第一篇 总论

第一章 用药护理基础理论

第一节 绪言

一、用药护理研究的内容与任务

药物（drug）指能影响机体生理、生化和病理过程，用以预防、诊断、治疗疾病和计划生育的化学物质。根据来源药物可分为天然药物、人工合成药物和基因工程药物。药物与毒物之间并无明显界限，用药不当，可能会损害机体，引起毒性反应，导致药源性疾病，甚至危及患者生命。

药理学（pharmacology）是研究药物与机体间相互作用规律及其机制的学科。主要研究内容包括药物效应动力学（pharmacodynamics，药效学）和药物代谢动力学（pharmacokinetics，药动学）。前者研究药物对机体的作用及其作用机制；后者研究机体对药物的处置过程（吸收、分布、代谢及排泄）及其规律（血药浓度随时间变化）。

用药护理（medication nursing）是以药理学和临床整体护理为基础，阐述药物与机体相互作用规律及其机制，指导护理工作者正确、合理用药的一门课程。其主要研究内容包括：①药效学，如药物作用及作用机制、临床应用及不良反应；②药动学，如药物的体内过程及常用药动学参数对护理用药的指导意义；③影响药物作用因素，如药物方面及机体方面的影响因素；④用药护理，如用药注意事项、不良反应监测与防治措施以及合理用药咨询与宣教等。

本课程的主要任务是：使学生学习和掌握药理学的基础理论、用药护理理论知识与技能，为增强学生对护理职业在药物治疗中变化的适应力，培养其接受终身教育的能力，为指导临床合理用药，保障患者用药安全奠定基础。

二、护士在临床用药中的作用

药物治疗是疾病治疗的重要手段，随着优质护理理念的不断推进，护士不再是医嘱的被动执行者（打针、发药），而应是医嘱的主动实施者、药物疗效的评价者、不良反应的监测者以及合理用药的咨询与宣教者。因此，迫切需要护士掌握足够的药理学知识，守好药物治疗的最后一道防线，防止和减少药源性疾病和药物治疗事故的发生，确保临床用药的安全和有效。护士在临床用药中发挥以下主要作用。

1．正确执行医嘱 护士在药物治疗中不应盲目地执行医嘱，而应主动参与。执行医嘱前，应了解患者的诊断和病情，明确用药目的，掌握所用药物的药理作用、临床应用、给药途径、剂量及用法、不良反应与其防治措施以及用药护理注意事项等知识。执行医嘱时，认真审核医嘱，有疑问应先与主治医师联系再执行。要严格按医嘱给患者用药，准确掌握药物剂量和用法，避免发生理论及技术性药物治疗事故，提高护理用药质量。

2．开展药物疗效评价 实施药物疗效的评价是决定治疗是否继续或修正的重要环节。护士与患者经常接触，是评价药物疗效的最佳人选。因此，护士必须掌握足够的药理学知识才能胜任此项工作，如明确药物治疗目的、药物疗效的体征表现、客观检测指标以及药物作用时间（起效及维持时间）等。当发现未达预期的药物治疗效果时，应及时向主治医师反馈，以便适当调整用药方案，达到药物治疗最佳效果。

3．监测和防治药物不良反应 由于药物的品种繁多，患者的个体差异较大，药物不良反应的发生率逐年增加，给患者的身心造成了巨大的危害。护士在药物治疗环节中处在最后关卡的重要地位，正确执行医嘱是安全用药的前提，在药物治疗过程中，要密切观察和监测药物的不良反应，做好用药记录，主动询问和检查有关症状，及时判断和发现不良反应，并进行有效的防治和处理，避免药源性疾病的发生。

4．对患者进行合理用药咨询的讲解和宣教 ①利用与患者接触的每一次机会向患者及家属讲解药物治疗的必要性和重要性，说服患者积极配合治疗，以提高患者用药的依从性。②嘱咐患者按时服药，按医嘱进行治疗，不随意自服药品。③强调不可因故漏服药物而自行加倍补服，以免发生毒性反应。④用药期间应向患者介绍所用药物的主要不良反应及其表现，教会患者识别不良反应以及其简单的处理方法。如一些药物常引起尿液等排泄物变色，应及时告诫患者，以防患者产生错觉，引起患者恐慌；告知患者服用降糖药过量时发生的低血糖反应症状及防治方法等。⑤讲解正确的用药方法及注意事项，如最佳服药时间及方法、膳食对药物作用的影响等。⑥患者出院时，为患者及家属设计用药表，讲解所带药物的有关知识。如督促老年患者按时、准确服药；对于需自行注射的药物还应教会正确的给药方法，如胰岛素皮下注射方法；教会患者识别药物有效期及药物正确保存方法；教会患者及家属初步评价药效及判断不良反应的相关知识，指导患者合理用药。

三、药物及药理学的发展简史

药物是劳动人民在长期的生产和生活过程中与疾病做斗争积累、总结、丰富和发展起来的。药理学的建立和发展与现代科学技术的发展密切相关，其经历了本草学、近代药理学及现代药理学3个发展阶段。

1．本草学 秦汉时期（公元前221—公元前220）出现的《神农本草经》是世界上最早的药物学专著，全书收载了药物365种，其中不少药物沿用至今，如人参、麻黄、大黄等。唐朝的《新修本草》是世界最早的一部药典，收载药物884种。明代伟大药物学家李时珍，穷其毕生精力，历时27载写成了闻名世界的巨著《本草纲目》。《本草纲目》共52卷，约190万字，收载药物1892种，附方11000余条，插图1160幅，先后被译成多种文本，广为流传，成为国际上研究药物的宝贵参考资料。

2．近代药理学19世纪初，由于化学和实验生理学的发展，药物从古老的粗制剂发展成化学纯品。1804年德国药师从阿片中提取出吗啡，随后又相继提取出咖啡因（1819年）、奎宁（1820年）、阿托品（1831年）等纯生物碱。1932年，Domagk发现百浪多息能治疗链球菌感染的小鼠，由此证明磺胺是有效的抗菌成分，人工合成的磺胺类药物于1936年用于临床治疗，开创了细菌化学治疗的新纪元。1928年，Alexander Fleming从青霉菌的培养液中发现了青霉素，使化学治疗进入了抗生素时代。

3．现代药理学 自20世纪30年代以来，由于生命科学的发展和各种新技术的广泛应用，对药物作用机制的研究不断深入，由原来的系统、器官水平发展到细胞、亚细胞、受体、分子及量子水平；同时也促进了分支学科和交叉学科的形成。近年来，基因工程技术的进步使基因工程药物的研究迅速发展，常用的基因工程药物有干扰素、白细胞介素、表皮生长因子、促红细胞生成素、生长激素、重组人胰岛素等。在新药开发和新理论研究方面，我国尽管与发达国家存在一定的差距，但也取得了一些成果，如：1962年张昌绍和邹岗发现吗啡的作用部位在大脑第三脑室周围灰质，口服抗血吸虫药呋喃丙胺的研制成功，抗疟药青蒿素的提取与研究等均引起了国际的重视。

四、用药护理的学习方法

1．注重预习与复习 要养成课前、课后及时而有针对性地预习和复习生理、生化、病理以及疾病等相关知识的良好习惯，有助于深入理解和掌握药物的作用、作用机制、适应证、不良反应以及用药护理等知识。

2．把握药物的共性与个性 根据药物分类及代表药，把握每类药物的共性；运用归纳、比较法等总结出常用药物的特点，以促进记忆，巩固知识。

3．重视理论联系实际 通过案例分析及用药护理实训课程，训练临床用药护理所需的基本能力与技能，有助于理论联系实际，有利于对用药护理各项能力目标的培养，并可为护士更好地发挥其在临床用药中的作用奠定基础。

