第一章 概论

第一节 作业治疗的概念与内容

一、作业

（一）作业的概念

作业（Occupation）来源于动词occupy，occupy指占有或填满其时间与空间，使之参与并忙碌。作业是人们利用自己能力和时间，在一定的自我空间环境内所做的一切事情，包括自我照顾、交流学习、产出贡献、享受生活等，这一切不仅对于自身具有特殊的意义和价值，也有助于整个社会人文、历史和经济的发展。作业是人类的活动，但不是所有的活动都是作业，作业指的是人们“想要做”“需要做”或“期望做”的活动，是指给人的生活带来意义和目的的活动。

作业的范围可概括为日常生活活动（Activity of Daily living，ADL）、工作/生产性活动（Activity of Work/Productivity）及休闲活动（Activity of Leisure）三个方面，三者之间互相关联。

（二）作业内容

1.ADL 日常是人们为了独立生活而必须进行的作业活动，包括自理性活动、家务活动、睡眠和休息等。

（1）自理性活动：包括进食、穿衣、刷牙、洗脸、修饰、如厕、洗澡等。

（2）家务活动：包括备餐、清洁、购物、收拾房间、照顾小孩、家庭预算等。

（3）休息和睡眠：包括平时的休息、夜间睡眠、午睡等活动，另一方面也包括间歇的休息。

2.工作与生产性活动 工作与生产性活动是个体作为社会的一员所必须进行的作业活动，包括以下几种。

（1）全职或兼职工作：比如治疗师本职工作是为患者治疗，但作为兼职老师在高校内教学也属于工作，其他与工作相关的活动，如写治疗记录、实习生带教等也是工作。

（2）义工等社会工作：例如治疗师外出义诊、参与马拉松赛事保障等。

（3）学习培训：如进修学习、参加学术会议等，对于学生来说学习就是工作。

3.休闲活动 休闲活动也称为游戏与娱乐活动，包括以下几种。

（1）主动式休闲：如逛街、散步、跑步、游泳、下棋、打牌、打球、钓鱼等。

（2）被动式休闲：如读书、看报、听音乐、看电视、看电影等。

（3）交际活动：与亲戚朋友、家人等的交际活动，也包括约会、闲聊、打电话、聚会等活动。

（4）艺术活动：包括弹琴、书法、画画、摄影、舞蹈等。

以上是一般的分类，但有时会有交叉，不能一概而论。如吃饭为自理性活动，而与朋友外出聚会吃饭则是社交活动，属于休闲活动类。对于个别职业，如试吃员，吃饭则是工作的一部分。

（三）作业层次

Christiansen及Baum将作业分为角色、活动、任务、行动、能力/技巧几个层次。

1.角色 角色（Roles）指在已有期望、责任和权利的社会中所处的角色及位置，如一位男士的角色可能包括父亲、哥哥、儿子、老板、同事等。

2.活动 活动（Activities）通常是指有目标及指定的工作，对参与者是有特定意义，并且与多项任务有关，如打球、购物、与朋友看电影等。

3.任务 任务（Tasks）具有共同目的和行动的结合，对参与者是有意义，如几个治疗师共同做一个小组活动的策划。

4.行动 行动（Actions）指可认识的及看得见的行为，如拿取、站立、行走等。

5.能力/技巧 能力/技巧（Abilities/Skills）指支持作业表现的一般特性或者个人的特性，如空间感知能力，分析推理能力，手操作技巧等。

二、作业治疗

作业治疗（Occupational Therapy，OT）来源于动词occupy、名词occupation和名词therapy。作业治疗最早于1914年由美国的George Barton提出，其概念和内涵随着时代的变化而不断更新和完善。

2001年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将作业治疗定义为“协助残疾者和患者选择、参与、应用有目的和意义的活动，以达到最大限度地恢复躯体、心理和社会方面的功能，增进健康，预防能力的丧失及残疾的发生，以发展为目的，鼓励他们参与及贡献社会。”

2004 年世界作业治疗师联盟（World Federation of Occupational Therapists，WFOT）将作业治疗定义为“作业治疗是通过有意义的活动来促进健康和幸福的一门学科。作业治疗的基本目的是使人能够参与到ADL中去。作业治疗师通过促使患者参与活动来提高患者的参与能力或通过环境改造来改善患者的参与能力。”这一定义突出强调了参与的重要性。

2012年WFOT将作业治疗的定义更新为“作业治疗是一门以治疗对象为中心，通过作业活动促进健康与幸福的医疗卫生专业。作业治疗的主要目标是使人们能够参与到ADL中去。作业治疗师通过与人和社区合作去提高他们的能力以便参与那些他们想要做、需要做或期望做的作业活动，或通过改变作业活动或改良环境来更好地提升他们的作业表现。”这也是目前最新的作业治疗定义。与2004年的定义相比，这一定义强调了“以康复对象为核心（Client-Centered）”；强调作业治疗师与治疗对象是伙伴关系；强调了与人和社区共同合作；指出作业活动是人们“想要做”“需要做”或“期望做”的活动。

三、作业治疗的工作内容

作业治疗的主要工作内容包括作业评定、作业治疗和作业指导等方面。

（一）作业评定

1.作业需求评定 作业需求评定主要评定治疗对象及家属的康复需求，围绕需求制订个体化、针对性的治疗方案和策略。

2.作业表现层次评定 作业表现层次评定包括ADL能力评定、职业能力评定、娱乐休闲评定三大方面，通过评定全面了解治疗对象的作业表现。

3.作业技能层次评定 作业技能层次评定包括感觉功能、运动功能、认知功能、知觉功能、社会功能等方面评定，了解影响作业表现的主要原因并行针对性干预。实际工作中，作业治疗进行较多的作业技能层次评定为认知评定、感知觉评定、手及上肢功能评定等。

4.作业情景层次评定 作业情景层次评定包括环境评定、辅助器具使用评定等，了解影响作业表现的情景因素并加以干预。

5.其他评定 其他评定如生活质量评定以了解治疗对象的整体情况和治疗结局。

（二）作业治疗

1.作业表现层次 作业表现层次包括ADL训练、职业训练、娱乐休闲活动训练等内容。

2.作业技能层次 作业技能层次包括感觉训练、运动功能训练、认知功能训练、知觉障碍训练、社会适应能力训练等。

3.作业情景层次 作业情景层次包括环境改造、环境适应训练、辅助器具选配及使用训练、矫形器制作及应用、压力衣制作及应用等。

（三）作业指导

作业指导包括健康教育、ADL指导、就业指导、功能训练指导、环境改造指导、家庭康复指导、辅助器具使用指导等。

四、作业治疗的适应证、禁忌证

（一）作业治疗的适应证

作业治疗的适应证十分广泛，凡需要提升ADL能力、职业能力，改善手与上肢的功能、感知觉功能、认知功能，改善情绪心理状态，促进发育水平、学习能力，以及改造住宅、职业、社会基础设施等环境等，都适用于作业治疗学的范畴。

作业治疗常见适应证如下。

1.神经系统疾病 脑卒中、颅脑损伤、脑部肿瘤术后、脊髓损伤、脊髓炎、中枢神经退行性变、周围神经伤病、老年性痴呆、老年性认知功能减退等。

2.肌骨关节疾病 骨折、骨关节损伤、手外伤、截肢、断肢断指再植术后、关节置换术后、运动损伤、骨性关节病、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、肩周炎、颈椎病、腰椎病等。

3.内科疾病 冠心病、心肌梗死、高血压病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等。

4.儿科疾病 脑瘫、自闭症、发育缺陷、肢体残疾、学习困难或残疾等。

5.精神科疾病 精神分裂症、神经症、焦虑症、抑郁症、情绪障碍等。

6.其他疾病 烧伤、肿瘤、职业病、老年病等。

（二）作业治疗的禁忌证

作业治疗没有绝对禁忌证，只是不同情况下介入的方法不同。但需严格掌握不影响患者生命、不影响抢救、不造成损害、不违反伦理等原则。根据康复对象情况审慎进行，如危重症、心肺肝肾功能严重不全等需绝对休息者、出血倾向者通常被视为禁忌证，但部分重症患者在确保安全的情况下作业治疗的早期介入也是十分必要的。而以往认为禁忌的意识不清、严重认知障碍不能合作者也常需要作业治疗介入来促醒和改善认知障碍。

（李奎成）

第二节 作业治疗的发展历史

一、国际作业治疗的发展

古希腊时期，医学家希波克拉底（公元前460—379年）就用骑乘、劳动等方法治病。18世纪起，欧洲一些国家利用手工业操作和文娱活动等对精神患者和结核患者进行康复治疗。

1914 年美国建筑师George Barton正式提出作业治疗的名称。同年，世界上第一所正式的作业治疗学校——美国法维尔职业学院成立。被誉为OT之父的William Rush Dunton于1915年撰写了《作业治疗——护士手册》一书，1917年美国成立了全国作业治疗促进会（1920年更名为美国作业治疗协会）。

第一次世界大战时期，由于大量伤员需要进行康复医疗，作业治疗充分地发挥了其作用。1930年，英国的第一所作业治疗师学校在布里斯托尔（Bristol）建立。1936年，英国作业治疗师协会成立，1938年举行了第一届作业治疗师统考。

