能力和知识拓展

健康与卫生服务公平性测量方法

1．健康公平性测量方法

健康公平性的测量主要是比较不同人群中健康状况的分布是否有差别。国内有关健康公平的研究报道较多，但多采用传统的反映人群健康状况的一些指标对公平性进行研究，主要有患病率、死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等。除此之外，目前国内外学者采用了一些综合性的评价指标来反应健康公平性，如极差法、洛伦兹曲线(Lorenz curve)与基尼系数(Gini coefficient)、差异指数、不平等斜率指数及相对指数和集中指数(集中曲线)法。以下对主要的指标进行介绍。

极差法表达不同社会经济状况下健康状况分布的不公平性。将调查人群用4分位或5分位或更多分位的分组方法分为4组或5组或更多组，比较其最高与最低组间的健康状况差异。从而表明健康在不同社会经济状况人群之间分布的不平等。如最高收入组与最低收入组的两周患病率、慢性病患病率等的状况及比率或差值。

洛伦兹曲线是美国统计学家洛伦兹提出的用来描述社会收入分配状况的一种曲线。它由累计的一定人口数占总人口中的百分比与这部分人口所获得的收入占总收入中的百分比状况来表示(见图3-1)。图3-1中的45°对角线称为绝对公平线。实际收入分配曲线，即洛伦兹曲线，是一条向下弯曲的曲线，该曲线向下弯曲的程度越大，表示社会收入分配不均的程度就越严重；反之，则表示社会收入分配就越接近于平均。所谓基尼系数是意大利统计学家基尼根据洛伦兹曲线提出的判断收入分配平均程度的指标。该系数是洛伦兹曲线与对角线之间面积与对角线下直角三角形面积之比，比值越大，表明越不公平。这两个指标在卫生服务领域现被广泛用来作为评价资源配置公平以及健康公平方面的标准。

图3-1 Lorenz曲线

集中指数是衡量与社会经济状况相联系的健康不公平程度的指标。疾病集中指数为正值，表示疾病集中在较高的社会阶层人群中；疾病集中指数为负值，说明疾病集中在较低的社会阶层人群中。计算集中指数时，先按不同收入排序(秩次)X，然后按不同收入，分别计算其不同患病率H，再计算整个人群的平均水平M，最后计算出集中指数。该方法的优点是，集中指数反映了全部人口状况，且对不同经济收入的人口构成很敏感。因为它按不同收入排序，给予相对次序，因此集中指数确保了把健康不公平的社会因素考虑在内。但其缺点是，只以某一项健康指标作为观察指标，没有综合考虑其他健康指标的作用。集中指数取值为－1~1。集中曲线位于对角线的下方，集中指数为正值，表示指标集中在高分组中；集中曲线位于对角线的上方，集中指数为负值，表示指标集中在低分组中。

2．卫生服务利用公平性测量方法

卫生服务利用公平性方法可分为两类，即单因素分析和多因素分析。

(1)单因素分析方法。单因素分析中常用的“利用/需要比”。这一方法是通过对按一定社会经济学特征分组人群卫生服务需要量与相应的卫生服务资源利用量的比较，来评价是否实现了相等的需要获得相等的治疗。这里卫生服务需要量被定义为调查对象自报的患病，包括长期疾病和调查前两周内患病；卫生服务资源的利用量则为所报告门诊、住院服务费用的合计，其计算方法是以每一类服务的次均费用与所利用的服务量的乘积之和表示。

(2)多因素分析方法。与单因素分析相比，多因素分析方法可同时对多个可能影响卫生服务利用的因素进行分析，并对影响利用的因素与卫生服务利用建立多因素模型。

多因素分析的基本模型为：U＝f(X)。式中U表示卫生服务利用指标，X表示卫生服务需要量、年龄、性别、种族、经济等等各种可能会影响卫生服务利用的因素以及它们之间可能存在的交互作用的集合。若将U定义为是否利用卫生服务，则可用Logistic回归、Probit回归模型对通科服务、门诊服务、住院服务进行分析。

3．卫生筹资公平性测量

近几年卫生筹资公平性测量方法被国际认可的几类方法包括：家庭卫生筹资贡献率(Health Finance Contribution, HFC)和筹资公平指数(Fairness of Finance Contribution, FFC)、卫生筹资累进性、家庭灾难性卫生支出分析。

HFC是指以家庭为单位，计算家庭各种卫生支出占家庭可支配能力的比例。在这一理论中卫生筹资公平性研究是以家庭为基本单位，按垂直公平的原则，在一个卫生筹资公平的卫生体系中，卫生支出对每个家庭的影响是相同的，所以在一个完全公平的卫生系统中每个家庭的HFC是相同的。通过描述一个卫生系统中不同家庭的HFC之间的离散程度就可以得到筹资公平指数(FFC)，用以评价卫生系统的卫生筹资公平。即FFC是HFC的一个分布函数，HFC离散程度越小筹资公平性就越好，离散程度越大筹资公平性就越差。

卫生筹资累进性定义为：在人群中，随着可支付能力的增加，卫生支出占可支付能力的比重增加或减少的程度。随着收入的增加，卫生支出占可支付能力的比重相应增加，可认为卫生筹资是累进的；反之，则认为卫生筹资是累退的。如果随着收入的增加，卫生支出占可支付能力的比重基本保持不变，称等比例卫生筹资。

家庭灾难性卫生支出分析通常被视作FFC指数的深层次研究，同时也可单独研究某地发生家庭灾难性卫生支出的程度并分析影响因素。灾难性支出对卫生筹资的公平性影响极大。有研究发现，剔除灾难性支出家庭后，卫生筹资不公平能得到改善。因此，如果能够降低灾难性支出家庭的比例，必然可以较大地改善卫生筹资的公平性。按照WHO建议，当一个家庭的整个卫生支出占家庭可支付能力的比重是否达到40%即作为是否为灾难性卫生支出的评价标准。

(资料来源：梁维萍，郑建中，韩颖．健康与卫生保健的公平性及其测量方法评介[J]．中国农村卫生事业管理，2007,27(10):742－744)