第二节 药效学

一、药物作用

（一）药物作用与药理效应

药物作用（drug action）是指药物与机体细胞间的初始作用，是动因。药物效应（drug effect）或称药理效应（pharmacological effect），是指继发于药物作用之后的结果，是机体器官原有功能水平的改变。两者意义接近，习惯上相互通用。如肾上腺素与心脏β1受体结合（作用），使心率加快（效应）。

（二）药物作用的基本表现

疾病状态是机体的生理、生化功能失调而引起的表现为功能降低或增强的现象。药物则是通过调节机体的生理、生化功能，使降低的功能增强或使增强的功能降低，从而达到新的平衡。因此，药物作用基本表现为兴奋或抑制作用：①兴奋作用（excited action）：使机体生理、生化功能增强的作用，如肾上腺素升高血压、呋塞米增加尿量等。②抑制作用（inhibitory action）：使机体生理、生化功能减弱的作用，如阿托品抑制腺体分泌、吗啡镇痛等。兴奋作用和抑制作用在一定条件下可以互相转化，过度兴奋会转为衰竭，表现为难以再兴奋的深度抑制状态。如中枢兴奋药过量可致惊厥，持续惊厥可转为呼吸衰竭、麻痹，甚至死亡。

（三）药物作用的方式

1．局部作用与吸收作用 ①局部作用（local action）：药物未被吸收入血之前在用药局部发挥的直接作用。如碘酊、乙醇用于皮肤表面的消毒作用，口服抗酸药中和胃酸的作用等。②吸收作用（absorption）：药物被吸收入血后分布到机体各部位而产生的作用，也称全身作用。如肌内注射山莨菪碱缓解胃肠绞痛，口服地西泮引起的镇静催眠作用等。

2．直接作用与间接作用 ①直接作用（direct action）：药物与机体组织器官接触后首先产生的作用，又称原发作用。如去甲肾上腺素（NA）作用于血管平滑肌上的α1受体，引起血管收缩，血压升高。②间接作用（indirect action）：由药物的直接作用引起的整体反射性和生理性调节所产生的作用，又称继发作用。如NA升高血压后可反射性地使心率减慢。

3．选择作用和普遍细胞作用 多数药物在适当剂量时，只对少数器官和组织发生明显作用，而对其他器官和组织的作用较小或不发生作用的特性，称为药物的选择作用（selective action）或选择性（selectivity）。如治疗量的强心苷加强心肌收缩力作用。一般而言，作用特异性强和效应选择性高的药物应用时针对性强，不良反应较少；反之，选择性低的药物作用广泛，不良反应较多。与选择作用相反，若药物无所选择地影响机体各组织和器官，称为普遍细胞作用，能对许多组织产生损伤性毒性，如大部分的抗肿瘤药物。

产生选择作用的主要原因：①药物在体内的分布不均匀；②机体组织细胞的结构不同；③组织器官生化功能存在差异。但药物的选择作用是相对的，常与剂量有关，如大剂量的强心苷导致心脏毒性、视觉障碍等。药物选择作用的意义在于：作为药物分类的基础，是临床选择用药的依据。

（四）药物作用的结果

药物作用的结果包括治疗作用（therapeutic effect）和药物不良反应（adverse drug reaction, ADR）。一般情况下，药物的治疗作用和药物不良反应常常同时存在，即药物的双重性。因此，临床用药时要充分发挥药物的治疗作用，避免或减少药物不良反应。

1．治疗作用（疗效）指药物作用的结果符合用药目的，有利于防病治病。根据治疗作用的效果，又分为对因治疗（etiological treatment）和对症治疗（symptomatic treatment）。对因治疗的用药目的在于消除原发致病因子，彻底治愈疾病，或称治本。如抗生素杀灭体内致病菌作用。对症治疗的用药目的在于改善或消除疾病的症状，或称治标。如高烧患者应用阿司匹林的解热作用。对因治疗固然重要，但在病因未明或面对某些重危急症（休克、惊厥、高热、剧痛等）时，对症治疗显得更为迫切。因此，在临床药物治疗中，应遵循祖国医学“急则治其标，缓则治其本”、“标本兼治”的原则，合理用药。

2．药物不良反应 指合格药物在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应，包括副反应、毒性反应、变态反应、后遗效应、停药反应、特异质反应等。ADR不包括药物过量、药物滥用和治疗错误。多数ADR是药物固有的效应，一般情况下可以预知，但不一定都能避免。少数较严重的ADR难以恢复，称为药源性疾病（drug induced diseases,DID），如链霉素引起的神经性耳聋。根据ADR的性质将其分为以下类型。

（1）副反应（side reaction）：药物在治疗剂量时产生的与治疗目的无关的作用，常称为副作用。副作用是药物的固有作用，可随用药目的不同而改变；一般较轻，多可预知和自行恢复。其产生的原因是药物的选择性低，作用广泛。当某一药理效应被用作治疗作用时，其他效应就成为副作用。如阿托品的平滑肌松弛作用治疗腹痛的同时，其抑制腺体分泌作用引起口干等成为副作用；然而用于全身麻醉前给药时，其抑制腺体分泌作用为治疗作用，平滑肌松弛作用引起腹气胀、尿潴留等就成为副作用。

（2）毒性反应（toxic reaction）：在药物剂量过大或在体内蓄积过多时发生的危害性反应。毒性反应在性质和程度上均与副作用不同，毒性反应一般较重，危害较大，甚至可危及生命，但一般是可以预知的。用药后立即发生的毒性为急性毒性，多损害循环、呼吸及神经系统功能；长期用药逐渐发生的毒性为慢性毒性，多损害肝、肾、骨髓等重要脏器功能。“三致反应”（致癌、致畸和致突变）是药物的特殊毒性反应，属于慢性毒性范畴。临床用药应严格掌握剂量及疗程，定时做好相关监测，以避免或减轻毒性反应的损害。

（3）变态反应（allergic reaction）：机体受药物刺激后所发生的异常免疫反应，也称过敏反应。常见于过敏体质患者，临床表现因人因药而异，且反应严重程度差异很大，从轻微的皮疹、发热至造血系统抑制、肝肾功能损害、休克，甚至死亡。药物本身、药物的代谢产物或制剂中的杂质等均可作为致敏原，刺激体内免疫系统产生相应的抗体，待药物再次进入机体后就可引起抗原抗体反应。变态反应的性质与药物原有效应和剂量无关，且不易预知。临床使用高致敏性药物（如青霉素、普鲁卡因等）前应询问药物过敏史，必须做皮内试验，皮内试验阳性者应尽量不使用该药，必须使用药物时密切观察患者的反应，备好抢救药物如肾上腺素，以防出现紧急情况。

（4）特异质反应（idiosyncratic reaction）：少数特异体质的患者对某些药物产生的异常反应。其反应性质与平常人不同，但与固有药理作用有关，且反应的严重程度与剂量呈正比，药理性拮抗药救治可能有效。如先天性缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）的患者，服用治疗量的磺胺类、伯氨喹及奎宁等药物可致急性溶血性贫血等反应。

（5）后遗效应（residual effect）：停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应。如服用巴比妥类催眠药引起的次晨宿醉现象。

（6）继发反应（secondary reaction）：药物治疗所产生的不良后果，又称治疗矛盾。如长期使用广谱抗生素，使敏感菌受抑制或被杀灭，而一些不敏感菌乘机大量生长繁殖，产生新的感染，造成二重感染。

（7）停药反应（withdrawal reaction）：是指长期用药后，突然停药引起原有疾病症状加剧，又称反跳现象。如长期服用普萘洛尔降压，突然停药，出现血压明显升高的现象。