第二次世界大战以后，作业治疗的重点逐步发展到骨关节疾病、心脏病、脑血管疾病、脊髓灰质炎后遗症等慢性病引起的躯体功能障碍。

1952年世界作业治疗师联盟（WFOT）在英国成立。从那时起，国际作业治疗界对自己专业的性质、任务、作用、职责、服务范围以及康复对象等有了较为明确的规定和标准。各会员国以及想加入的国家和组织，其作业治疗师的水平必须达到WFOT规定的最低教育标准，才具备加入该组织的资格。1954年，第一届世界作业治疗大会在苏格兰举行，以后每4年召开一次国际会议。

近年来，美国及澳大利亚等国学者提出了作业科学（Occupational Science）的概念，将作业治疗发展为作业科学和作业实践（Occupational Practice）。

二、中国作业治疗的发展

（一）中国古代作业治疗实践

我国古代早已有类似作业治疗的实践，但并没有形成系统理论。著名的作业治疗专著《作业治疗与躯体功障碍——原则、技能和实践》（Occupational Therapy and Physical Dysfunction：Principles，Skills and Practice）一书所列作业治疗发展史中，记录最早的为公元前2600年左右，中国已经利用活动治疗疾病。据史料记载，在唐尧时代已开始应用舞蹈治疗关节运动功能障碍，如《路史·前纪》记有“阴康氏时，水渎不疏，江不行其原，阴凝而易闷，人既郁于内，腠里滞著而多从槌，得所以利其关节者，乃制为之舞以利导之，是谓大舞。”汉代名医华佗已提出利用职业劳动治疗疾病，他认为“人体欲得劳动，但不当使极耳，动摇则谷气得销，血脉流通，病不得生”（《三国志·卷二十九》）。魏代封衡说：“劳苦胜于逸乐也，能从朝至暮，常有所为，使之不息乃快，但觉极当息，息复为之，此与导引无导也”（《神仙传》）。说明我国古代人们已经认识到了劳动对于治疗的价值，认为劳动不仅可以健身，而且对心理和精神也有良好的影响。宋代已经通过手工劳动或文娱活动改善身体功能。欧阳修《琴枕说》记载：“昨因患两手中指痉挛，医者言唯数运动以导其气之滞者，谓为弹琴为可。”欧阳修曾自谓：“予尝有幽忧之疾，退而闲居不能治也，既而学琴于友人……久而乐之，不知疾之在其体也。夫疾生于忧者也，药之毒者，能攻其疾之聚，而不若声之至者，能和其心之所不平。心而平，不和者和，则疾之忘也忘哉”（《永乐大典》卷1165）。明、清医籍中已有书画疗法、赏花疗法、音乐疗法的记载。如《寿世保元》提出“诗书悦心”，《瓯北医话》中有“学书用于养心愈疾”的记载，《理瀹骈文》指出“七情之病也，看花解闷，听曲消愁，有胜于服药者也。”

（二）中国大陆现代作业治疗的发展

中国大陆地区现代作业治疗起源于1980年代。1980年10月23日，时任卫生部医政司司长陈仲武带领专家团队赴日本考察康复医学，并正式将康复医学引入中国。作业治疗的概念也随康复医学的引入而一并引进中国。随后部分单位开始派专业人员赴日本、美国等国家学习作业治疗。作业治疗的中文名称也是根据日本的术语翻译而来并沿用至今。1982年原卫生部在全国成立四个重点康复中心，1983年，中国康复医学研究会正式成立，这也是中国康复医学会的前身。它的成立对康复医学包括作业治疗的发展起到了极大的推动作用。1988年中国康复研究中心成立时已建立了较规范的作业治疗室（后改为作业治疗科）。1989年，原卫生部发布了《医院分级管理（试行草案）》，要求二三级医院必须设立康复科并应设立作业治疗科/室，这促进了国内第一批作业治疗室的建立。但在建设初期，多数单位并未真正开展作业治疗工作，或仅开展了手功能训练、木工等工作。

1990年代后期，随着中国经济的快速发展，人们生活水平的提高，作业治疗的作用和重要性逐渐被人们所认识。部分医院的康复科设立了作业治疗室，并开展了认知训练、矫形器制作、ADL训练、文体训练等工作。

进入21世纪以来，作业治疗进入了快速发展阶段，大部分大型医院和康复中心设立了作业治疗室（科），开始了较为系统的作业治疗工作。2008年5·12汶川地震后，康复医学在灾后康复与重建中发挥了重要作用，作业治疗团队也随着医疗队一起进入灾区并在伤员的康复中发挥了巨大作用。作为作业治疗师，笔者也有幸参与国家康复医疗队赴成都进行了为期1个月的康复援助工作。中国康复医学会、香港复康会、香港理工大学、香港职业治疗学院等组织及单位组织了多次作业治疗方面培训，大大提高了中国大陆的作业治疗水平。2008年11月在广州举办的第二届国际作业治疗研讨会，也专门开辟了“作业治疗在天灾后康复中的贡献”专题研讨。震后国家对康复医学事业前所未有的重视，我们迎来了康复发展的春天，作业治疗也得到了迅速发展。

在作业治疗本土化发展上，专家学者们也进行了有益的尝试，将中国传统文化融入作业治疗实践，也进行了作业治疗中国模式的探索。代表性的有梁国辉先生2015年提出的“重建生活为本的作业治疗理念”，朱昭锦、朱毅等2016年发表的“太极模式”等，但这些理念还不成熟，需要不断地完善和实践检验。

（三）作业治疗人才培养

人才培养方面，中国康复研究中心从1988年已开始进行作业治疗的人才培训。同济医科大学附属同济医院（现华中科技大学附属同济医院）1989年开始的WHO康复培训班已开展了系统的作业治疗培训工作，随后将作业治疗作为医学专业重点授课内容之一。2002年首都医科大学及南京医科大学开始了康复治疗本科教育并将作业治疗作为主干课程。2003中国康复医学会制定了《康复治疗师准入标准》，规定了“物理治疗、作业治疗合一”的治疗师应具备的条件。2006年，在悉尼召开的WFOT大会上，首都医科大学的作业治疗课程正式通过了WFOT最低教育标准，这也是中国大陆第一个为国际相应组织所接受的康复治疗课程。广东省工伤康复中心作业疗法科于2003年开始进行作业治疗进修生培训，并于2007年8月与香港职业治疗学院合作成立了“粤港作业治疗培训中心”，这也是中国内地第一个作业治疗专科培训中心。2011年8月，在WFOT的组织下，在挪威协力会的支持下于南京医科大学举办了第一期国际作业治疗师资培训班，此后每年7-8月均会举办，到2018年已举办8期，培养了大批作业治疗师资队伍，被业界称为作业治疗的“黄埔军校”。2008年汶川地震后，在香港赛马会的资助下，四川大学与香港理工大学合作成立了四川大学-香港理工大学灾后重建与管理学院，并于2013年开设了作业治疗硕士课程（Master of Occupational Therapy，MOT），该课程于2016年通过了WFOT的认证。至2017年底，中国大陆共有9所高校开设作业治疗方向本科教育，其中首都医科大学、昆明医科大学、四川大学、福建中医药大学、上海中医药大学等5所学校的作业治疗课程已通过WFOT认证。2017年始，部分专科层次院校也进行了作业治疗方向教育的尝试。2017年3月，教育部正式批准在上海中医药大学设立“康复作业治疗”专业，结束了中国大陆多年来“康复治疗学（作业治疗方向）”教育的历史。

（四）学术组织建设

2011年8月，广东省康复医学会成立了作业治疗师专业委员会，这也是中国大陆第一个作业治疗专业委员会，2015年升级为作业治疗师分会。2011年10月27日，中国康复医学会康复治疗专业委员会作业治疗学组于广东从化成立，这也是第一个全国性的作业治疗学术组织。2016年11月，中国康复医学会康复医学教育专业委员会成立了作业治疗教育学组。2017年12月9日，中国康复医学会作业治疗专业委员会在北京国家会议中心正式成立，作业治疗专业终于拥有了国家级的专业委员会，第一届作业治疗专业委员会有99名委员，包括主委1名，副主委8名，首届主任委员由闫彦宁主任治疗师担任。另外，专委会还聘请了WFOT前主席Kit Sinclair博士等国际顾问6名。

近年来，一大批专家为中国作业治疗加入WFOT进行着不懈努力，积极向WFOT靠拢，先后与WFOT共三任主席Kit Sinclair、E.Sharon Brintnell和Marilyn Pattison进行了洽谈并取得初步成果。2018年5月18日，在南非开普敦举办的WFOT大会上，中国康复医学会作业治疗专委会代表中国成了WFOT正式会员。

（五）学术会议

2005年9月，在香港职业治疗学院和中国康复医学会康复治疗专业委员会的组织下，第一届“国际作业治疗研讨会”在青岛召开。来自中国（包括香港、台湾）、美国、英国、日本、澳大利亚等国家和地区的300余名代表出席了会议，WFOT的部分代表及WFOT主席Kit Sinclair出席了会议。这次会议的召开增加了国内外作业治疗的合作与交流，也为中国作业治疗走向世界奠定了基础。2008年11月，第二届“国际作业治疗研讨会”在广州召开，此次会议发出了成立全国性作业治疗组织的倡议。第三四届国际作业治疗研讨会分别于2012年和2015年在香港和深圳召开。第五届国际作业治疗研讨会于2018年在昆明召开。2014年于成都召开了第一届国际作业治疗教育研讨会。2015年第二届国际作业治疗教育研讨会移师上海举行。2017年第三届国际作业治疗教育研讨会在福州举办。2011年10月于广东从化召开了首届中国作业治疗论坛，此后每年召开全国性作业治疗论坛。第八届全国作业治疗论坛于2018年10月在厦门召开。

