第二章
脊柱损伤

第一节 颈椎骨折

一、定义

颈椎骨折是指各种原因导致颈椎椎体连续性中断，临床表现以头颈痛、颈部肌肉紧张及活动受限为主，颈椎骨折患者常有局部压痛、肿胀，并常用两手固定托住头部。颈椎骨折是一种典型的完全性损伤，在临床上并不少见，多伴有脊髓损伤，好发于颈4～5及颈6～7节段。

二、病因

1．主要原因

多数由间接暴力引起，如从高空落下重物打击头、颈、肩或背部，跳水受伤；少数可由直接暴力所致，如塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。

2．其他

当椎体受到垂直方向较大的压力时，可导致压缩性骨折。当椎体受到水平方向较大的压力作用时，除发生压缩性骨折外，还可以同时发生脊椎脱位。

三、临床表现

1．颈部症状

颈部症状有颈部疼痛、肿胀、颈肌痉挛、活动障碍，伴有麻木等，局部症状严重。

2．脊髓损伤

除少数幸运者之外，一般颈椎骨折患者有不同程度脊髓损伤的瘫痪体征，而且脊髓完全损伤的发生比例较高。

四、术前指导

1．颈部固定制动

（1）颈托固定。为促进患者的早日康复和减少并发症的发生，需告知其正确佩戴颈托的重要性。颈托佩戴方法：患者先翻身侧卧，护士将颈托后片紧贴于患者后颈部，用一手扶颈托，并协助患者平卧，再将前片从颈前对合，扣上尼龙搭扣。同时需注意，佩戴时松紧适宜，颈托勿与患者皮肤直接接触，每日更换内衬垫1～2次，保持颈托清洁，睡眠时也要坚持佩戴，勿随意取脱。

（2）颅骨牵引或枕颌带牵引。①牵引前：宣教牵引的重要性及注意事项，告知牵引时患者的配合要点。②牵引时：遵医嘱，从较小重量开始，最初2千克，逐渐增加至4～5千克，持续进行颅骨牵引，牵引过程中应保持颈椎制动，辅助骨折脱位复位。复位后，牵引重量维持在2千克。颅骨牵引时，在患者颈后横放1条卷成长条状的毛巾，这样可使颈椎保持正常的前凸位，并用2只沙袋固定在头部两侧，防止头部左右晃动。嘱患者保持正确的姿势，躯干伸直，骨盆放正，使躯体中轴与颅骨牵引绳在同一直线上。牵引时，保持床头抬高20～30厘米，这样就形成躯体重力和牵引力方向相反的对抗，从而以达到有效牵引。③牵引后：宣教保持有效牵引的重要性，告知患者及其家属不要随意加减牵引重量，也不可自行放松牵引，不要在牵引装置上搭或盖被服。护士每隔8小时检查牵引的有效性。观察牵引针孔处有无红肿、分泌物或结痂形成，如果发现异常，需及时处理。

2．轴线翻身

在给颈椎骨折患者变更体位时，一定要使患者保持头、颈、躯干纵轴方向的一致性，在任何情况下都严禁躯干和颈部扭曲旋转。翻身可以采用三人法，一人固定好头部，另外两人负责固定躯干和腿，由其中一人发出指令，三人一起用力同步操作，以保证头颈部和躯干在同一条直线上。

3．搬运

（1）搬运前：先评估患者的损伤情况，然后具体实施。

（2）搬运时：采取4人搬运法。对于颈椎骨折患者，如果搬运不当可造成二次损伤，因此正确搬运颈椎骨折患者至关重要。将患者双下肢伸直并拢，双上肢屈肘放于胸前，头部自然中立位。1名护士位于患者头顶位置，与患者躯干成一直线。护士可先将双肘固定于床上，双手拇指和四指分开，从患者颈部两侧伸展至斜方肌下方，掌心向上，护士的手指指向患者脚的方向，锁紧斜方肌并沿身体纵轴向颈部方向略做牵引，双手前臂紧贴患者头部两侧使其固定，平托起患者后再戴颈托。另外2名护士分别站在患者左右两侧，在靠近患者肩部和腰臀部拉紧布单。最后1名护士站在床尾抬下肢。4人在保持患者中轴线稳定的前提下同时发力，将患者抬至平车上。