（8）药物的依赖性（drug dependence）：长期用药后，患者主观和客观上认为需要持续用药的现象。可分为躯体依赖性和精神依赖性：①躯体依赖（physical dependence）：机体长期反复使用药物后产生了适应状态，以致需要足量的药物持续存在于体内，一旦突然停药，即会出现戒断综合征，轻者全身不适，重者出现抽搐，可危及生命，又称生理依赖性或成瘾性。②精神依赖（psychic dependence）：患者对药物在精神上的渴求，以获得服药后的特殊快感，停药后并不出现戒断综合征，又称心理依赖或习惯性。可引起依赖性的药物主要有麻醉药品、精神药品及乙醇等。

二、药物剂量与效应关系

药物剂量与效应之间的关系称为量-效关系（dose-effect relationship），即在一定剂量范围内，药物效应的强弱与其剂量大小或血药浓度高低呈正比。通过对量-效关系的研究，可定量分析和阐明药物剂量（或浓度）产生相应效应的规律，为临床安全、合理用药提供理论依据。

（一）量反应型量-效关系

药物效应强弱可用具体数量表示（心率、呼吸、血压、尿量、血糖浓度、酶活性等）的量-效关系称为量反应型量-效关系。以效应强度为纵坐标，剂量或浓度为横坐标作图，得到长尾S形量-效曲线（剂量为算术值）；剂量为对数值时，曲线为近似于对称的S形，量-效规律更为直观（图1-1）。

1．药物剂量 一般指每日的用药剂量，可根据需要分次使用。剂量大小可决定血药浓度，在一定范围内，剂量越大，血药浓度越高，作用也越强。按剂量大小和药效的关系将剂量分为以下几种（图1-2）。

①无效量：剂量过小，不产生任何效应的剂量。②最小有效量（阈剂量）：刚能引起药物效应的最小剂量。③极量（maximal dose）：能引起最大效应而不至于中毒的剂量，又称最大治疗量。我国药典对毒性药物规定了每次或每天的极量，用药时一般不得超过极量，否则应对可能发生的医疗事故负法律责任。④治疗量（therapeutic dose）：介于最小有效量与极量之间的量。⑤常用量：比最小有效量大，比极量小，产生明显效应又不引起毒性反应的剂量。⑥最小中毒量：引起毒性反应的最小剂量。⑦致死量（lethal dose）：导致死亡的剂量。⑧安全范围（margin of safety）：最小有效量和最小中毒量之间的剂量。一个药物的安全范围越大越好，反之则易中毒。在临床用药过程中应注意单位时间内进入机体的药量，根据医嘱及病情需要控制静脉给药速度，若静脉注射或静脉滴注速度过快将会造成单位时间内进入体内药量过大，引起毒性反应。

2．效能和效价强度 ①效能（efficacy）：药物所能产生的最大效应（maximal effect, Emax），主要取决于药物内在活性的大小。当药物达到Emax时，若再增加剂量，效应不再增加。②效价强度（potency，强度）：药物达到一定效应时所需的剂量，主要取决于药物与受体的亲和力大小，其数值越小，强度越大。

能引起同等效应的两个药物的剂量称等效剂量，两药效价与等效剂量呈反比，即等效剂量大则效价强度小，等效剂量小则效价强度大。效能与效价强度概念有明显区别（图1-3）。能引起相同药理效应的药物，它们的最大效应与效价强度并不一定相同。如B药的效价强度明显大于A药；而A药的效能明显大于B药。一个药物的临床有效性并不取决于效价强度，效能是临床选药的主要因素，效能高的药物往往比效能低的药物有更好的治疗效果。

（二）质反应型量-效关系

药物效应不能计量，而应用阳性或阴性、全或无（有效与无效、存活与死亡、抽搐或不抽搐等）表示，以出现频率或百分率表示的量-效关系称为质反应型量-效关系。以阳性反应频率数为纵坐标，以对数剂量为横坐标作图，呈典型对称的钟形曲线（正态分布曲线）；当纵坐标为累加阳性率时，其曲线为呈对称的S形量-效曲线（图1-4）。质反应型量-效曲线可反映药物效应和毒性，用于药物安全性分析。

1．半数有效量（median effective dose, ED50）指能引起50%最大效应（量反应）或50%阳性反应（质反应）的剂量或浓度，是反映药物治疗效应的重要指标。

2．半数中毒量（median toxic dose, TD50）指达到引起半数动物中毒的剂量。

3．半数致死量（median lethal dose, LD50）指能引起半数动物死亡的剂量，是反映药物毒性大小的重要指标。

4．治疗指数（therapeutic index, TI）TI=LD50/ED50，是表示药物安全性的指标。TI愈大药物的安全性愈大（图1-5）。但TI未考虑最大有效量时的毒性，选用以下指标评价药物的安全性更为可靠。如：LD1/ED99和LD5/ED95（安全指数）或TD1/ED99和TD5/ED95。

三、药物作用机制

药物作用机制（mechanism of drug action）是阐明药物在何处起作用及如何起作用的有关理论，是药效学研究的重要内容。研究药物的作用机制，有助于理解药物的治疗作用及不良反应，为临床合理用药及开发新药提供理论基础。药物的作用几乎涉及与机体生命代谢活动过程相关的所有环节，且药物品种繁多，结构各异，故药物作用机制多样，十分复杂。已知的药物作用机制涉及受体、酶、离子通道、核酸、载体、免疫系统、基因等，有些药物通过其理化作用（如抗酸药）或补充机体所缺乏的物质（如铁盐治疗缺铁性贫血）而发挥作用。以下主要介绍药物作用的受体机制。

（一）受体与配体结合的特性

受体是一类介导细胞信号转导的功能蛋白质，能识别周围环境中某种微量化学物质，首先与之结合，并通过中介的信息放大系统触发后续的生理反应或药理效应。体内能与受体特异性结合的物质（内源性递质、激素、自体活性物质及药物）称为配体，也称第一信使。受体具有以下特点：①特异性。受体对配体具有高度的选择性，特定受体及其亚型受体只与其特定的配体结合，产生特定的生理效应。②灵敏性。极微量的药物分子即可引起受体的激活，产生较显著的效应。③可逆性。配体和受体的结合是可逆的，配体与受体结合后可被其他特异性配体所置换。④饱和性。受体的数量有限，当配体达到一定浓度时受体可被全部结合而出现饱和，此时增加配体浓度，不再相应增加与受体的结合量。⑤多样性。同一受体可广泛分布到不同的细胞而产生不同效应，受体多样性是受体亚型分类的基础。

（二）受体与药物结合

占领学说认为，受体只有与配体结合才能被激活从而产生生理效应。多数药物与受体结合是通过分子间的吸引力（范德华力）、离子键、氢键形成药物受体复合物，为可逆性结合，药物作用时间比较短暂。少数药物是通过共价键与受体结合形成药物受体复合物，结合牢固，不易解离，药效较为持久。修正的占领学说强调，药物与受体结合后要引起生理效应，必须具备两个条件：①亲和力（affinity），指药物与受体结合的能力，是药物作用强度的决定因素；②内在活性（intrinsic activity），指药物与受体结合后产生效应的能力，是药物效能或作用性质的决定因素。

（三）作用于受体的药物分类

根据药物与受体的亲和力及内在活性将药物分为以下两类。

1．激动药（agonist，兴奋药）既有亲和力又有内在活性的药物。依其内在活性的大小又可分为完全激动药（full agonist）和部分激动药（partial agonist）。完全激动药具有较强亲和力和较强内在活性，如吗啡激动阿片受体产生镇痛作用；部分激动药有较强亲和力，但内在活性较弱。单独应用时产生较弱的激动效应，若与激动药合用则表现拮抗激动药的部分效应。如喷他佐辛单用时产生较弱的镇痛作用，但与吗啡合用可拮抗吗啡的镇痛作用。

