第一节 妊娠期高血压疾病

情景导入

【概述】

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，我国发病率为9.4%～10.4%。本病命名是强调生育年龄的妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。该病多发生在妊娠20周以后至产后24小时内。多数病例是在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失，严重病例则可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡，所以本病是孕产妇和围生儿发病率及死亡率的主要原因。

【分类与临床表现】

妊娠期高血压疾病分类与临床表现见表4-2-1-1。

1．通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。

2．血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察。

3．重度子痫前期是血压升得更高，或有明显的尿蛋白，或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。

子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿病例。子痫可发生在产前、产时及产后，以产前子痫最常见。

子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；继之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥，有节律的肌肉收缩和紧张，持续1～1.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。

【高危因素与病因】

1．高危因素 下列因素与妊娠期高血压疾病的发病风险增加密切相关：初产妇、孕妇年龄过小或＞35岁，多胎妊娠，有妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况等。

2．病因 确切病因至今尚无定论，多数学者认为当前较合理的原因如下：

（1）异常滋养细胞侵入子宫肌层：研究认为子痫前期患者胎盘有不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉，蜕膜血管与血管内滋养母细胞并存，子宫螺旋动脉发生广泛性改变，包括血管内皮损伤、组成血管壁的原生质不足、肌内膜细胞增殖、脂类在肌内膜细胞中积聚等，最终可发展为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化使螺旋动脉不能适应常规功能，还使螺旋动脉腔狭窄、闭锁，引起胎盘血流灌注减少，引发妊娠期高血压一系列表现。

（2）免疫机制：妊娠被认为是成功的自然同种异体移植，胎儿在妊娠期内不受排斥，主要是胎盘的免疫屏障作用。研究者发现患本病者同种异体抗原超负荷，使母胎免疫平衡失调，封闭抗体产生不足，从而导致妊娠期高血压疾病的发生。

（3）血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性介质可引起血管内皮损伤，当血管内皮细胞受损时，导致血管的收缩因子和舒张因子比例失调，致使血压升高，从而导致一系列的病理变化。

（4）遗传因素：妊娠期高血压疾病的家族多发性提示该病可能存在遗传因素。

（5）营养缺乏：已发现多种营养缺乏如低清蛋白血症和钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期的发生发展有关。研究发现，妊娠期高血压疾病患者细胞内钙离子升高，血清钙下降，导致血管平滑肌收缩，血压上升。对有高危因素的孕妇从孕20周起每天补钙2g可降低妊娠期高血压疾病的发生率；硒可防止机体受脂质过氧化物的损害，提高机体的免疫功能，维持细胞膜的完整性，避免血管壁损伤；锌在核酸和蛋白质的合成中有重要作用；维生素E和维生素C均为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤。若自孕16周开始每天补充维生素E 400U和维生素C 100mg可使本病的发生率下降18%。

（6）胰岛素抵抗：近年研究发现，妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，导致血压升高。

【病理生理变化及对母儿的影响】

本病的基本病理生理变化是全身小血管痉挛，引起全身各系统各脏器的血液灌流量减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。

1．脑 脑血管痉挛，通透性增加导致脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血、脑梗死等。脑组织缺氧而出现头晕、头痛、呕吐，严重时可发生抽搐、昏迷等症状；脑血管痉挛时间较长可发生脑血栓，加重抽搐和昏迷；颅内压增高可导致脑出血、脑疝甚至死亡。子痫前期脑血管阻力和脑灌注压均增加，高灌注压可致明显头痛，研究认为子痫与脑血管自身调节功能丧失相关。

2．肾脏 肾血管痉挛，使肾小球缺血、缺氧，血管壁通透性增加，血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度。由于血管痉挛，肾血流量及肾小球滤过率下降，导致血浆尿酸浓度及肌酐值升高，肾脏功能损害严重时可致少尿及肾衰竭。

3．肝脏 子痫前期可出现肝功能异常，各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高。肝脏的特征性损伤是门静脉周围出血，严重时可出现门静脉周围坏死。肝包膜下血肿形成，可导致肝破裂危及母儿生命。

4．心血管 血管痉挛，心肌收缩力和射血阻力增加，心排出量明显减少，引起心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。

5．血液 由于全身小血管痉挛，血管壁渗透性增加，使血液浓缩，故大部分患者的血容量在妊娠晚期不能像正常孕妇那样增加，而使血细胞比容上升。妊娠期血液已处于高凝状态，患妊娠期高血压疾病的重症患者可发生微血管病性溶血，主要表现为血小板减少，血小板＜100×109/L，肝酶升高、溶血（也称HELL P综合征），反映了凝血功能的严重损害及疾病的严重程度。

