速变，故临床表现多样，进展迅速，即可见风邪挟热毒上犯咽喉所致的咽红、咽痛，或致扁桃腺肿大或肺部感染，或热邪伤津，热毒蕴结迫血妄行，血溢脉外，发于肌肤，则见紫癜，内溢于肠道，则有便血；亦可见风邪扰肾，灼伤肾络而致血尿、蛋白尿。“湿为阴邪，凝滞难驱。”外感湿邪，易困脾碍气，气化不畅，入里久疲郁而化热，热毒内蕴，入营动血，迫血逆乱，溢浸肌肤成瘀斑。治疗上拟疏风清热解毒，凉血止血为先。多选用金银花20g，生甘草60g，防风10g，牡丹皮10g，玄参10g，生地黄20g，北沙参10g，天冬10g，麦冬10g，荠菜花30g，生蒲黄20g，解除外感症状，控制炎症病灶，从而缓解病情。紫癜密集、色鲜红者，或有发热，可用水牛角30g，赤白芍各10g，僵蚕10g，蝉衣10g；血尿则可加用大小蓟各10g，生地榆30g，白茅根30g。

《素问·五常政大论》曰：“偏盛之气为毒。”本病也由“毒”而起，自外而感或由饮食失宜所致。“毒”既指六淫之邪，又指内生之“毒”。致病可能为虫毒浸淫，或风热外袭，或风寒入里化热成毒，又或素体湿盛化毒侵袭机体。以外邪入里化火动血为根本。化火之邪“散则为火而发热，聚则成毒而出斑”。如虫咬后红肿水泡，为虫毒浸淫化热，疲阻络脉，气血循行不通，迫血妄行，出现紫斑，甚则血尿。久病入络，络病疲血，血疲痰生，热毒、池毒盛极，内壅毒邪，毒伤肾络，血溢成疲，恶性循环，病沉疾痼，绵缠难治。故毒损肾络也是病机关键，并贯穿始终。本病起病较急，热毒以皮肤紫癜、颜色鲜红，呈丘疹或红斑，或有痒感为表现，治宜解毒清热法为主，处方用药为紫草、重楼、虎杖、连翘、半枝莲、白花蛇舌草、黄芩、板蓝根、鱼腥草、金银花、半边莲等。既往有研究表明，“毒邪”占95%，中医治法统计使用“清热解毒”者占100%，药物使用中清热解毒药共使用10种，由此也可反映毒邪在紫癜性肾炎发生时的作用。从发病分期来看，初期风邪为主导，湿毒热邪随之入里化热内盛，或与内蕴湿热相搏，血热妄行，血不循经，热盛阴伤，血潘成疲；疾病迁延后期正气已伤，而风湿热毒余邪留恋，肝脾肺肾脏腑阴阳受损，扰乱气机，功能失常，最终导致肝肾两虚、脾肾亏虚、气阴两虚、阴虚火旺。

二、慢性期的病机与治疗

1．气阴亏虚

素体阴本不足，热邪又耗伤阴液，日久阴液亏损严重；阴愈亏则热愈重，热炽迫血妄行，气耗阳伤或湿阻气滞，脉络受阻，络阻血脉而致出血，阴愈亏则更伤肾。脾为气血生化之源，为后天之本；肾主藏精，为先天之本。过敏性紫癜性肾炎日久不愈，或失治误治，往往耗伤气血，损及脾肾，而成热邪未去、正气已伤之虚实夹杂之候。素体禀阳有余而阴不足，气阴亏虚，阴虚火旺，虚火灼肾络，固摄无权，热灼日久，易耗气伤阴，精微下漏，或因本病迁延或反复发作，余毒未去，耗伤肝肾之气阴，脾肾亏虚，脾不敛精，肾不固精，精微外泄，导致血尿、蛋白尿迁延难愈。病久则热毒渐逝，但热毒已伤津耗液、浊气伤阳，热毒之邪易耗气伤阴，常导致气阴两虚，形成正虚邪恋的局面，阴损及阳，导致脾胃阳虚，不能化气行水，开合不利，水湿停聚，而发为全身水肿、精神萎靡之重症。如气阴两虚型多选用黄芪、太子参、泽泻、山茱萸、生地黄、知母、牡丹皮、当归、地骨皮等扶助正气，以抗病邪。