2．拮抗药（antagonist，阻断药）指与受体有较强的亲和力而无内在活性的药物。如纳洛酮占据阿片受体后，不能激动受体，反而可阻碍激动药与受体的结合，产生吗啡对抗作用。根据拮抗药与受体结合是否具有可逆性可将其分为竞争性拮抗药（competitive antagonist）和非竞争性拮抗药（noncompetitive antagonist）。竞争性拮抗药与受体的结合是可逆的，能通过增加激动药的剂量与拮抗药竞争结合部位，可使激动药量-效曲线平行右移，但最大效能不变。如酚妥拉明是竞争性肾上腺素受体阻断药。非竞争性拮抗药与受体的结合是不可逆的，增加激动药的剂量不能达到激动药单独应用时产生的最大效应。非竞争性拮抗药与激动药并用时，可使激动药亲和力和内在活性均降低，使其量-效曲线右移，最大效应降低。如酚苄明是非竞争性亲肾上腺素受体阻断药。

（四）受体调节

受体的调节是维持机体内环境稳定的重要因素，其调节方式有脱敏和增敏两种类型。

1．受体脱敏（receptor desensitization）长期使用一种激动药后，组织或细胞对激动药的敏感性和反应性下降的现象。若仅对一种类型的受体激动药的反应性下降，则称之为激动药特异性脱敏；若对其他类型受体激动药也不敏感，则称为激动药非特异性脱敏。

2．受体增敏（receptor hypersensitization）与受体脱敏相反的一种现象，因受体激动药水平降低或长期应用拮抗药造成。

若受体脱敏和增敏只涉及受体密度的变化，则分别称之为下调和上调。下调（down-regulation）：受体数量可因药物的反复应用而改变，连续应用激动药可使受体数量减少、亲和力降低或效应减弱；上调（up-regulation）：连续应用拮抗药可使受体数量增加、亲和力增加或效应力增强，与长期应用拮抗药后敏感性增加或撤药现象有关。如长期应用受体阻断药普萘洛尔，突然停药可致反跳现象。

第三节 药动学

药动学主要研究机体对药物的处置过程（药物在体内的吸收、分布、代谢及排泄过程）及药物在体内随时间变化的规律。常通过药动学参数反映药物在机体内量的变化规律，为临床合理用药、制订和调整最佳给药方案提供理论依据。

一、药物的跨膜转运

药物从用药部位吸收至排出体外均需通过各种生物膜进行多次转运，故了解跨膜转运的类型和影响因素有助于理解药物体内过程的特点及其影响因素。药物的跨膜转运方式按其性质可分为被动转运和载体转运。

（一）被动转运

被动转运（passive transport）指药物从浓度高的一侧向浓度低的一侧进行的跨膜转运。其转运动力为膜两侧的浓度差，转运特点为不耗能、不需要载体、不受饱和限速及竞争抑制的影响。主要方式有简单扩散和膜孔扩散。

1．简单扩散（simple diffusion）指药物依其脂溶性溶解于细胞膜的脂质层，是顺浓度差的被动转运方式，又称脂溶扩散。大多数药物通过简单扩散进行转运，其转运主要受药物的脂溶性、解离度以及药物所在环境的pH值影响。脂溶性高、分子小、极性小、非解离型的药物易通过简单扩散进行跨膜转运。绝大多数药物均为弱酸性或弱碱性电解质，在体液中以解离型和非解离型两种形式存在。非解离型药物（分子状态，疏水而亲脂）极性小、脂溶性高、易扩散；相反，解离型药物（离子状态）极性大、脂溶性低、不易扩散。一般规律是：弱酸性药物在酸性体液中解离度小（非解离型多），脂溶性高，易扩散；弱酸性药物在碱性体液中解离度大（解离型多），脂溶性低，难扩散。弱碱性药物则反之。

2．膜孔扩散（diffusion through pores）指水溶性、小分子药物借助膜两侧流体静压或渗透压被动转运的方式，又称滤过。如乙醇、尿素等通过肾小球滤过。

（二）载体转运

载体转运（carrier transport）指药物首先与生物膜上相应的载体结合，载体再将药物转运到膜的另一侧的过程。载体转运主要发生在肾小管、胆道、血-脑脊液屏障和胃肠道，具有饱和限速及竞争抑制的特点，其转运方式主要有两种：①主动转运（active transport），指逆浓差、需耗能的载体转运。如青霉素自肾小管的分泌，儿茶酚胺通过胺泵进入囊泡等。②易化扩散（facilitated diffusion），指顺浓差、不耗能的载体转运。如氨基酸、葡萄糖、金属离子等的吸收，其转运速度远比简单扩散快。

二、药物的体内过程

药物的体内过程包括吸收、分布、代谢（生物转化）及排泄。吸收、分布和排泄过程中药物仅发生空间位置上的变化，统称为药物转运；而代谢过程中药物发生化学结构的改变，又称生物转化；药物在体内的分布、代谢和排泄过程统称药物消除。

（一）吸收

药物由给药部位进入血液循环的过程称为吸收（absorption）。药物吸收的速度和程度影响药物作用出现的快慢和强弱，吸收快而完全的药物，显效快，作用强；吸收慢的药物，显效慢，维持时间长。药物的吸收常受药物的理化性质、剂型、吸收环境、给药途径等影响，其中给药途径最为重要，不同的给药途径，药物吸收的快慢不同，依次为：吸入>舌下>直肠>肌内注射>皮下注射>口服>皮肤。血管内直接给药（如静脉注射）因直接入血，无吸收过程。

1．口服给药（per os, p.o.）安全、经济、简便而实用。药物吸收部位主要在小肠，主要吸收方式是简单扩散。影响吸收的主要因素有以下几个。

（1）药物的理化性质：药物的脂溶性、解离度以及分子量等均能影响药物的简单扩散。

（2）药物的剂型及制剂工艺：剂量相同的药物，因剂型不同，药物的吸收速度、药效产生快慢与强弱均会有明显的差异。如水剂、注射剂较油剂、混悬剂及固体型制剂起效快，但维持时间短。即使药物的剂量、剂型相同，制剂工艺不同，也会使制剂的崩解时间、药物在胃肠的稳定性等发生变化，影响口服药物的吸收程度（详见生物利用度）。

（3）药物的吸收环境：如胃的排空速度、肠蠕动的快慢、胃内的pH值以及胃内容物（食物量及性质）均可影响口服药物的吸收。

（4）首关消除（first pass elimination，首过消除）：口服经胃肠吸收的药物，先由门脉系统入肝，部分药物在肝脏和肠壁被代谢失活，使进入体循环的有效药量明显减少的现象。药物的首关消除率高，机体可利用的药量少，难以奏效，故首关消除率高的药物不宜口服。如硝酸甘油口服约90%被首关消除，常采用舌下或注射给药以避开首关消除。

2．注射给药（inj ection administration）

（1）静脉给药：包括静脉注射（intravenous inj ection, i.v.）和静脉滴注（i.v.gtt.）。静脉给药直接入血，起效快，但应用不便且很危险。适用于急重症患者或麻醉。

（2）肌内注射（intramuscular inj ection, i.m.）：肌内注射吸收较口服快，给药量较为准确，临床比较常用。吸收速度受药物的水溶性及注射部位的血流量影响，药物的水溶性高、注射部位血流量大，有利于药物吸收。

（3）皮下注射（subcutaneous inj ection, s.c.）：皮下注射吸收较慢，有刺激性的药物可引起剧痛。

3．其他给药途径

（1）吸入给药（inhalation administration）：气体及挥发性药物（全麻药）经呼吸道直接由肺部进入体循环的给药方式。因肺泡表面积大，血流量大，故吸收速度极其迅速。一些易气化和水溶液不稳定的药物可制成直径约5μm的极微细粉末以特制的吸入剂气雾吸入，如沙丁胺醇、色甘酸钠等。