（3）注意事项：搬运过程中注意观察患者的呼吸、肢体活动、感觉情况有无改变，如果病情发生变化，应及时停止搬运，待搬运结束即刻再次评估。

4．适应性训练

（1）气管和食管推移训练：具体参照颈椎病章节相关内容。

（2）呼吸功能锻炼：具体参照颈椎病章节相关内容。

（3）体位训练：具体参照颈椎病章节相关内容。

（4）卧床大小便练习：部分患者由于不习惯在床上大小便，给术后护理带来困难，尤其是卧床时间长的。为了缩短术后插尿管的时间，减少患者痛苦，对卧床大小便还是应给予重视。

（5）床上进食训练：颈椎骨折患者需卧床，且颈部制动，因此在术前应进行卧床进食训练，减少患者因进食发生窒息的危险。在进行训练时，嘱患者取平卧位，细嚼慢咽，同时指导患者家属掌握正确的喂食方法。

5．并发症的预防

（1）压疮。①降低物理压力：保持床单清洁、平整、松软、干燥、无皱褶，换床单时，避免拖、拉、拽等动作。②定时翻身：保持患者皮肤的清洁干燥，帮助患者定时翻身，同时可选用合适的预防压疮的气垫和气圈，减小受压部位的压力。③均衡营养：合理安排膳食，增加营养以增强机体抵抗力。

（2）肺部感染。由于患者长期卧床，容易发生坠积性肺炎，因此要指导患者进行有效的咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。对于痰液黏稠并且不易咳出者，应给予雾化吸入。定时开窗通风，保持病室空气清新。同时注意患者的保暖，预防感冒的发生。

（3）深静脉血栓。①减少和避免对下肢静脉的穿刺，避免静脉注射对血管有刺激的药物。②鼓励患者多饮开水，进食高纤维素、易消化的食物，保持大便通畅。③指导患者进行床上肢体主动或被动活动，每次15分钟，每天至少3次。④仔细观察，认真听取患者的主诉，对比双下肢皮肤颜色和温度、肿胀程度和感觉运动情况的不同。

6．饮食护理

指导患者进食高蛋白质、高纤维素、富含钙、易消化的食物。

五、术后指导

1．体位护理

术后护理人员应协助患者维持正确的体位，以保持颈椎稳定，防止颈椎过度屈伸，禁止旋转。患者平卧时保持颈部处于中立位，戴好颈托，并使用沙袋固定颈部两侧；翻身时，保持头、颈、躯干在同一平面。对于上位脊髓损伤者，颈托位置不宜过高，以免发生呼吸及心搏骤停。

2．生命体征监测

术后严密观察生命体征。每隔30分钟监测呼吸、血压、心率、心律及氧饱和度情况。注意患者是否存在面色改变、四肢温度改变、头晕等血容量不足的早期征象。

3．脊髓神经功能观察

手术创伤会引起脊髓反应性水肿，可能造成脊髓压迫，进而出现神经症状，造成严重后果，甚至可引起瘫痪。术后应注意及时评估四肢肌力、感觉情况（嘱患者握拳，抬腿），每2小时评估1次，连续检查2天。对比术前，如发现肌力下降、肢体有沉重感、排尿异常等现象，应及时报告主管医生。

4．引流管护理

术后常规放置引流管。保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压，防止脱落，定时挤压引流管，密切观察引流液的量及颜色，如引流液的量较多、颜色鲜红且血压较低，应立即通知医生处理。术后2～3天，若引流液24小时量少于20毫升，则可给予拔管，注意拔管后敷料渗血情况及患者感觉，如有异常，应及时处理。

5．疼痛护理

术后24小时内，疼痛最明显，做好疼痛的护理尤为重要。颈椎骨折患者常常因颈髓受损而感到颈部疼痛，双上肢痛觉过敏。护士应指导患者正确使用疼痛评估量表，监测其变化。对待疼痛患者，护士应相信患者疼痛的感觉，特别是使患者情绪稳定，思想放松，可提高疼痛阈值，增加对疼痛的耐受性；在治疗和护理患者时，动作准确、轻柔，避免粗暴，尽量减少疼痛刺激。住院过程中多观察、多巡回、多交流，对患者多一些同情心、爱心、细心、耐心，也能有效地减轻患者痛苦，必要时给予患者止痛药物或止痛泵止痛。

6．饮食护理

颈前路手术术后一般给予流质饮食，如无咳嗽、吞咽困难，可逐渐过渡为半流质、普食，但不可吃过硬的固体食物，以防止骨块的滑脱。患者饮食应清淡，多食用新鲜蔬菜、水果，逐渐给予高蛋白质、高碳水化合物、高维生素饮食，如奶类、蛋类，补充营养，增加机体抵抗力。