（六）中国台湾地区作业治疗发展

在台湾地区，作业治疗被称为职能治疗，起源于1940年代后期。1956年，台湾大学医院成立了作业治疗部。1960年台湾大学医学院分立物理治疗组及职能治疗组，开始了作业治疗专业教育。台湾于1984年成立了职能治疗（作业治疗）学会，1986年加入了WFOT。到2016年，台湾已有7所大学开设了作业治疗本科专业教育，其中5所大学的作业治疗项目通过了WFOT认证。

（七）中国香港地区作业治疗发展

香港称OT为职业治疗，于1950—1960年代起步，早期的OT都集中在精神治疗领域。1953年香港拥有了第一位职业治疗师。1956年第一个职业治疗部诞生。1978年，香港理工学院（现香港理工大学）开始培训本地作业治疗师。1978年成立了香港职业治疗（作业治疗）学会并于1984年加入WFOT。

（李奎成）

第三节 作业治疗的工作流程

一、作业治疗的工作流程

一般遵循的作业治疗工作流程如图1-3-1所示。

（一）作业评估

1.了解患者基本情况 通过病历、转介单等了解患者发病或受伤情况。

2.进行面谈和作业需求评估 了解患者及利益相关者（家属、单位等）的需求和期望。

3.进行专门作业评估 如ADL评定、职业评定、身体功能方面评定等。

（二）明确问题

1.明确存在的问题及需要解决的问题 这些问题不仅包括身体功能方面，也包括活动、参与方面，还包括环境及个人层面。患者存在的问题可能有很多，但不一定是作业治疗能解决的问题，如完全性脊髓损伤患者存在的问题包括下肢功能障碍、感觉障碍、反射障碍、ADL障碍、工作障碍、大小便控制障碍等，其中大小便控制障碍是作业治疗无法解决的问题，但与大小便相关的ADL障碍则是作业治疗干预的重点内容。

2.确定问题解决的先后顺序 优先解决主要的、患者急需解决的、容易解决的问题。例如，一个脑卒中患者，存在的问题包括认知功能障碍（注意力障碍、记忆力障碍）、上肢功能障碍、ADL能力障碍，患者及家属最希望解决的问题为生活自理问题。治疗师需明确问题解决的先后顺序，例如，首先解决注意力和记忆力的问题，因为这是其他活动的基础。注意力不能集中，很难配合进行其他治疗，记忆障碍会导致学习效果下降，难以保证治疗效果。故认知障碍是需要优先解决的问题，但并不意味着其他问题要等到认知问题解决了才进行，而是早期以认知训练为重点。对于患者及家属关心的ADL训练，虽然步行在需求中占有最重要位置，但通常首先解决进食、穿衣等容易解决的问题，同时加强提高躯干控制方面的作业训练、改善平衡的作业活动，打好基础，才能进行步行相关的活动。因此ADL训练的顺序可能是进食、穿衣……洗澡，步行。

（三）制订治疗计划

1.制订目标 结合患者及利益相关者需求，与患者及利益相关者共商讨制订长期和短期目标。作业治疗的目标应该明确、具体，强调活动和参与，制订目标可参考SMART原则：S=Specific（明 确 的），M=Measurable （可衡量的），A=Attainable（可接受的），R=Relevant（现实的），T=Time-based（有时间限制的）。如“2周内使用加粗手柄勺子正常时间内独立进食”较明确具体，而“提高ADL能力”“回归家庭”“重返社会”则无法衡量是否达到目标；而“2周内肌力由2级增加到3级”虽明确具体，但此目标没有体现功能性，不应该是作业治疗所重点关注的问题。

2.制订治疗方案 根据目标和治疗条件，制订具体治疗计划，明确需注意的事项。治疗方案应与治疗目标相对应，包括具体的活动、方法、时间、频率、强度等内容，通常一个目标会对应多个治疗措施，如达到“2周内使用加粗手柄勺子正常时间内独立进食”这一目标的措施就可能包括进食辅助具的配备，坐位平衡训练，耐力训练，上肢控制能力训练，进食训练等，还可能包括专注能力等认知训练、偏侧忽略的训练等。

3.制订作业治疗计划时应优先考虑的问题

（1）患者的愿望和需要：患者的愿望是制订治疗计划的第一考虑，治疗师应根据患者的意志、地位、潜力判断患者的愿望和驱动力。

（2）功能障碍的本质：治疗师应了解功能障碍的本质，与患者商定确实可行的目标。这是治疗师专业知识和临床经验的积累，治疗师可根据患者功能障碍的本质和恢复潜力选择是应用强化和增强训练、代偿性训练还是补偿性训练，而不一味进行功能强化性训练。

（3）文化与社会背景：在作业治疗的过程中，一定要强调“本土文化”的重要性。因为文化与社会背景直接影响着患者个人需求和治疗的选择。治疗师应选择与其所处文化和社会背景相适应的活动进行治疗。

（4）任务的复杂性：所选择的活动不同，其任务复杂程度也不尽相同。治疗师应对活动进行分析并决定治疗的顺序。如果治疗活动过于简单，则没有提升治疗的效果；如果难度过大，则会有挫败感。通常选择患者能够完成80%的活动或步骤进行训练，这样既有一定的挑战性，达到时功能提高的目的，又会给患者带来能完成大部分活动的成就感，提高治疗的积极性。

（5）临床考虑：临床上既要考虑所应用方法的科学性，循证实践，又要考虑艺术性，调动患者的积极性，还要符合医学伦理的要求。

（四）实施计划

1.实施计划 按治疗计划实施治疗，这一过程需特别关注患者的整体表现，选择合适的活动、工具、场地、时间，可以是个别治疗，也可以进行小组治疗。

2.作业治疗内容的选择 根据梁国辉先生重建生活为本作业治疗理念中的总结，作业治疗内容的选择应遵循：①患者认为活动是重要的、有兴趣或有意义的；②有难度及有挑战性的；③可学习正常活动模式或方式的；④可学习代偿性或适应性方法的；⑤过程是愉快的；⑥经努力可成功的；⑦完成后感觉良好的；⑧容易体会成功及进步的。

3.实施作业治疗时应注意的问题

（1）针对性：必须根据患者的需要、功能障碍特点、个人背景选择作业治疗内容，治疗具有较强的目的性和针对性。

（2）现实性：所选择的作业活动应具有现实性，不宜过多地超越客观条件，不必照搬发达国家的治疗模式。

（3）集体性：鼓励采用小组治疗的形式，以提高参与度和治疗效果，同时小组治疗有助于组员间的协作、交流和分享，有助于参加更多的社会活动。

（4）自主性：在一定范围内允许患者自己挑选某一作业治疗方法，以提高其治疗的积极性，但不应无原则迁就，随意更换作业治疗内容。

（5）循序渐进：与其他治疗一样，作业治疗应遵循循序渐进的原则，应根据实际情况，对作业时间、强度、间歇次数进行灵活调整。

（6）发挥作业治疗师的指导作用：实施过程中根据患者具体情况及时反馈，对患者好的表现及时表扬和鼓励，纠正不正确的活动和动作，必要时进行适当的调整，包括活动的调整、工具的调整、姿势体位的调整、强度的调整等。

（五）再评估、再计划

1.再评估 治疗一定时期后再次进行作业评估，以明确治疗进展和仍存在的问题。

2.再计划 再次制订治疗目标和治疗计划并实施。

（六）出院前或门诊治疗结束前作业指导

出院前或门诊治疗结束前出院计划、家庭康复指导、环境改造指导、社区资源利用指导等。还应出具家庭康复方案、社区康复方案等。

（七）随访

了解患者的家庭生活及康复情况、社会参与情况并给予进一步指导。

（八）疗效评估

对作业治疗进行疗效评估和总结，完善治疗文书。如有需要，转介其他专业或专科进行治疗或介入。

链接：

加拿大作业治疗学会（Canadian Associa-tion of Occupational Therapy，CAOT）作业治疗过程

1.第一阶段 确定存在的作业行为问题

通过收集患者相关资料和作业评定，确定患者作业活动方面存在的问题并确定问题解决的先后顺序。

2.第二阶段 选择理论、方法

确定需解决的问题后，作业治疗师应和患者一起选择一种或多种理论性方法指导作业治疗。

3.第三阶段 确定作业活动的行为成分和环境条件

治疗师与患者一起确定与作业行为问题有关的作业活动行为成分和环境条件。

4.第四阶段 确定患者和作业治疗师在作业活动过程中可以发展和利用的力量和资源

找出患者治疗过程中自身有利的条件、家庭和社会的支持。

5.第五阶段 商讨预后目标并制订作业治疗计划

根据功能评定和作业分析结果，估计患者的预后情况，制订作业治疗目标及相应的治疗方法。

6.第六阶段 作业治疗计划的实施

对患者进行作业治疗，主要使患者把注意力集中于某一活动的完成上；不要求去注意要收缩哪块肌肉、活动哪个关节。

7.第七阶段 进行疗效及预后评估

如目标已经达到，预后也令人满意，则作业治疗结束；若结果不理想，需进行分析和评估明确问题并进行下一循环的治疗。

二、作业治疗文书书写

（一）作业治疗文书

治疗文书是指作业治疗师对患者作业治疗实践中疾病及障碍的发生、发展、转归、评估、治疗计划、治疗等医疗活动过程的记录。治疗文书是对患者作业治疗整个过程所进行的连续性记录，形式包括医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图形等。整个作业治疗过程均需及时进行作业治疗文书的书写。