（2）舌下和直肠给药：①舌下给药（sublingual administration）。吸收迅速，无首关消除，适合于用量小、脂溶性高、首关消除率高的药物，如硝酸甘油等。②直肠给药（per rectum, p. r.）。直肠吸收面积小，吸收不如口服迅速而规则。近年研究表明，直肠给药大部分药物可经上痔静脉入肝，避免不了首关消除，适用于少数刺激性强或不宜口服的药物。

（3）经皮给药（transdermal administration）：药物可通过皮肤而达到局部或全身。在制剂中加入透皮吸收剂氮酮可加快吸收速度，如硝酸甘油和硝苯地平的贴皮剂。

（二）分布

药物吸收后经体循环到达机体组织器官的过程，称为分布（distribution）。药物在体内的分布不仅影响药物的作用快慢和药效，也影响药物的消除快慢和毒性。影响药物分布的主要因素有以下几个。

1．药物与血浆蛋白结合 吸收入血的药物不同程度、可逆性地与血浆蛋白结合。未结合的药物称游离型药物，具有药理活性。结合型药物具有以下特点：①不能跨膜转运，暂时失去药理活性；②不被代谢和排泄，暂时贮存；③可逆性；④饱和性和竞争性。由于血浆蛋白总量和结合能力有限，当一个药物结合达到饱和后，再继续增加药量，可使游离型药物迅速增加，药效及不良反应明显增强。同时使用两种或两种以上药物时，相互间可发生竞争性结合，一种药可被另一种药从结合部位置换，游离型成分增加，使药物作用增强，甚至引发中毒。如保泰松能置换口服抗凝药华法林，导致抗凝过度而发生出血倾向。

临床意义：①与血浆蛋白结合率高的药物，起效慢，维持时间长，反之则相反；②与血浆蛋白结合率高的药物和其他药物合用时，可出现置换现象，使另一药物作用增强或引发中毒；③机体血浆蛋白含量降低（慢性肾炎、肝硬化腹水、营养不良及老年人等）可影响药物与血浆蛋白的结合率，使游离型药物增多，易致中毒，用药时应适当减少剂量。

2．局部器官的血流量 药物分布的快慢与组织器官的血流量有关，肝、肾、心、脑等组织器官血流量大，药物分布较多；脂肪组织血流量少，但面积大，是脂溶性药物的巨大贮库。如静脉注射硫喷妥钠首先分布到脑发挥麻醉作用，随后因其脂溶性高转移至脂肪（药物在体内的再分布），以致患者迅速苏醒。

3．药物与组织的亲和力 某些药物对某些组织细胞具有特殊的亲和力，使药物分布表现出一定的选择性。如碘主要集中在甲状腺，钙沉积于骨骼，氯喹在肝内有较高的分布。

4．体液pH值 改变体液pH值可影响药物的解离度和脂溶性，从而影响药物的分布。生理情况下，细胞内液的pH值为7.0，细胞外液的为7.4。弱酸性药物在偏碱性的细胞外液中解离增多，细胞外液浓度高于细胞内液，升高血液pH值可使弱酸性药物由细胞内向细胞外转运，弱碱性药物则相反。如抢救巴比妥类药物（弱酸性药物）中毒，可采用碳酸氢钠碱化血液，促进巴比妥类由脑细胞向血浆转运；同时碱化尿液，减少药物在肾小管的重吸收，加速药物从尿排泄。

5．体内屏障 药物在血液和器官组织之间转运会受到某些阻碍，称为屏障现象，影响药物分布主要有两种屏障。①血 脑脊液屏障（blood-brain barrier, BBB）：血液脑细胞、血液脑脊液及脑脊液脑细胞之间的屏障。脂溶性低、分子量大及极性高的药物不易通过BBB。新生儿BBB发育尚未完善，药物相对容易透过，可能影响其大脑发育。脑膜炎症时，BBB的通透性会明显增加，可使药物达到有效治疗浓度。②胎盘屏障（placental barrier）：胎盘绒毛与子宫血窦间的屏障，其对药物的通透性与一般毛细血管无显著差异，绝大多数药物都能穿过该屏障进入胎儿体内，只是程度和快慢不同。故妊娠期禁用对胎儿发育有影响的药物。

（三）代谢

药物在体内经某些酶的作用发生化学结构的变化称药物代谢（metabolism），又称药物的生物转化。主要代谢器官是肝，胃肠道、肾、肺及皮肤等也可产生有意义的代谢。

1．代谢方式与步骤 药物在体内的转化方式有氧化、还原、水解和结合，分两步进行。Ⅰ相反应：氧化、还原、水解反应。该过程使多数药物药理活性减弱或消失，称为灭活；极少数药物被转化后才具有药理活性，称为活化，如泼尼松在体内被还原为泼尼松龙后才具有药理活性。Ⅱ相反应：为结合过程，与体内葡萄糖醛酸、乙酸、硫酸、甲基等结合，使药物的极性增加，易于经肾排泄。

2．代谢的酶系 药物的代谢必须在酶的催化下完成，主要分两类。

（1）专一性酶：催化作用选择性高、活性很强的酶，如乙酰胆碱酯酶（AChE）灭活乙酰胆碱（ACh）、单胺氧化酶（MAO）转化单胺类药物等。

（2）非专一性酶：肝细胞微粒体混合功能氧化酶系统，一般称为细胞色素P450单氧化酶系（cytochrome P450或CYP450，简称CYP），又称肝药酶，是药物代谢的主要酶系统。CYP是一个超家族，依次分类为家族、亚家族和单个酶3级（分别用阿拉伯数字、大写英文字母、阿拉伯数字表示），如CYP3A4。非专一性酶具有以下3个特点：①专一性差，同一种酶如CYP2D6、CYP3A4等能催化多种药物代谢（表1-1）。②变异性大，可受遗传、年龄、疾病等因素影响，有明显的个体差异。如CYP3A4是人类含量最丰富的CYP酶，代谢底物广泛，参与市场中50%以上的药物代谢。③酶的活性易受外界因素的影响而呈现增强或减弱现象。

3．药物对代谢的影响

（1）酶的诱导（enzyme induction）：增强肝药酶活性，加快药物代谢速率的现象。具有酶诱导作用的药物称药酶诱导剂，如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等。药酶诱导剂与被酶转化的其他药物合用时，可使合用药物代谢加快，血药浓度降低，药效减弱。如苯巴比妥与抗凝药双香豆素合用，使后者代谢加快，药效减弱，需适当增加双香豆素的剂量以维持其抗凝作用。

（2）酶的抑制（enzyme inhibition）：降低肝药酶活性，减慢药物代谢速率的现象。具有酶抑制作用的药物称药酶抑制剂，如氯霉素、异烟肼、西咪替丁等。药酶抑制剂与被酶转化的其他药物合用时，可使合用药物代谢减慢，血药浓度升高，药效增强，甚至产生毒性。如异烟肼与双香豆素合用，使后者代谢减慢，药效增强，需适当减少双香豆素的剂量以避免自发性出血的毒性反应。

许多药物通过影响肝药酶活性而影响药物代谢，使药物作用增强或减弱，在临床合用药物时应加以注意。常见的药酶诱导剂和药酶抑制剂对某些药物代谢的影响如表1-2所示。

（四）排泄

药物及其代谢物排出体外的最终过程，称为排泄（excretion）。药物主要经尿排泄，其次经粪便排泄，挥发性药物主要经肺排泄，有些药物还可通过唾液腺、乳腺及汗腺排泄。