2．瘀血阻络

瘀血阻滞，“瘀”即为病理产物，也是最重要的致病因素之一。在整个病变过程中，瘀血始终为患。中医学有“久病入络”“离经之血即为瘀”之说，可因气虚、阳虚、阴虚、湿郁、外邪滞留而成。瘀血又为致病因素，滞气碍血，影响肾的功能，反复为病。本病初期多见热象壅盛，灼炼津血，则血黏而稠；或热伤血络，迫血妄行，则血溢脉外，形成中医“瘀血”之证。病情久延后期，虽热毒渐逝，但气阴亏虚，血少脉湿；或阳虚血凝，形成瘀血；或气虚失血，摄血无权，以致血滞脉中或溢于脉外，产生“瘀血”证。故瘀血是紫癜性肾炎贯穿始终的病机之一。本病病机早期在于风、热、湿、毒、瘀，后期在于瘀与虚。在使用凉血止血或益气摄血药治疗时，酌情辅以活血化瘀药，即“祛瘀破瘀化瘀”之药，可起到除瘀生血、气血通畅的作用。曾有资料报道，病因统计“瘀血”占95%，治法统计“活血化瘀”占100%，使用凉血止血药、化瘀止血药、收敛止血药、活血止痛药、活血通经药共19种，由此也可反映瘀血在紫癜性肾炎发生中的作用。程教授根据患者不同的病情，选用丹参、赤芍、当归、川芎、鸡血藤、红花、莪术、三棱、积雪草等加减治疗。

3．脏腑亏虚

过敏性紫癜性肾炎病久脾肾阳气易受损，出现蛋白尿、血尿；瘀血不能消除，阻滞脉络，新血无法畅行，而恶性循环。这类患者往往正气虚弱，极易致外感毒热，日久成瘀，形成热瘀互阻的证候。对于尿常规检查出现尿蛋白或红细胞的患者，程教授认为益气健脾补肾法能起到固摄蛋白、减少血尿的作用。叶天士在《临证指南医案》中言：“脾阳宜动，动则能运，肾阳宜静，静则能藏。”程教授喜用黄芪合四君子汤补益脾肾，以培补根本；病邪致病常常兼夹杂至，临证治疗又当分清邪气之类别与多寡，如热毒、湿热等，或轻或重，轻者在益气固本的基础上加用祛邪之品，重者则以祛邪为主，待邪去净后，再拟健脾固肾之剂。

饮食失调亦是本病发病过程中不可忽视的因素。程教授在临证之时，必指导患者注意饮食调节，嘱其少食辛辣、油腻、生冷之品，多食清淡之物，养成良好的饮食习惯，从而减少本病的复发，缩短疗程，加强疗效。同时，应禁食各种致敏食物或药物。食物过敏是引起过敏性紫癜的一个主要原因，许多食物中的异体蛋白质可引起本病，如鱼、虾、蟹、羊肉、狗肉等动物蛋白及调味香料均可引起机体过敏而发病。此外，应避免使用如磺胺类、青霉素类、非甾体解热镇痛药、异烟肼等药物。患者一旦发现某种食物有致敏作用，应终身禁食这种食物，同时不使用与这种食物接触过的炊具和餐具。可适当摄入富含维生素C的食物，因为维生素C有减低毛细血管通透性和脆性的作用，患者多摄入这些食物有助于机体康复。值得注意的是，过敏性紫癜患者的饮食既要补充各种营养物质，又要尽量保持食物清淡，并且有肾脏损害者应限制食盐和水分的摄入。

【医案举例】

医案一患者：马某某，女，44岁。2012年5月前无明显诱因出现双下肢瘀点，针尖样大小，抚之碍手，压之不褪色，无明显瘙痒，1个月后瘀点自行消退。2个月前因“感冒”后自行服用感冒药（具体不详），复又出现双下肢瘀点，同时伴有肉眼血尿，在外院行肾穿刺活检，结果示：局灶性系膜增生伴球性硬化及新月体形成，诊断为“过敏性紫癜性肾炎”。自2012年8月1日开始服用泼尼松龙片30mg/d，半个月后瘀点消退，尿常规检查未见好转。3天前患者尿常规检查：尿蛋白（+ + +），红细胞（+ + +），故来我院就诊。就诊时尿常规检查：尿蛋白（+ +），红细胞（+ + +）;24小时尿蛋白定量2.01g，肾小球滤过率67.8ml/min；血清白蛋白30.6g/L。治疗方案调整为甲泼尼龙针40mg/d，静脉推注；1周后调整为甲泼尼龙片32mg/d，霉酚酸酯胶囊500mg,2次/d。