（二）作业治疗文书内容

治疗文书与医生的病历有些类似但又不尽相同。目前国内对康复治疗文书书写方面没有统一的规定和规范，故各单位要求各不相同。一般来说，一份完整的作业治疗文书，其内容应包括治疗方案、治疗记录、评价记录、出院计划、评价表格等。

1.作业治疗方案 作业治疗方案内容应包括患者的一般情况、疾病及功能障碍发生发展的简要过程、存在的功能问题及评估结果、治疗目标（近期、远期）、治疗计划、注意事项等。

2.作业治疗记录 作业治疗记录包括首次治疗记录、一般治疗记录、上级治疗师指导记录、病例讨论记录、交接班记录等。

（1）首次治疗记录：各单位的要求不一。如治疗方案很详细，首次治疗记录可以比较简单，可以只记录患者首次治疗的情况、表现、有无不适反应等。如没有详细的治疗方案，首次治疗记录应包含治疗方案的内容。

（2）一般治疗记录：主要记录治疗过程中患者的表现、功能进展、治疗方法调整及原因等，一般可以每周记录一次，特殊情况及时记录。

（3）上级治疗师（或科主任）指导记录：主要记录上级医生或治疗师对作业治疗的分析、指导等内容。

（4）病例讨论记录：对于病情比较特殊的患者，需组织进行病例讨论，可以是作业治疗师内部讨论、康复学科内讨论或跨（多）学科讨论。召开评价会的要有评价会议记录。

（5）交接班记录：主要指需较长时间更换治疗师时需书写交接班记录，详细交接患者情况、治疗方案方法、注意事项（十分重要）等。除交接记录外，应当着患者面进行交接。

3.评价记录 评价记录包括初、中、末期评价记录，治疗时间较短（少于1个月）可只写初期、末期评价记录。

（1）初期评价记录：内容应包括患者一般情况，功能障碍情况，具体评估结果，治疗建议（或方案，注意减少重复）和注意事项等。

（2）中期评价记录：内容包括已进行的治疗及时间，功能进展，仍存在的问题及评价结果，下一步治疗目标、方案、注意事项等。

（3）末期评价记录：内容包括已进行的治疗及时间、治疗前后功能情况、评价结果、疗效分析、下一步治疗建议（家庭、社区康复指导）。

（4）出院计划：内容包括出院后去向、功能问题、家庭（社区）康复方案、社区资源利用、家庭或社区生活指导等。

（5）评价表格：一般作为附件放于治疗文书内，应包括所有作业评价的原始表格。

（三）作业治疗文书的要求

治疗性文书内容应客观、真实、准确、简洁、及时、完整、规范。书写规范方面可参考病历书写的一般要求，如修改、签名等规定。需要说明的是，目前有部分医疗机构使用电子病案系统，治疗记录最容易出现的问题是复制粘贴严重，容易出现内容重复和张冠李戴的现象，应注意避免。

（四）治疗文书的书写方法

作业治疗文书没有统一的方法和规定，但SOAP是比较公认的方法，可以参考使用。SOAP为主观资料（Subjective Data）、客观资料（Objective Data）、评估结果（Assessment Data）和治疗计划（Plan）相应英文第一字母大写的组合，其具体内容如下。

1.主观资料 主观资料是指由患者或知情者（家属、护工等）提供的病史、症状、治疗史、既往史、家族史和社会生活史等资料。治疗师应特别了解患者伤病前后的功能、活动、参与情况以及环境和个人因素的影响，特别需要了解患者及利益相关者的需求情况。

2.客观资料 客观资料是指治疗师在诊疗过程中所获得的客观检查或评价资料，特别是测量、特殊检查及评价结果、患者的功能表现等。

3.评估结果 评估结果是指治疗师根据获得的主、客观资料，通过综合分析，选择最适合患者病情的方式对患者评估的结果记录，其内容可以是生理评估、心理评估和社会功能评估结果。评价尽量选用公认的方法或量表，评估结果应准确、具体。

4.治疗计划 治疗计划针对结合患者需求和评估结果与患者共同讨论确定的治疗目标的具体方案，具体见本节作业治疗工作流程部分。

（李奎成）

第四节 作业治疗的核心理念

一、以康复对象为中心

以康复对象为中心的理念是国际作业治疗界共同遵行的核心理念，WFOT 2012年OT最新定义中第一句即明确作业治疗以康复对象为中心，同时强调了作业治疗师与康复对象之间的伙伴关系，在治疗过程中赋予康复对象较重的作业角色。

1.以康复对象为中心的核心概念

（1）尊严与尊重：需聆听并尊重患者及家属的观点选择。医疗决策时必须考虑患者及家属的知识、信仰、文化背景、价值观与需求。

（2）资源共享：应主动向患者及家属分享与病情相关的所有资讯，如不同治疗方法的优缺点等，以利于患者及家属选择。

（3）参与：鼓励与支持患者及家属参与治疗决策及治疗过程。

（4）合作：治疗师与患者及家属在各方面进行合作，包括目标制订、方案选择与执行等。

2.以康复对象为中心的关键点 Mary Law在1995年提出了在作业治疗工作中做到以康复对象为中心需要强调7个关键点。

（1）自治和选择（Autonomy and Choice）：作业治疗强调康复对象的需要和选择，并从其主观选择出发，解决康复对象想要做、需要做和期望做的事情。

（2）伙伴和责任（Partnership and Respon-sibility）：在作业治疗关系的建立中，强调双方的伙伴关系，即双方是平等的而非从属关系。治疗师的作用是协助、指导、沟通，帮助患者实现他们想要达到的目标。治疗决策过程中倾听患者和家属的意见，治疗过程中及时了解患者的反应情况并做出相应调整；同时治疗师需要保有专业的判断，明白专业责任，不是一味地听从，而应根据自己的专业素养做出正确的计划。

（3）可实施性（Enablement）：作业治疗师需要根据康复对象的具体情况，做出专业的判断和现实可行的治疗目标和计划，不让康复对象存在不现实的期望而影响实际治疗活动的参与。

（4）环境一致（Contextual Congruence）：根据康复对象的现实环境来制订切实可行的治疗计划，而不是一味根据书本中或发达国家的情况来制订治疗计划。

（5）可及性（Accessibility）：所有的服务内容都可以康复对象最容易的方式享有，将金钱问题及地域问题的干扰降到最低。

（6）灵活性（Flexibility）：提供服务的过程及方式并不是完全一样的，应根据康复对象的不同而做适度调整，以达到最佳的治疗效果。

（7）尊重多样性（Respect for diversity）：康复对象不同，根据角色、动机、习惯，并且围绕不同的康复对象功能、活动设计符合其需要，适合其具体情况的针对性的治疗项目。

3.如何做到以康复对象为中心 日常工作中，以康复对象为核心的理念体现在以下几方面。

（1）一切从康复对象的需要出发：作业治疗强调康复对象的需要，并从其需要出发，解决康复对象想要做、需要做和期望做的事情。康复对象主要指患者本人，但也包括家属、照顾者、利益相关者（如老板）等，特别是当患者无法表达需要时，家属的需要则是最重要的考虑依据。

（2）围绕康复对象的功能、活动及活动和参与情况进行干预：紧密结合患者的功能、活动和参与情况选择针对性的治疗项目。

（3）围绕康复对象的角色和背景设计治疗方案：强调康复对象的角色、动机、背景、习惯，设计符合其需要，适合其具体情况的作业治疗项目。

（4）强调患者参与治疗决策和治疗过程：治疗决策过程倾听患者和家属的意见，治疗过程中及时了解患者的反应情况并做出相应调整。

（5）强调作业治疗师与患者的伙伴关系：治疗师的作用是协助、指导、沟通，帮助患者实现他们想要达到的目标。

二、循证作业实践

1.循证作业实践 循证作业实践是指在患者的临床作业治疗实践过程中应基于及审慎使用当今最好的证据，能允许将此作业治疗干预方法复制，并且能保证给患者提供有效和有效率的干预疗法。循证实践（Evidence-Based Practice，EBP）是现代医学的基本准则，作业治疗活动应基于循证证据，选择临床上最有效和成本效益高的干预措施。

2.循证作业实践的过程

（1）提出康复问题：找出作业治疗过程中遇到的问题，并将问题需求转换成假设信息。

（2）检索最好的证据去回答问题：进行文献检索，寻找证据，最简便有效的方法是利用文献检索平台寻找证据。常用的中文检索平台有中国知网、万方数据库等，英文检索平台有MEDLINE、EMBASE、PSYINFO等。专门的OT循证网站可以帮助快捷查找相关研究证据，比较重要的循证作业治疗方面的网站有：循证作业治疗（Evidence-Based Occupational Therapy，EBOT，http：//www.otevidence.info/）；OT 搜索者（OT seeker，http：//www.otseeker.com/）、OT批判性评价（Occupational Therapy Critically Appraised Topics，OTCATs，http：//www.otcats.com/index.html）。

（3）评价证据：判断循证证据时需考虑以下几点。①研究方法的科学性：是否随机对照？有无应用盲法？是否多中心研究？随机对照多中心研究证据等级最高，而专家共识证据等级较低。②研究样本是否有代表性：有无地域、文化、性别等方面的偏差？③研究方案可操作性：研究可否复制？治疗是否易于掌握和实施？患者能否接受？经济、时间是否许可？