1．肾脏排泄 肾脏是最重要的药物排泄器官，其对药物的排泄方式有2种。①肾小球滤过：肾小球毛细血管膜孔较大，除与血浆蛋白结合的结合型药物外，绝大多数游离型药物及其代谢产物可经肾小球滤过。②肾小管主动分泌：近曲小管细胞能以主动方式将药物自血浆分泌入肾小管内。除特异性转动机制分泌葡萄糖、氨基酸外，肾小管上皮细胞还存在有机酸转运系统和有机碱转运系统，分别通过主动分泌方式排泄酸性药物（青霉素、对乙酰氨基酚、呋塞米、丙磺舒等）及碱性药物（阿米洛利、多巴胺、哌替啶、氨苯蝶啶等）。分泌机制相同的药物经同一载体转运时，可发生竞争性抑制。如青霉素与丙磺舒合用，丙磺舒可抑制青霉素的分泌，使青霉素排泄速度减慢，作用时间延长。

2．胆汁排泄 一些药物经肝代谢后从胆汁主动排泄，有些药物以原型从胆汁排泄，如红霉素、四环素、利福平等，有利于胆道感染的治疗。

肝肠循环（hepato-enteral circulation）：某些药物经肝转化后自胆汁排入肠，再被小肠重吸收进入体循环的过程。肝肠循环明显的药物（强心苷、地西泮等），作用时间明显延长，易致蓄积中毒。

3．其他途径 脂溶性高或弱碱性的药物（吗啡、阿托品等）可自乳汁排泄；挥发性药物和全身麻醉药可经肺排出；有些药物可自唾液排泄（异烟肼、利福平等），故临床可采集唾液代替血液标本进行血药浓度的监测。

三、药物动力学过程

药物动力学过程是指药物在体内吸收、分布、代谢及排泄过程中，血药浓度随时间变化而变化的动态过程，也称速率过程。常用药物浓度 时间曲线、药物消除类型及一些药动学参数反映药物在体内的动态变化过程，为临床制订和调整给药方案、合理用药提供重要依据。

（一）药物浓度 时间曲线

用药后，血药浓度随时间的推移而不断发生变化，这种变化若以血药浓度为纵坐标，以时间为横坐标绘出曲线图，称药物浓度 时间曲线，简称药时曲线（图1-6）。

该曲线反映药物在体内吸收、分布、代谢及排泄的动态过程，曲线上升段反映药物的吸收和分布过程，曲线下降段反映药物的消除过程。当药物的吸收和消除速度相等时达到峰浓度（Cmax），从给药至Cmax的时间为达峰时间（tpeak）。药物在体内必须达到最小有效浓度（MEC）才能产生有效作用，但超过最小中毒浓度（MTC）时则可引起中毒。药物浓度在MEC和MTC之间所占的时间为有效期。药时曲线下所覆盖的面积称曲线下面积（area under the curve, AUC），其大小反映药物进入血循环的总量。

（二）药物消除类型

药物在体内的分布、代谢和排泄过程统称药物消除，其消除类型有以下3种。

1．一级动力学消除（恒比消除，线性动力学消除）单位时间内以恒定比例消除药物，其消除速率总是与血药浓度呈正比，药物半衰期是固定的。临床绝大多数药物在治疗剂量时是按此种方式进行消除的。

2．零级动力学消除（恒量消除，非线性动力学消除）单位时间内以恒定数量消除药物，其消除与血药浓度无关，药物半衰期随血药浓度而改变。大剂量应用时，超过机体最大消除能力按此种方式消除。

3．米-曼动力学消除（混合消除）即一些药物在低浓度或低剂量时，在体内按一级动力学消除，到达一定高浓度或高剂量时则按零级动力学消除。

（三）药代动力学的主要参数

1．生物利用度（bioavailability, fraction of dose, F）指血管外给药后，药物吸收进入体循环的相对数量和速度。通常用吸收百分率表示[式（1-1）]，也可用AUC表示，可按下列公式计算出绝对生物利用度[式（1-2）]和相对生物利用度[式（1-3）]，前者用于评价同一种药物不同给药途径时的吸收情况，后者则用于评价同种药物不同制剂或不同批号药物的吸收情况，是评价厂家药品质量的重要指标。

生物利用度的临床意义在于以下3点。①是评价各种制剂质量的重要指标：制剂质量不合格，生物利用度低，临床疗效差。即使是剂量、剂型相同的药物，如果厂家的制剂工艺不同，同一厂家生产的同一制剂的药物，批号不同其生物利用度也会有明显的差异，不同厂家生产的同一制剂生物利用度差距就更加显著（图1-7）。因此，在临床用药时，换用同一厂家不同批号的产品或不同厂家生产的制剂（特别是苯妥英钠、地高辛等）时，应特别注意剂量的调整。②反映药物吸收速度对药效的影响：剂量、剂型相同，机体生理、病理状况不同，如空腹和饱食后给药，肝、肾功能不全时给药，均可引起生物利用度的改变，影响疗效的发挥或导致机体中毒。③首关消除可使生物利用度降低，口服用药时应重视。

2．表观分布容积（apparent volume of distribution, Vd）是指药物进入机体后在理论上应占有的体液容积量。如静脉注射一定量的某药，待其分布达相对平衡后，按测得的血浆中药物浓度可计算出该药的体积容积（理论数值），并非指药物在体内所实际占有的真正容积。Vd值大小可反映药物在体内分布的广泛程度，常用体内药物总量（A）与血浆浓度（C）的比值来表示。其计算公式为Vd=A（mg）/C（mg/L）。

Vd的临床意义：①估计药物在体内的分布情况。Vd大，提示药物主要分布在外周组织器官，血药浓度低；Vd小，则提示药物在组织器官分布少，血药浓度高。②间接反映药物排泄的快慢和在体内存留的时间长短。③推算体内药物总量或达到某一血药浓度时所需的药量。

3．血浆半衰期（half life time, t1/2）是指血浆药物浓度下降一半所需的时间，反映药物在体内的消除速度，又称消除半衰期。绝大多数药物属一级动力学消除，因此t1/2是恒定值。

t1/2具有重要的临床意义。①确定给药间隔时间：通常给药间隔时间为一个t1/2。②预测达到稳态血浓度的时间：按t1/2间隔给药，通常经过约5个t1/2血药浓度可保持稳定状态。③预测药物基本消除时间：一次给药经过5个t1/2血药浓度消除95 %以上，可认为基本消除。④药物分类的依据：根据药物t1/2长短通常将药物分为5类，即超短效类（t1/2≤1 h）、短效类（t1/2为1～4h）、中效类（t1/2为4～8h）、长效类（t1/2为8～24h）、超长效类（t1/2>24h）。⑤肝肾功能不良的患者药物的消除能力下降，药物的t1/2将延长。

4．稳态血浓度（steady state concentration, Css）按一级动力学消除的药物如每隔一个t1/2等量给药一次，需经5个t1/2血药浓度达到稳定水平，此时给药速度与消除速度相等，又称坪值。

Css的意义：①为调整给药剂量提供依据，当疗效不佳或发生中毒反应时可通过测定Css调整剂量。②病情危重需立即达到有效血药浓度时，可采用“首次剂量加倍”法（负荷量）给药，1个t1/2即可达Css。当静脉滴注给药时，可将第一个t1/2内静脉滴注量的1.44倍在静脉滴注开始时注入静脉，即可立即达到Css（图1-8）。

第四节 影响药效因素及合理用药原则

药物在机体内产生的药理效应是药物和机体相互作用的结果，受药物和机体多种因素的影响。药物方面受药物剂型与剂量、给药途径与给药时间以及联合用药与药物相互作用等因素的影响。机体因素主要有生理、遗传、心理、病理以及长期用药等。为使药物充分发挥疗效，减少或避免不良反应，必须在合理用药原则的指导下，综合考虑各种因素对药物作用的影响，因人而异地选择适当的药物、剂量、给药途径及间隔时间等，并根据药效情况及时调整剂量，制订个体化治疗方案，达到合理用药的目的。