首次门诊 2012年10月24日。尿常规检查：尿蛋白（+ +），红细胞（+ +）。肝肾功能、血常规正常。胃纳一般，无明显新的皮疹出现，无关节疼痛，每日大便一次。苔薄，舌质红，脉细。

处方：炒党参20g，当归10g，赤芍10g，炒白芍10g，鸡血藤20g，仙鹤草30g，大薊10g，小薊10g，紫花地丁15g，茯苓20g，薏苡仁20g，黄芪20g，杜仲15g，黄精20g，蒲公英15g。

甲泼尼龙片改为24mg/d。

第二次门诊 2012年11月24日。复查尿常规：尿蛋白（+～-），红细胞（+），谷丙转氨酶44U/L，血清白蛋白40.4g/L，尿酸232μmol/L，血肌酐58μmol/L;24小时尿蛋白定量0.53g。自觉口干，便干，寐差易醒，拟前方加北沙参10g、五味子6g和垂盆草30g。

甲泼尼龙片改为16mg/d，霉酚酸酯胶囊250mg,2次/d。上述中药续服2个月。

第三次门诊 2013年2月1日。复查尿常规：尿蛋白（-），红细胞3/HP，白细胞9/HP，上皮细胞79/μl。血生化示：谷丙转氨酶16U/L，血清白蛋白40.8g/L，尿酸211μmol/L，血肌酐61μmol/L;24小时尿蛋白定量0.29g。甲泼尼龙片改为8mg/d。

处方：黄芪20g，太子参30g，丹参20g，牡丹皮10g，炒白术6g，炒薏苡仁20g，蒲公英15g，金银花12g，桑枝15g，仙鹤草30g，芡实10g，绞股蓝20g，麦冬10g，狗脊15g。

第四次门诊 2013年4月24日。复查尿常规：尿蛋白（-），红细胞4/HP，白细胞9/HP。血生化示：谷丙转氨酶12U/L，血清白蛋白43.2g/L，尿酸231μmol/L，血肌酐71μmol/L;24小时尿蛋白定量0.12g。

处方：黄芪20g，太子参30g，丹参20g，牡丹皮10g，炒白术6g，炒薏苡仁20g，蒲公英15g，桑枝15g，仙鹤草30g，凤尾草30g，川萆薢10g，绞股蓝20g，麦冬10g，狗脊15g。

甲泼尼龙片改为4mg/d，停用霉酚酸酯胶囊。

至2014年5月复诊：患者已停用激素，尿常规及肝肾功能均正常，间歇性服用中药，以巩固疗效。

医案二患者：姚某某，女，18岁。进食螃蟹后出现腹痛、双下肢紫癜伴水肿，尿色加深，或呈肉眼血尿，大便数日一次。尿常规检查：尿蛋白（+），红细胞（+ + +）,24小时尿蛋白定量0.56g。肾功能正常。

首次门诊 2013年2月26日。刻下苔薄白，舌红，脉细。

处方：生地黄20g，知母6g，赤白芍各10g，当归10g，丹参10g，地骨皮10g，水牛角（先煎）20g，仙鹤草30g，白茅根30g，大小蓟各10g，炒川断15g，金银花20g，芡实10g，鸡血藤20g，白花蛇舌草30g。

第二次门诊 2013年3月26日。患者双下肢紫癜消失，尿色转清，大便日行1～2次。苔薄白，舌淡红，脉细。24小时尿蛋白定量0.16g。复查尿常规：红细胞（+）。

处方：生地黄12g，北沙参12g，当归10g，丹参10g，赤白芍各10g，桑枝15g，鸡血藤20g，仙鹤草30g，白茅根30g，大小蓟各10g，炒川断15g，金银花20g，芡实10g。

第三次门诊 2013年4月30日。患者自诉已无明显不适，二便正常，尿常规正常。苔薄白，舌淡红，脉细。

处方：黄芪10g，炒白术10g，防风6g，当归10g，赤白芍各10g，丹参20g，牡丹皮10g，仙鹤草30g，白茅根30g，生地黄20g，黄芩6g，炒川断15g。