（4）实施最有效和适用的做法：解释研究，支持自己的干预方法并推荐给患者及家属，取得同意和信任以便更好地实施干预措施。

（5）评估：对干预的有效性进行评价，评估是否实现预期目标，患者和家人对结果的满意程度如何，进行成本-效益分析。

（李奎成 胡军 周欢霞）

第五节 作业治疗范例

一、作业治疗范例

范例（Paradigm）是用科学的方法去解释一门专业的理论组成及其发生的改变。作业治疗的范例分为理论、实践模式、参考架构、治疗方案四个层次，组成了作业治疗的架构（图1-5-1）。理论是基本的学说及原则，作业治疗的理论源于对作业活动的解释及对人健康的影响。例如一位手外伤患者，我们可以从生物力学的角度，在手部肌力和强度方面由下而上推敲其工作的意志力、习惯性是否受到影响。对作业表现中一位脑卒中患者不能穿上衣，我们可以从上而下推敲其不能穿衣的原因，是否患有神经心理学中的结构性失用及左右混淆。

1.理论 理论（Theory）是一些原则、概念、假说，用来预测和解释现象之间的关系，通过观察或推测现象之间的关联而发展起来。作业治疗的主要理论基础包括哲学、生物学、心理学、社会科学、生理学、精神医学、作业科学等。

2.实践模式 实践模式（Model of Prac-tice）是将常用的理论或概念整合成一套有组织、有结构的知识体系，从而引导专业知识的临床应用。作业治疗常用的实践模式包括作业表现模式、人类作业模式、人-环境-作业模式等。

3.参考架构 参考架构（Frame of Refe-rence）是将知识、原则、研究发现组织起来的架构体系，形成特定领域的实践基础，帮助治疗师将理论应用于干预策略，把临床推理应用于临床实践，解释作业治疗师该如何工作，为特定方向的评估和治疗提供指导。作业治疗常用参考架构包括神经发育学架构、生物力学架构、认知、行为学架构等。

4.治疗方法 治疗方法（Treatment App-roach）指具体的干预方案和方法，如认知行为学方法、强化方法、补偿方法、代偿方法等。

二、作业治疗的实践模式

作业治疗的实践模式包括作业表现模式、人类作业模式、人-环境-作业模式、生物力学模式、康复模式、川流模式等，本章主要介绍作业表现模式、人类作业模式和人-环境-作业模式。

（一）作业表现模式

作业表现模式（Occupational Performance Model，OP）由美国作业治疗学会（American Occupational Therapy Association，AOTA）于1970 年代初提出。OP统一了作业活动范畴、活动行为成分和活动行为背景（图1-5-2）。

1.作业活动范畴 作业活动范畴包括ADL、工作及生产活动、游戏或休闲活动。

2.活动行为成分 活动行为成分包括感觉运动技能、认知综合技能和社会心理技能三个要素。

3.活动行为背景 活动行为背景包括时间与环境。

加拿大作业表现模式（Canadian Model of Occupational Performance，CMOP）与美国模式类似，作业活动范畴包括自我照顾、生产和休闲，环境包含物理环境、社会环境、文化环境和公共制度成分（图1-5-3）。

（二）人-环境-作业模式

人-环境-作业模式（Person-Environment-Occupation Model，PEO）是加拿大的Law博士等于1994年提出，对CMOP进行了较大幅度的修改，重新提出了作业表现模式。这个模式认为作业表现是人、环境和作业相互作用的结果（图1-5-4A）。人有一种探索、控制和改变自己及环境的天性，在日常生活中的“生活”被视为是人与环境的互动，这一互动过程是通过日常作业而进行。这个过程是动态过程，三者相关，又互相影响。

1.人 人（Person）指的是一系列组成人的能力和技能的内在因素：心理因素包括个性、动机等；认知因素包括注意力、记忆力、判断力等；生理因素指健康等因素；精神因素指作业活动对其的意义；神经行为学因素如感觉、运动等。

2.环境 活动及参与一定是以一定的环境（Environment）为依托的，所以环境也是影响作业活动的外部因素，包括建筑环境（建筑物等）、自然环境（地势、地貌等）、文化环境（价值观、信仰等）、社会环境（社会接受度等）、制度环境（政府政策、制度章程等）。

3.作业 作业（Occupation）指个体为了生活而从事的有意义的活动或任务，通过它们可以塑造个体的生命角色，包括的能力、动作、任务、活动、社会及作业角色等元素。

4.作业表现作业表现（Occupational Performance）是人（内部因素）、环境（外部因素）、作业（对个体有意义的活动）三者相互作用的结果。人、环境、作业活动三者的交互关系中所有的部分都是交织而不可分离、联系紧密而相互依存的。交互性意味着相互的影响。这是个动态的系统：当个体感知到周围环境的变化时，其作业表现也随之变化而不同。交互性体现了角色、规范准则、作业活动形式的影响。在三者的相互关系时其中一方的变化影响到了所有方面的变化。作业治疗干预将关注人、环境、作业活动所有的变化，理解在作业活动表现上这些因素不可分割的相互作用。

人、环境、作业随境遇改变，PEO模式蕴含的三个因素（人、环境、作业活动）随着时间及空间的改变，产生一致性的增长和减弱并相互关联。三者相互重叠的部分越多，相互联系的越多，作业表现也就越好。当P、E、O三个环中人的一环缩小时（生病、功能障碍；图1-5-4B），作业表现下降。要提高作业表现，可以强化缩小了的环，使其增大，即增强训练，作业表现提高（强化方法；图1-5-4C）；也可以通过增大E、O中的一个或两个环，如改善环境、使用辅助器具，进行作业活动的改良等，使作业表现增强（图1-5-4D～F）；还可以通过加强P、E、O三者的互动，拉近三环的距离，提高作业表现（图1-5-4G）。PEO对分析环境障碍和改造、分析文化对人的影响、社会环境对人的支持以及残疾人士的参与有很大的指导作用。

（三）人类作业模式

人类作业模式（Model of Human Occupa-tion，MOHO）是美国的Kielhofner教授于1980年代提出的。这个模式提供了关于作业行为的思考，考虑到了推动作业的动机，保持作业的日常习惯，熟练技巧能力的性质，以及环境对作业的影响。

1.MOHO要点

（1）人的行为是动态的过程，并因每个人所处情景不同而表现各异，每个人的内部特性与环境的相互作用构成一个影响个人动机、行动和表现的网络。

（2）作业对个人自我组织是十分重要的，通过做每一件事情，人们能保持、重建或者发展他们的能力并且产生新的经验及生活。

2.MOHK次系统 在人类作业模式中，由三个次系统组成，包括意志次系统，习惯次系统及执行能力次系统。

（1）意志力次系统：意志力次系统重点考虑个人的因果关系、价值观及兴趣。在个人的因果关系中指的是个体能够知道他们自己能力所及的范围是什么；价值观就是要知道什么对自己来说是最重要的；兴趣是我们快乐及主动意愿的源泉。这三者可以影响人的感觉、思维和决定，从而影响人们如何选择、预期及理解自己的作业行为，把人的注意力集中在某一方面，分析及理解输入的信息，选择合适的作业行为，预期作业行为的结果，以及理解作业过程中的感受。

（2）习惯性次系统：包括人的作业习惯及生活角色。①作业习惯指人们在特定的环境与时空下从事作业行为的方式和安排。部分有目的作业经反复重复形成了习惯，也就易于执行。如一个人为了减肥和保持健康的身体而选择长跑活动，经过开始的坚持，一段时间后形成了习惯，跑步就成了生活的一部分。各种各样的习惯汇集到一起就会形成个人特有的习惯地图。②生活角色的内容包括一系列的责任及行为模式，如一个人作为父亲、儿子、老板等不同的角色需承担不同的责任，作为父亲，要养育子女；作为儿子，他需要赡养老人；而作为老板，他需要考虑公司的发展和员工的生计。角色和习惯在日常生活中相互作用形成了个体特有的行为。

（3）履行能力次系统：由人的精神及身体构成，精神能力是人类的心理、认知及智能等方面功能；身体能力是身体的基本功能，包括感觉、运动、肌骨、心肺等。所有能力构成了作业行为等客观表现。

（李奎成 周欢霞）

第六节 作业治疗与国际功能分类

一、国际功能、残疾和健康分类

2001年WHO颁布了《损伤、残疾和残障国际分类》第二版（ICIDH-2），并更名为《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF），取代了1980年制定的国际残疾分类，用结构与功能、活动与参与等取代了残损、残疾和残障的说法，是生物-心理-社会模式的具体体现，因此也是康复医学的主要理论框架，ICF模式见图1-6-1。

二、作业治疗与ICF

作业治疗的理念及模式与ICF有许多相近之处，有些理念甚至是不谋而合。作业治疗理论与ICF都以整体的人为对象，关注的不仅是躯体结构与功能方面，更加关注活动和参与能力，同时考虑环境和个人因素的影响。

1.作业表现模式与ICF 作业治疗最为经典的模式“作业表现模式”与ICF框架有着异曲同工之妙。如图1-6-2所示，作业表现模式中“作业活动范畴（ADL、生产性活动、娱乐休闲活动）”与ICF中的“活动”和“参与”内涵高度一致；“作业活动成分（感觉运动、认知综合、心理社会）”与ICF中的“身体结构与功能”相对应；而“作业活动背景（时间、空间）”与ICF中的“个人因素”及“环境因素”对应。