一、药物方面的因素

（一）药物剂型与剂量

同一药物的不同剂型，因生物利用度差异很大，故起效快慢、作用强弱、维持久暂有显著不同。口服时液体制剂比固体制剂吸收快，固体制剂中吸收速度胶囊>片剂>丸剂；肌内注射时吸收快慢为水溶液>混悬液>油剂。近年来新制剂类型如肠溶剂、缓释剂、控释剂、靶向制剂以及透皮制剂等，具有高效、速效、长效、容易控制等优点。使用肠溶剂或缓释剂型时应保持剂型的完整性，避免嚼碎或掰开分次服用，以免降低疗效，甚至产生不良反应。

药物剂量过小则疗效差，甚至无效；剂量过大，发生毒性反应，重则危及生命；加之机体对药物反应存在个体差异，临床用药应因人而异，遵循剂量个体化原则。

（二）给药途径与给药时间

不同给药途径可因药物的体内过程不同而使药效强弱不同，甚至产生质的差异。如硫酸镁口服具有导泻作用，而肌内注射可产生中枢抑制作用。不同给药途径，药物吸收速度也明显不同。

给药时间可影响药物的疗效，给药间隔时间对于维持血药浓度甚为重要，需视具体药物而定。如催眠药应在睡前服；助消化药应在进餐时或饭前片刻服用；解热镇痛抗炎药阿司匹林等刺激性较强的药物宜饭后服用。给药间隔时间应根据病情需要和药物的t1/2及其他药动学参数而定。

机体内生物节律变化对药物作用具有重要影响，给药时间的周期变化也会影响药物的作用。如氨茶碱早上给药，血药浓度可高于其他给药时段。地高辛宜10:00给药，因该时段血药浓度上升速度较慢，AUC最大，安全而有效；而15:00给药，吸收速度较快，且峰浓度高，易中毒。肾上腺皮质激素宜8:00一次给予，使药效与体内激素正常分泌高峰同步，以减轻对垂体抑制的副作用。

（三）联合用药与药物相互作用

同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物，称为联合用药。其意义在于：提高药物的疗效，减少药物的不良反应，延缓耐受性及耐药性的产生，延长疗程而提高药效。

药物相互作用（drug interaction）广义上是指联合用药时所发生的疗效变化。相互作用的结果只有两种可能性：作用增强或作用减弱。不恰当的联合用药因药物的相互作用往往产生事与愿违的结果，即疗效降低或不良反应增加，甚至出现严重的毒性反应。药物相互作用一般均发生在体内，少数发生在体外，主要有以下3种作用方式。

1．药动学方面的相互作用 是指一种药物使另一种合用的药物发生药动学的改变，从而使后一种药物的血浆浓度发生改变。其结果能影响药物在其靶器官的浓度，进而改变其作用强度（增强或减弱）。

（1）影响药物吸收：四环素与钙、镁、铁、铝等离子形成不溶性络合物而互相影响吸收。

（2）影响药物分布：多种药物同时使用，可因与血浆蛋白的竞争结合而影响药物在体内的分布。与血浆蛋白结合率高的药物合用时，一种药物被另一种药物从血浆蛋白上置换下来，游离型药物浓度增加，其药效和毒性均增强，如阿司匹林能将华法林（口服抗凝药）从血浆蛋白结合部位置换下来，引起自发性出血。

（3）影响药物代谢：药酶诱导剂可使合用的药物代谢加快，药效降低；药酶抑制剂可使合用药物代谢减慢，药效增强或产生毒性。

（4）影响药物排泄：合用经肾小管主动转运排泄的药物，可相互竞争转运系统而影响排泄；改变尿液pH值，可影响弱酸或弱碱性药物排泄速度。

2．药效学方面的相互作用 是指一种药物增强或减弱另一种药物生理作用或药理效应，而对血药浓度无明显影响。其结果可分为药效的协同作用和药效的拮抗作用。

（1）协同作用（synergism）：药理效应相同或相似的药物同时合用可能发生协同作用，表现为联合用药的效果等于或大于单用效果之和。可表现为：①药物的主要作用和副作用均可相加。最常见的协同作用类型是对同一系统、器官、细胞或酶的作用。乙醇具有非特异性中枢神经系统抑制作用，若在服用一般治疗剂量的巴比妥类药物、苯二氮 类药物、抗精神病药、镇静药、阿片类镇痛药、抗抑郁药、抗组胺药以及其他具有中枢神经系统抑制作用的药物时，饮少量酒即可引起昏睡。故对服用以上药物的患者应嘱咐服药期间禁饮酒。②改变电解质平衡产生的作用。如排钾利尿药呋塞米和氢氯噻嗪、皮质激素、两性霉素B均具有排钾作用，合用时易出现低血钾，与强心苷合用易致心脏毒性。③使毒性相加，如耳毒性、肾毒性及骨髓抑制。用药时应特别警惕，避免合用。

（2）拮抗作用（antagonism）：两种或两种以上药物作用相反，或发生竞争性或生理性拮抗作用，表现为联合用药的效果小于单用效果之和。如静脉滴注α受体激动药NA外漏时，可用外受体阻断药酚妥拉明拮抗其强烈缩血管作用，防止局部组织坏死。

3．药物在体外的相互作用 配伍禁忌是指药物在体外直接配伍使用时所发生的物理或化学性的相互作用而使药效降低甚至产生毒性结果。注射剂在混合使用或大量稀释时易产生化学或物理变化，静脉滴注时应特别注意配伍禁忌，避免发生严重后果。

二、机体方面的因素

（一）生理因素

1．年龄 机体的生理功能、体液与体重的比例、血浆蛋白含量等因年龄而异。年龄对药物效应的影响主要表现在小儿和老人。

儿童各器官组织正处于生长发育阶段，肝、肾及中枢神经系统发育尚未完善，尤其是早产儿和新生儿，对中枢抑制药、中枢兴奋药、利尿药及激素类药物比较敏感，加之对药物的代谢和排泄能力较差，易发生严重不良反应，甚至产生后遗症。因此，小儿临床用药应特别注意剂量。下面主要介绍两种临床常用的小儿用药剂量的折算和计算方法。

（1）根据年龄折算方法如表1-3所示。

此表仅供参考，使用时可根据患者体重、病情及药物性质等因素斟酌决定

（2）根据体重计算：最为常用，若无条件直接称重，可按年龄推算，公式如下。

1—6个月 体重（kg）=月龄（足月）×0.6+3

7—12个月 体重（kg）=月龄（足月）×0.5+3

1周岁以上 体重（kg）=年龄（周岁）×2+8

①已知儿童体重按下式计算：小儿剂量=每千克小儿剂量×小儿体重

②已知成人剂量按下式计算：小儿剂量=成人剂量×小儿体重/60

③口算法：成人剂量的2倍与小儿体重相乘，将乘积的小数点向前移2位即得小儿剂量。

除此以外，按体表面积计算药物剂量是最为合理的方法，适用于各年龄段。

老年人生理功能逐渐减退，体液含量减少，脂肪增加，血浆蛋白量降低，肝、肾功能逐年衰退，对药物的代谢和排泄能力下降，导致药物t1/2延长，加之药物与血浆蛋白结合率低，游离型药物增加，故在使用血浆蛋白结合率高的药物以及主要经肝、肾消除的药物时，应适当调整剂量。老年人易健忘，应注意对其进行用药指导，以提高其用药的依从性。