7．并发症护理

（1）颈部血肿。颈部血肿是颈前入路手术后早期最严重的并发症之一。严重的颈部血肿可导致气管受压变形，从而引起急性呼吸道梗阻。颈部血肿多发生在术后12小时内，若抢救不及时会危及生命。因此，术后应密切观察切口及其周围皮肤情况，保持伤口周围清洁干燥。备好气管切开包、吸引器等急救仪器，并告知家属切勿碰触，以保证有效备用状态。

（2）脑脊液漏。多在术后3～4天时发生脑脊液漏，术后主要询问患者是否头昏、头痛、腰痛，同时观察引流液的性质和量。如果引流液稀薄，伤口敷料出现淡红色或淡黄色，则应考虑为脑脊液漏，立即报告医师，并做出相应处理，同时告知患者及其家属切忌摇高床头。

（3）喉返神经或喉上神经损伤。对于颈前入路手术后的患者，注意观察呼吸、发音、吞咽等情况。若术后出现一过性声音嘶哑、吞咽动作不协调、吞咽受限或饮水呛咳等问题，应及时通知医生给予处理。

（4）切口感染。术后1～2周内可能出现切口感染，应注意密切监测患者体温变化，观察伤口局部有无红肿、疼痛及浆液性渗出。如果体温在38～39℃，则提示有伤口感染的可能，应及时通知医生给予全身抗感染和局部伤口处理。

（5）食管漏。患者表现发热、颈痛、咽痛、吞咽困难；引流管内引出类似于流质的食物，颈部伤口周围形成局限性硬结；吞食美兰可见蓝色液体从伤口渗出而确诊食管漏。

（6）便秘的预防。指导患者多食用含粗纤维的食物，并配合腹部按摩（每日以脐为中心顺时针方向环绕按摩腹部3～4次，每次15分钟），以促进胃肠蠕动。

八、功能锻炼

1．功能锻炼原则为尽早开始、主被动结合、循序渐进、长期坚持。

2．患者麻醉复苏后，在病情和患者体力允许的情况内，鼓励患者做指端小关节小范围的活动，包括手指伸屈练习和双手握力练习。

3．术后1～2天，增加全身各大关节的训练。上肢活动包括屈伸肩关节、肘关节、腕关节各30～40次，每组10分钟，3组需30分钟，每天3组。下肢功能锻炼根据神经功能恢复情况进行，如已恢复运动功能，则由患者自己由简到繁地进行主动锻炼。若未恢复运动功能，则由护士或家属进行瘫痪平面以下肢体的向心性按摩及双下肢被动活动。具体方法：每日旋转、屈伸踝关节20～30次，屈伸膝关节30～40次，旋转和被动屈伸髋关节30～40次，3组活动完成需30分钟，每天3组，活动时间和强度可视患者耐受情况灵活掌握，以患者不感到疲劳为宜。

4．术后2～3天，戴颈托取半坐卧位，做深呼吸运动，防止肺部感染，同时加大四肢大小关节的活动强度，平卧位时做直腿抬高运动。

5．术后1周，适当增强上肢肌力训练，如使用握力器；增加手指灵活性训练，如握筷子、拣豆粒等细微动作。据神经功能恢复情况，锻炼从坐位到下床站立，再到行走，逐步进行过渡，同时向患者强调功能锻炼的重要性，并告诫患者出院后也要坚持锻炼。

九、出院指导

1．日常注意事项

（1）颈托佩戴：出院后3个月内，起床活动时需佩戴颈托或穿戴支具，避免颈部屈伸、旋转动作。颈托的解除需经过一段时间的适应，如可先在睡觉时取下，以后逐渐改间断使用，直至彻底解除。

（2）保暖：颈肩部注意保暖，避免颈部劳累。

2．功能锻炼

根据复查拍片情况，了解内固定效果和植骨融合程度。如拍片提示植骨间隙已完全融合，则可进行颈部功能锻炼，开始做颈部屈伸、旋左、旋右活动，然后再做颈部旋转活动，功能锻炼要循序渐进。除功能锻炼外，还应注意乘车安全，避免颈椎剧烈屈伸。

3．定期复查

出院后，前3个月每月复查一次，之后每3个月复查一次，连续复查一年。如颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、梗塞感，可能为植骨块移位或脱落，应立即回医院复查。

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（杨爱玲 单亚维）