2.人-环境-作业模式与ICF 作业治疗另一经典模式——人-环境-作业模式指出，作业表现是人、环境、作业相互作用的结果，强调人、环境、作业间的相互作用，与ICF中所提出的“个人因素”及“环境因素”对“结构与功能”以及“活动”和“参与”的影响十分吻合。

3.加拿大作业表现模式与ICF 加拿大作业表现模式融合了人-环境-作业模式与作业表现模式的内容，其中“人（P）”的因素包含了身体、认知、精神、情感等方面，与ICF中的“身体结构与功能”对应；“作业（O）”包括了自理活动、生产性活动和休闲活动，与ICF中的“活动”和“参与”相同；“环境（E）”包括了物理、文化、社会、制度环境等方面，与ICF中的“环境因素”一致。

总之，作业治疗与ICF都强调整体观，强调以整体的人的“健康”状态为中心，强调“活动”和“参与”并考虑“环境因素”的影响。在作业实践中，作业治疗师也是以康复对象为中心，全面考虑康复对象的需要，关注他们的生活、工作与娱乐，通过强化“身体功能”、提高“活动”能力、促进“参与”，并通过辅助技术与环境改造来促进“活动”和“参与”的实现。

（李奎成）

第七节 作业治疗临床推理

一、临床推理的概念

临床推理（Clinical Reasoning）是作业治疗师有系统地收集和分析资料的一个思维过程，是制订以患者或康复对象为中心的评估和治疗计划所必需的，是体现专业知识和技能并付诸实践的过程。临床推理始终贯穿于整个作业治疗的程序当中。在作业治疗过程中的每一个环节，治疗师均需要用到临床推理的技能，无论是初次评估确定康复对象的残存功能与功能障碍水平，还是通过专业推理对康复对象的康复结局进行预测与治疗方法的实施，抑或是根据康复对象功能的改变对治疗方案的调整，以及推理和判断康复对象康复后的去向等。所以，临床或专业推理（ProfessionalReasoning）是作业治疗师的必备技能之一。

二、临床推理方法

作业治疗的临床推理通常包括五个方面，即科学性推理、叙事性推理、务实性推理、伦理性推理和互动性推理。

1.科学性推理 科学性推理（Scientific Reasoning）是一个有逻辑性的过程，包括诊断性推理（Diagnosis Reasoning）、程序性推理（Procedural Reasoning）和假设演绎性推理（Hypothetical-Deductive Reasoning），前 两者在治疗过程中经常被使用。诊断性推理即治疗师通过阅读康复对象的诊断而推测其可能存在的问题及其预后情况。程序性推理即治疗师通过面谈、观察和标准化的评估，思考应为康复对象选择何种治疗方案较为合适。

科学性推理通常用于客观地了解问题和情况的本质，作业治疗师在此层面需要了解康复对象的基本资料、诊断、病史及其临床诊疗经过，同时对康复对象进行客观地、有针对性地功能评定。根据所收集的数据，科学性地推理康复对象的康复预后、治疗目标与训练计划，并且分析那些促进和阻碍康复对象康复结局的因素，治疗过程中需要注意的安全问题，以及提出促进康复疗效和避免安全隐患的具体措施。基于康复对象的评估结果，与康复对象共同列出目前所存在的问题，并合理地提出需优先解决的问题，共同制订康复目标与训练方案。作业治疗师还需向康复对象及其家属分析评估结果，并将其与所参考的正常指标进行对比，指出康复对象的问题所在，科学地解释治疗目标与训练计划制订的缘由。

程序性推理是指作业治疗师基于作业表现模式（OP）、人类作业模式（MOHO）、人-环境-作业模式（PEO）或参考作业治疗的参考架构（Frame of Reference），选择适合的评估方法，列出问题所在（作业表现）及其原因（作业构成），找出康复对象在作业治疗方面的问题和拟定治疗方案。基于所选择的参考架构和评估结果，与康复对象及其照顾者共同制订治疗目标和计划，并确定相关的安全问题和治疗的禁忌。

2.叙事性推理 叙事性推理（Narrative Reasoning）是通过鼓励康复对象叙述自己的故事，包括过去、现在与将来。叙述内容可以包含康复对象职业、家庭关系、社会背景、作业活动、病情、存在问题、对预后的期望、将来的打算等。着重了解康复对象的个人角色、作业活动史与环境对其的意义与影响，重点反映出康复对象所注重的角色、作业活动和需要解决的问题。作业治疗师须认真聆听康复对象的叙事，然后对其人生经历和所叙述的问题进行梳理和总结，进一步确定康复对象迫切需要解决的问题是什么。例如，从叙事中了解，康复对象在生病或受伤前的角色和作业活动是什么？什么样的角色和作业活动对患者来说是重要的或有意义的？目前的疾病或（和）残障会导致康复对象哪些重要的作业活动变得困难？康复对象亟须解决的问题是什么？对于康复对象，制订怎样的作业活动是有意义，并且对治疗目标是有所帮助的？

3.务实性推理 务实性推理（Pragmatic Reasoning）是着重在现有的设施和治疗师的技术水平和经验方面，考虑治疗方法、环境等哪些实际因素将会对康复治疗产生影响，作业治疗师需要思考一些务实性的问题。例如，康复对象的病情或残障本身对其康复预后的影响？康复对象的病程会对其康复预后产生何种影响？住院时长对治疗的目标与计划的影响？康复对象对于康复治疗的动力与配合程度？针对不同的康复对象，如何选择适合的评定方法？作业治疗师需要基于何种标准为康复对象设计合理的训练目标与方案？在评估与治疗过程中，治疗师要思考有哪些资源可以利用？作业治疗师每日接诊的康复对象量应在多少合适？康复对象的家庭与社会支持是否会影响其治疗的动机？康复对象出院前，作业治疗师需要考虑其出院的动力与积极性？康复对象出院后能否获得社会网络和环境方面的支持，包括其家人、工作单位、亲戚朋友、社区、政府和非政府机构等。康复对象是否适合现有的家居、社区、人文环境？需要做哪些方面的跟进与改良？治疗师用于治疗、文书、会议、指导和带教方面的时间分配，每日会见康复对象需要多少时间？介入治疗所需的空间和治疗性工具是否得以满足？自身的临床实践能力和技术水平能否满足康复对象的要求？

4.伦理性推理 伦理性推理（Ethical Reasoning）即在各方面利益的冲突、竞争之下，作业治疗师须通过伦理道德层面去思考和推理，正确地抉择在执业过程中伦理道德上的适当行为。在此层面上，治疗师应注意遵守专业守则与伦理道德规范，包括尊重所有康复对象的权利与尊严；不因种族、宗教信仰、社会地位、经济情况、文化习俗、政治立场等因素的影响而提供不平等的服务；尊重其他专业成员的诊疗内容与技术；坚守良好的职业道德操守，不被任何利益所驱使。例如，作业治疗师为康复对象所制订的治疗方案会带来怎样的效益或风险？基于有限的训练时间和资源，治疗师如何选择最公正的方式为每一位康复对象实施治疗方案？是否病情较轻的康复对象就不需要主管治疗师在旁边指导训练？或者直接交给实习治疗师全权负责？而病情较重或VIP康复对象就必须分配给经验丰富的治疗师负责？对待这两种康复对象，康复治疗是否存在公正性？对于两名接受相同治疗的康复对象，治疗师可否减免家庭经济困难康复对象的部分治疗费用？如果治疗师所制订的康复目标与康复对象或照顾者的不一致时，如何平衡两者？

5.互动性推理 互动性推理（Interactive Reasoning）基于作业治疗师与康复对象双方的交流与沟通，在互动的过程中进一步了解康复对象对疾病的认识和体验，包括康复对象对自身疾病的认识与了解，康复对象的个性以及与人交往的方式，作业治疗师与康复对象接触和互动时所采取的策略等。治疗师在互动式沟通的过程中需要取得康复对象的信任，不断地给予其言语或非言语的鼓励，与康复对象共同完成治疗的过程，鼓励康复对象积极参与。例如，治疗师询问康复对象对自己疾病的认识与了解程度？康复对象目前的心理状态？康复对象的角色？对于康复治疗的认识与接受程度等。

三、临床推理过程

在作业治疗学专业中运用作业治疗的临床推理方法去解决问题，被认为是一种形成作业治疗师思维架构的重要工具。临床推理的运用是治疗师们明确问题的前提基础，更是解决问题的关键。临床推理的过程是一个可以帮助作业治疗师解决问题的过程。作业治疗师们在日常工作当中经常采用上述五种临床推理方法，可以按顺序采用不同的推理方法，亦可将几种方法同时或重叠进行。临床推理过程包括互动性过程与条件性过程。

互动性过程（Interactive Process）是基于双方的交流、沟通和互动的情形，以作业治疗师作为该过程的主动控制方，通过鼓励康复对象的互动，进一步了解对方。此过程描述了作业治疗师是如何接近康复对象；如何取得对方的信任，与康复对象建立互信、互尊的治疗性关系；如何提高康复对象的互动性，逐步了解对方对其自身疾病的认识和了解，对作业治疗师所拟定的评定与治疗方案的接受程度，对治疗目标与预后的认知，以及康复对象的人际关系模式如何？家庭支持和社区资源如何？