老年人用药剂量应从小剂量开始，逐渐增加至个体获得满意疗效的最合适的治疗剂量，我国药典规定，60岁以上老年人应用成年人剂量的3/4。但一般来说，应根据年龄、体重以及体质等情况，以成年人用量的1/5、1/4、1/2、2/3、3/4的顺序用药，实行剂量个体化。

2．性别 女性在月经、妊娠、分娩及哺乳期用药需特别注意。妇女月经期不宜服用峻泻药、抗凝药及利尿药等，以免发生盆腔充血、月经量过多等；妊娠期应避免使用易引起流产、早产以及具有致畸作用的药物，尤其是妊娠前3个月，除非特别需要，妊娠期一般不应使用药物；哺乳期应慎用经乳汁排泄的药物，如吗啡、氨茶碱等可致乳儿中毒；产前应禁用阿司匹林以及影响子宫平滑肌收缩的药物等。

（二）遗传因素

遗传因素是药物代谢和效应的决定因素，基因是决定药物代谢酶、药物转运蛋白和受体活性及功能表达的结构基础，近年来日益受到重视，已有100余种与药物效应有关的遗传异常基因被发现。遗传因素对药物效应的影响主要表现为药物代谢的异常，常见以下几种。

1．种族差异（race variation）药物的乙酰化代谢存在遗传多态性，可将人群分为快代谢型及慢代谢型，中国人中快代谢型占50%，慢代谢型约占26%，中间型约占24%。如抗结核药异烟肼在快代谢型人群中t1/2短，需每日给药一次，易引起肝损害；而在慢代谢型人群中t1/2长，血药浓度高，适合每周给药1～2次，易发生多发性周围神经炎。该种异常只有在受到药物激发时才出现。

2．个体差异（interindividual variation）是指因人而异的药物反应。少数个体在质与量上对药物的反应表现出显著不同。

（1）量的差异：有些个体对药物特别敏感，应用小剂量即能产生明显的药理效应，甚至产生毒性反应，称为高敏性；而有些个体对药物的敏感性很低，必须使用较大剂量才能产生多数患者常用量时呈现的药理效应，称低敏性或耐受性。首次用药即出现的耐受性，称先天耐受性；反复连续用药后出现的耐受性，称后天耐受性。

（2）质的差异：包括变态反应（如少数个体对极微量的青霉素会产生剧烈的反应，甚至发生过敏性休克而危及生命）及特异质反应（如G-6-PD缺乏者服用伯氨喹、磺胺类等药物易引起急性溶血性贫血等）。

（三）心理因素

患者的精神状态与药效关系密切，药物治疗的效应并非完全由药物本身这单一因素引起，一个患者服药后的效应包含药理学效应、非特异性药物效应、非特异性医疗效应和疾病的自然恢复4个因素。非特异性药物效应和非特异性医疗效应，加上疾病的自然康复，是安慰剂效应，可占总疗效的35%～40%。如安慰剂（placebo）在心绞痛、高血压、头痛、手术后疼痛、神经官能症等治疗中可获得30%～50%的疗效。狭义安慰剂是指不具备药理活性的制剂（如乳糖、淀粉制成的片剂或仅含盐水的注射剂）；广义安慰剂还包括医护人员对患者的态度、家属的支持和鼓励（非特异性医疗效应）等。

患者的情绪、对药物的信赖程度以及医护人员的语言等均会影响药物的作用，在药物治疗中，护士要加强用药心理护理，即根据患者在用药时已经发生或可能发生的负性心理状态，从心理方面给予特殊的支持。患者对用药常见的心态有：对药物治疗信心不足或完全丧失信心；惧怕用药后产生的不良反应（如长期服用糖皮质激素所致的“满月脸、水牛背”；抗恶性肿瘤药引起的脱发）以及怀疑某药的疗效等。护士在用药过程中要加强心理护理，用良好的语言、表情、态度和行为去影响患者，准确分析其用药心态，并针对用药心理问题主动关心、爱护和开导患者，调动其主观能动性，解除其心理顾虑，增强其战胜疾病的信心，取得护患之间的密切合作，提高药物治疗效果。

（四）病理状态

1．疾病对药物效应的影响 神经功能状态不同可影响药效的发挥，如抑制时可耐受较大剂量的中枢兴奋药而不致惊厥；高度兴奋时又能耐受较大剂量的中枢抑制药。还应特别注意某些药物可诱发或加重某些疾病，如：氢氯噻嗪可加重糖尿病；非甾体抗炎药可诱发溃疡病；糖皮质激素可诱发或加重感染等。

2．疾病对药物体内过程的影响 如肝、肾功能障碍分别影响药物的代谢和排泄；严重营养不良者，因血浆蛋白含量降低，游离型药物增多，药物作用增强，甚至出现毒性反应。

（五）长期用药引起的机体反应性变化

1．耐受性与耐药性（tolerance and resistance）

（1）耐受性：机体对药物反应性降低的一种状态，有先天性和后天获得性之分。后者是在多次连续用药后，机体对药物反应性逐渐降低，需增加剂量才能保持疗效，但停药一段时间后机体可恢复原有的敏感性。如仅在应用几次后就产生耐受性，称快速耐受性（acute tolerance），如麻黄碱。有些机体对某药产生耐受性后，应用同类药物敏感性也会降低，称交叉耐受性（cross tolerance）。

（2）耐药性：病原体（微生物、寄生虫）或肿瘤细胞对药物的敏感性降低的一种状态。耐药性与耐受性是两个不同的概念，其本质的区别在于药物作用的对象不同，前者为病原体，而后者为机体。

2．药物依赖性（dependence）是指反复使用某些药物后，如果停药可能出现一系列的症候群，因此患者强烈要求继续服用以避免因停药而引起的不适。依赖性可表现为躯体依赖和精神依赖（见本章第二节）。

3．停药反应（withdrawal reaction）见本章第二节。

三、合理用药原则

合理用药原则是指在充分发挥药物疗效和尽量避免或减少不良反应的原则指导下用药。

1．明确诊断，慎重选药 选药时必须权衡药物疗效与不良反应，从用药指征和药物经济学等角度综合考虑患者用药的适应证、禁忌证、不良反应以及经济承受能力等。

2．制订最佳给药方案，用药个体化 根据药动学特点，制订给药方案。如选择适当的药物剂型、剂量、给药途径、给药间隔时间及疗程；不应单纯依靠书本提供的剂量，要注重患者的个体差异，做到因人而异，采用个体化治疗。

3．合理联合用药，注意相互作用 要牢牢把握“能用一种药物就不要用两种药物”的原则，老年患者配伍用药一般不超过3～4种，避免撒网疗法。若病情需要合并用药，应尽量发挥协同作用，避免拮抗作用。

4．对因与对症治疗并重 在采用对因治疗的同时，应采用必要的对症支持治疗，特别是在严重感染和癌症化疗时，应注重增强机体免疫力，并及时处理发热及疼痛等症状。

5．严密观察疗效，及时调整药物治疗方案 在治疗过程中，必须严密观察患者疗效及病情的变化，视病情及时调整用药种类、剂量、给药间隔时间及疗程。

思考题

1．药物、药理学、药效学、药动学的定义是什么？

2．用药护理研究的主要内容是什么？

3．护士在临床用药中的职责有哪些？

4．什么叫药物不良反应？包括哪些类型？试举例说明。

5．何谓效能和效价强度？简述其对临床用药的意义。

6．一过量服用苯巴比妥（弱酸性药物）中毒患者应如何解救？请运用药物跨膜转运知识说明用药依据。

7．口服给药影响药物吸收的因素有哪些？

8．什么叫血浆t1/2？有何临床意义？

9．什么叫酶的诱导和酶的抑制？举例说明。

10．何谓联合用药？简述其意义。

11．长期用药引起的机体反应性变化有哪些？

12．简述合理用药原则。

（陈群）