条件性过程（Conditional Process）是基于以康复对象为中心的治疗方针，能制订个别具有意义的治疗目标给个别康复对象，并就变化的条件和情况而调整治疗目标和治疗方案。每个康复对象都有其独有的个人背景和生活环境，作业治疗师应充分发挥特定康复对象的现有能力和环境的有利条件，最大限度地提高和改善康复对象在真实环境下的适应能力和生活质量。此外，在治疗介入过程中，作业治疗师还应根据康复对象自身条件的改变，或周围生活和治疗环境条件的变化，不断地调整治疗方案和目标，以适应这些基础条件的转变。

1.以康复对象为中心的全人推理过程 临床推理的运用是体现一名作业治疗师的专业知识和技巧并付诸实践的能力，其贯穿于整个治疗程序当中。运用临床推理的过程中，治疗师需要坚持“以人为本、以康复对象为中心”的原则，将康复对象当作一个处在真实环境和文化氛围里的整体来看待，而不是一个有身、心残疾的个体。除了关注康复对象躯体结构与功能方面以外，应更加关注康复对象的活动和参与能力，同时考虑环境和个人因素的影响，此种推理方法即为以康复对象为中心的全人推理过程。

下面以一个真实康复对象为例，详细阐述作业治疗师在临床实践中如何运用以康复对象为中心的全人推理过程认识和了解康复对象所面临的问题与困境，为康复对象制订特定的治疗方案与目标，帮助康复对象解决其迫切需要解决的问题。充分利用康复对象自身的有利条件，最大限度地提高康复对象的生活质量，使其重返家庭和社区，重塑原有的个人角色。

案例：

王先生，43岁，建筑工人，离异，与10岁的儿子和68岁的母亲同住。王先生在4个月前上班时被高空坠落物体砸伤右上肢，至右侧肱骨粉碎性骨折。于当地医院就诊，手术复位后石膏固定4个月。4个月以来一直使用上肢悬吊带，在家病休。现因右上肢活动受限，被转介至某康复医院的作业治疗科就诊。你作为其主管治疗师，将要为王先生提供作业评估和作业治疗服务。

作业治疗师在接到王先生的转诊通知单后，通过对其诊断与病史的了解，将会运用科学性推理的方法，推断出王先生目前存在的功能问题、活动与参与能力的障碍水平。同时运用程序性推理的方法，思考初次评估将要用到的评估工具，以及选择怎样的评估场所等。在初步了解了王先生的病情后，作业治疗师便安排了合适的时间约见康复对象。初次见到王先生时，作业治疗师需要与王先生建立良好的医患关系，充分获得他的信任。

作业治疗师可以邀请受访者坐在与自己成45°角的位置，认真聆听受访者叙述自己的病情与个人作业活动史，了解其注重的角色与活动，同时仔细观察受访者的神情变化与心理状态。此过程中，治疗师可通过受访者/康复对象叙述自己的故事，对患者的作业性叙事进行小结，推断出过去和现在什么样的角色和活动对王先生来说是最重要的？例如，建筑工人和家庭主劳动力这两角色对王先生是最为重要的，其需要重返建筑工作岗位，依靠这份工资来供养年迈的母亲与正在读书的儿子。这时，作业治疗师需要思考王先生恢复这两个角色将存在哪些困难？如何克服这些困难？对于王先生自己，他自己认为妨碍其恢复这两个重要角色的最大困难是什么？

作业治疗师可以通过问答式对话（即为互动式推理的过程），鼓励王先生列举出其需要解决的问题，并按照重要性进行排序。通过与王先生的对话，进一步了解其对于病情的认识及预后的期望。例如：王先生是否认为“伤筋动骨100天”是对的？对疼痛的耐受性？目前所处的心理阶段？（逃避？哀怨？恐惧？焦虑？绝望？抑或是乐观接受？坦然面对？）王先生与治疗师沟通的方式是怎样的？是被动还是主动？谈话过程中，治疗师需要采取怎样的策略？

基于通过上述几个临床推理方法对王先生个人情况的了解，作业治疗师采用程序性推理着重找出王先生在作业治疗方面存在的问题和确定治疗方案。首先，作业治疗师可以采用COPM判断对王先生较为重要的作业活动是什么？阻碍这些重要活动的难以执行的原因是什么？然后，治疗师再采用PEO模式分析影响王先生作业活动表现能力的问题主要在个人、环境抑或是活动本身？如若影响王先生作业活动表现的主要原因是其个人方面，那么治疗师可采用ICF评估王先生的躯体功能/结构、活动表现和参与能力，以及环境因素与个人因素对康复对象作业活动的影响。例如：右上肢的疼痛情况？关节活动度受限水平？肌力？耐力？感觉异常与否？右手的活动是否受限？王先生能否使用右上肢参与ADL？王先生右上肢的功能情况是否适合回归建筑工人的角色？

在找出影响王先生在作业治疗方面存在的问题之后，治疗师可运用科学性推理的方法，依照作业治疗的工作流程，即前面所叙述的六个步骤，对王先生进行系统的初次评估、设定预期的康复目标（包括近期与远期的目标）、根据目标制订治疗方案。然后实施治疗方案，同时在方案实施的过程中对王先生的功能进行再评估，以优化或改进治疗方案，进一步提高康复对象的功能水平。待王先生的功能水平达到平台期时，治疗师可以对其进行末次评估，以决定王先生出院后的去向，是回归家庭？重返原工作岗位？抑或是改变工种，重新择业？以及王先生能否适应其原有的个人角色？

2.认知与学习的推理过程 临床推理过程亦是作业治疗师在临床实践中的一个认知与学习的过程。每位作业治疗师对于临床推理理论的认识和接受程度均不相同，且不同的个人价值观、信念和临床假设和推理能力不同，这些均是治疗师们面对相同的康复对象而做出不同临床决策的重要因素。面对不同的康复对象，作业治疗师需要深入了解和认识每一位康复对象独特的个人背景、角色与生活环境，以及康复对象的需求和存在问题，认真思考如何制订相对应的、特定的治疗目标，以及具有意义的与目标性的治疗计划。同时，作业治疗师需要具备观察和学习能力，能够在治疗条件或情况不断转变中，对治疗方案做出调整。由于每一位康复对象都有其独有的特点，且随着病情或功能的改变而随之发生变化，作业治疗师应注重持续调整治疗计划，鼓励康复对象充分发挥其现有的个人能力与条件，继续提升其受损功能与活动、参与能力。在此过程中，治疗师应清楚地认识到康复对象持续性的作业治疗目标和计划。即使康复对象出院后，作业治疗师亦会关注进一步的治疗和其他服务？例如，出院后是否需要门诊康复治疗和随访？是否需要职业康复的跟进？社区中有无可利用的资源？是否需要社工的介入？能否提供社会支持网络、社交圈子、自助小组和自我管理服务？有无合适的街道、居委会、社区康复项目予以支援等？

（董安琴）

第八节 作业治疗师的基本要求

一、作业治疗师应具备的基本素质

1.树立以康复对象为中心、为患者服务的服务意识 如前所述，以康复对象为中心是作业治疗最核心的理念。在评估和治疗过程中，作业治疗师应将以康复对象为中心的理念落实到实践工作的每一步，要全面了解患者的功能状态及需要，树立全心全意为患者服务的思想，充分调动患者的主观能动性，积极主动地参与治疗过程。

2.丰富的专业知识和技能 丰富的专业知识和技能是作业治疗的专业基础，有了全面的专业知识和技能，才能更好地实现以康复对象为中心，全面为患者服务。否则，没有专业知识何谈为患者服务，又如何为患者服务？因此，作业治疗师应具备扎实的专业基础，精湛的专业技术和丰富的相关知识。由于作业治疗服务涉及患者学习、生活、娱乐和工作的各个方面，专业知识和相关知识的积累有利于提供良好的专业服务。

3.良好的沟通技巧 沟通技巧对作业治疗师十分重要。作业治疗强调患者的参与，如果没有良好的沟通，患者不了解甚至不理解所进行的治疗，治疗的积极性和效果将受到影响。相反，如果沟通良好，患者了解治疗的目的和意义，对治疗师的信任就会增加，治疗的主动性以及治疗效果也会相应提高。

4.开拓思维和创新精神 作业治疗来源于生活，更注重患者的实用技能，因而没有固定的模式和流派，需要作业治疗师具有开拓思维和创新精神，根据患者的实际情况综合考虑，寻找适合患者的实用有效的方法，开发适宜的训练器具和辅助器具。另外，作业治疗更强调患者的积极参与，而要调动患者的兴趣，也需要在治疗方法上不断创新。

5.吃苦耐劳的敬业精神 作业治疗的重点是日常生活和工作能力的训练，因此治疗项目较琐碎，治疗对象多为老年人、儿童和认知障碍者，其功能障碍多种多样，需要的帮助也各不相同，有很多工作需在工作时间之外完成。如ADL训练的很多内容是非工作时间在病房中完成的，有些治疗甚至要深入社区和患者家庭。因此，与其他治疗相比，作业治疗要求治疗师的工作要耐心细致，各种治疗安排要合理，而且作业治疗师应具备吃苦耐劳的敬业精神，这样才能将工作做到细致入微，更好地为患者服务。

6.其他素质 除以上素质外，作业治疗师还应具备康复治疗师所应具备的其他基本素质，如身体素质、心理素质等。

二、作业治疗师应具备的技能

根据中国康复医学会2003制定的《康复治疗师准入标准》讨论稿，治疗师应具备作业治疗方面的技能包括以下方面。

1.能进行有关日常作业能力的评估，如ADL能力、认知能力、职业能力及社会生活能力等的评估，并根据评估结果制订作业治疗计划。

2.能指导患者进行ADL训练，改善日常生活自理能力。

3.能指导患者进行感知觉训练。

4.能指导患者进行手功能训练，改善手的细致的、协调的、灵巧的功能性活动能力。

5.能指导患者使用生活辅助器具、轮椅、假手、矫形支具及其他辅助性用品用具等，补偿或扩展活动功能。

6.能指导患者进行认知康复训练。

7.能指导患者利用“工作简化法”和“体能节省法”善用身体的剩余功能，防止劳损和过劳。

8.能指导患者进行手工制作治疗（陶塑、纺织等），改善手功能及调整心理状态。

9.能指导患者进行文娱治疗、音乐治疗、书法绘画等艺术治疗，调整其精神及心理状态。

10.能指导患者进行一些职业性的活动练习（如机件组装、电脑操作、办公室文秘工作等）。

11.能指导患者对家居建筑、设施、住所条件等有不适合残疾情况者进行必要的调整。

12.能对患者进行有关改善日常生活作业能力，提高生活质量的保健康复宣传教育。

（李奎成）

第九节 作业治疗的发展前景

我国作业治疗有着美好的发展前景。作业治疗关系到人们生产、生活、娱乐和工作的各个方面，关系到患者的生活质量，对患者能否最终回归家庭和社会起着至关重要的作用，因此越来越受到人们的重视。加之我国康复水平迅速提高，康复发展国际化趋势明显，也必将推动作业治疗突飞猛进的发展。

1.作业治疗的范围广泛，涵盖了生产、生活、娱乐等各个方面 作业治疗范围广泛，包括身体的和精神的两个方面。从治疗目的分为增强肌力、增强体耐力、改善关节活动度、减轻疼痛、改善灵活性、改善平衡协调性、调节精神和转移注意力、改善认知感知觉功能、提高ADL能力、提高劳动技能的作业。实际工作中主要包括手上肢功能、ADL、文娱治疗、职前职业治疗、认知治疗、支具压力衣制作、辅助器具选择与使用、环境改建与环境适应训练等方面。

2.作业治疗的意义重大，关系到康复对象的生活质量 作业治疗是连接患者个人、家庭和社会的桥梁，从患者个人功能的潜力和需要出发，经过作业的训练和治疗，逐步适应家庭和社会环境，通向正常生活方式的彼岸。它围绕着ICF-2001中“功能”“活动”“参与”障碍与它们和背景因素（环境的、个人的）之间的相互性而进行，作业治疗贯穿于疾病的全过程。用作业治疗先驱Dunton的话来讲，它能“调动起人的兴趣、勇气、自信，通过健康的活动来锻炼身心，克服功能障碍，重新为社会生产做贡献”。使人真正做到自理、自立、自信、自强，从而最终回归家庭和社会。

3.作业治疗发展迅速，正逐渐与国际接轨我国康复水平的迅速提高，已由针灸、按摩、理疗为主的传统康复转为以运动治疗、作业治疗、言语治疗、康复工程等治疗为主的现代康复，康复治疗的分工也会越来越细，康复治疗师的培养也将由一专多能向专科化发展。随着康复医学向国际化接轨的进程，现代康复的发展趋势也将推动作业治疗突飞猛进的发展。

4.作业治疗师择业范围广，是未来最有前途的行业之一 作业治疗师服务场所包括医院、康复中心、疗养院、老人院、残疾人特殊学校、医学院校、普通学校、社区等。据美国新闻和世界报道网消息，作业治疗于2006起连续被评为美国最好的职业之一，也是21世纪最有前途的20大行业之一。

综上所述，虽然我国目前作业治疗水平有待进一步提高，作业治疗师从业人数与发达国家相比还存在相当大的差距，但是随着生活水平的提高和健康观念的转变，人们越来越重视生活质量的改善，以提高生活质量为最终目标的作业治疗正面临着前所未有的发展机遇。

（李奎成）

第十节 作业治疗组织与资源

一、作业治疗组织

1.世界作业治疗师联盟 世界作业治疗师联盟（WFOT）成立于 1952 年。1959 年WFOT与WHO正式形成官方合作关系，1963年WFOT成为联合国认可的非政府组织机构。WFOT成立之初只有10个成员国，至2018年，WFOT已有101个成员国（或地区），包括正式成员（Full Member）73 个，准成员（Associate Member）21 个，区域性成员（Regional Members）7个，拥有成员国会员超过55万人和个人会员2.9万人。

WFOT是唯一权威的作业治疗师全球性机构，其目的和任务是在全球范围内推广作业治疗，支持作业治疗作为一门艺术和科学在各国发展和应用，向大众证明其对社会的贡献。

为促进作业治疗的全球化，WFOT在治疗师的教育、执业能力和道德规范等方面发布了一系列相关文件，例如学历要得到WFOT的认可，作业治疗教育课程要达到其颁布的《作业治疗师最低教育标准》。

每年的10月27日被WFOT设定为“世界作业治疗日”，当天将在全球范围内组织各种作业治疗相关的教育或促进活动。

在WFOT官网（www.wfot.org）上可以查阅相关各种与教育和执业相关的信息，例如全球通过WFOT教育认证的所有学校名单（截至2017年我国共有5所学校获得该认证），全球范围内与作业治疗相关的重大事件和新闻，WFOT历年来发布的各种文件和书籍，其中很多实用的资源都是免费下载和阅读的。

2.其他国家作业治疗组织

（1） 美国作业治疗学会（American Occupational Therapy Association，AOTA）：美国作业治疗协会成立于1917年，是全球最早成立的作业治疗专业协会，学会网站是www.aota.org。AOTA旗下有多本出版物，包括《美国作业治疗杂志》（American Journal of Occupational Therapy）、SIS 季刊（Special Interest Section Quarterly Newsletters） 和 OT Practice Magazine等。

（2）英国作业治疗师学会（British Asso-ciation of Occupational Therapists，BAOT）：成立于1936年，网址为www.baot.co.uk，官方杂志是《英国作业治疗杂志》（British Journal of Occupational Therapy）。

（3）加拿大作业治疗学会（Canadian Association of Occupational Therapy，CAOT）：成立于1926年，网址是http：//www.caot.ca/，官方杂志是《加拿大作业治疗杂志》（Canadian Journal of Occupational Therapy）。

（4）澳大利亚作业治疗学会（Occupational Therapy Australia Limited，OTA）：网址是www.otaus.com.au，成立于1944年，官方杂志是《澳大利亚作业治疗杂志》（Australian Occupational Therapy Journal）。

3.中国康复医学会作业治疗专业委员会 中国康复医学会作业治疗专业委员会（China Occupational Therapy Association，COTA）于2017年12月9日在北京国家会议中心正式成立，结束了中国大陆没有全国性二级以上作业治疗学术组织的历史。2011年10月27日，中国康复医学会康复治疗专业委员会作业治疗学组于广州成立，为成立全国性的作业治疗委员会奠定了良好的基础，第一届学组委员共53名。2015年完成换届，第二届学组委员85名。2017年正式成立的作业治疗专业委员共有委员99名，其中主委1名，副主委8名，常委25名，委员65名，另外聘请顾问6名。作业治疗专业委员将在促进国内作业治疗发展，加强作业治疗师的联系与交流，规范作业治疗技术，推动作业治疗国际化进程上发挥积极作用。为促进作业治疗专业的规范发展和人才培训，2017年12月8日，在专委会正式成立前日启动了国内“第一套作业治疗系列丛书”的编写，由闫彦宁主委、李奎成副主委任总主编，各副主委及作业治疗专家任主编，丛书共16本，将于2019年由电子工业出版社陆续正式出版。

二、作业治疗资源

作业治疗的资源详见表1-10-1。

（李奎成）

参考文献

[1]窦祖林.作业治疗学.2版.北京：人民卫生出版社，2013.

[2]李奎成.作业疗法.广州：广东科技出版社，2009.

[3]胡军.作业治疗学.北京：人民卫生出版社，2012.

[4]薛漪平.生理疾病职能治疗学：Ⅰ评估理论与技巧.2版.台北：禾枫书局有限公司，2016.

[5]王丽春，王利玲，闫彦宁.作业治疗的发展.中国康复医学杂志，2000，15（1）：57.

[6]卓大宏.中国康复医学.北京：华夏出版社，1990.

[7]卓大宏.中国康复医学.2版.北京：华夏出版社，2003.

[8]缪鸿石.康复医学理论与实践（上）.上海：上海科技出版社，2000.

[9]皮绍文，由广旭.作业治疗——康复治疗技术理论与实践.北京：人民卫生出版社，2006.

[10]李奎成.作业治疗师应具备的素质——与香港职业治疗学院合作的启示.中国康复理论与实践，2006，12（2）：173-174.

[11]朱昭锦，杨雨洁，郭佳宝，等.太极特色作业治疗实践模式.中国康复理论与实践，2016，22 （11）：1354-1356.

[12]Crepeau EB,Cohn ES,Schell BAB.Willard&Spackman's occupational therapy.11th ed.Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins,2009.

[13]Pedretti LW,Early MB.Occupational Therapy-Practice Skills for Physical Dysfunction.5th ed.Mosby,2001.