6．内分泌及代谢 由于血浆孕激素转换酶增加，妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高可致钠潴留；以蛋白尿为特征的上皮受损降低了血浆胶体渗透压，患者细胞外液可超过正常妊娠，引起水肿，但水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度及预后关系不大。

7．子宫胎盘血流灌注 血管痉挛导致胎盘血液灌流量下降；异常滋养细胞侵入使螺旋动脉平均直径仅为正常孕妇的1/2，加之伴有内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化，使胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。若胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重时导致母儿死亡。

【护理评估】

（一）健康史

询问既往有无高血压病史及家族史，有无慢性肾炎及糖尿病病史，是否存在妊娠期高血压疾病高危因素。

（二）身体状况

1．评估血压、蛋白尿、水肿程度及有无上腹部不适、头痛、视力改变等症状，以了解妊娠期高血压疾病的分类 本病的分类，国内外尚未统一。为了与国际接轨，对妊娠期高血压疾病，我国现采用新的分类方法（表4-2-1-1）。

体重异常增加是许多妊娠期高血压疾病患者的首发症状，孕妇体重突然增加 ≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。

本病水肿的特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿按轻重程度分为四度，以“+”表示：

Ⅰ度“+”指水肿局限于膝以下。

Ⅱ度“+ +”指水肿延及大腿。

Ⅲ度“+ + +”指水肿延及外阴和腹壁。

Ⅳ度“+ + + +”指全身水肿或伴有腹水者。

子痫大多数发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生于产后24小时至10日内，称产后子痫。

2．评估有无并发症存在 妊娠期高血压疾病，尤其是重度妊娠期高血压疾病患者可引起胎盘早剥、心力衰竭、肺水肿、肾衰竭、脑出血、凝血功能障碍、胎儿宫内窘迫等严重并发症。

（三）心理—社会支持状况

孕妇及其家属对妊娠期高血压疾病缺乏认识，病情较轻时孕妇由于身体未感明显不适而不予重视，随病情发展，当出现自觉症状时，则担心自身及胎儿的安危而产生自责、紧张、焦虑、恐惧的心理。

（四）辅助检查

1．尿液检查 测尿常规、尿比重，当尿比重≥1.020时说明尿液浓缩，尿蛋白（+ + ++）时尿蛋白含量5g/24h。重度妊娠期高血压疾病者应每2日检查1次尿蛋白。

2．血液检查 测定血红蛋白含量、血细胞比容、全血黏度检查，了解有无血液浓缩；查血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等，了解有无凝血功能异常。根据病情轻重可反复检查。

3．肝、肾功能测定 检查血尿素氮、肌酐、尿酸、谷丙转氨酶等，判断有无肝肾功能受损。重度子痫前期和子痫应测定电解质与二氧化碳结合力，以早期发现酸中毒。

4．眼底检查 观察视网膜小动脉痉挛程度可了解全身小动脉痉挛程度，这是反映妊娠期高血压疾病严重程度的一项重要标志。眼底动静脉比例可由正常的2∶3变为1∶2，甚至1∶4，或出现视网膜水肿、絮状渗出或出血等。

5．其他检查 酌情可做心电图、胎儿电子监护、胎儿成熟度、胎盘功能、B超等检查。

（五）处理原则及主要措施

1．妊娠期高血压 门诊或住院治疗。以休息、调节饮食、间断吸氧，必要时给予镇静剂，密切监护母儿状态。

2．子痫前期 住院治疗，防止发生子痫及并发症。治疗原则：解痉、镇静、降压，合理扩容和必要时利尿，密切监测母体和胎儿状态，适时终止妊娠。

3．子痫 子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是导致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，及时终止妊娠。

【常见护理诊断/问题】

1．有母亲受伤的危险 与妊娠期高血压疾病引起的血压升高、子痫抽搐或硫酸镁治疗有关。

2．有胎儿受伤的危险 与子宫胎盘灌注下降或胎盘早剥有关。

3．焦虑 对疾病缺乏了解，担心胎儿和自身的健康。

4．潜在并发症 胎盘早剥、心力衰竭、肾衰竭、凝血功能障碍、脑出血。

【护理目标】

1．未发生母体损伤及硫酸镁中毒现象，子痫抽搐得到及时控制。

2．胎儿宫内窘迫得到有效防治。

3．孕妇自觉焦虑减轻，主动参与执行护理计划。

4．护士能及时发现胎盘早剥、心力衰竭、肾衰竭等并发症，并积极配合抢救。

【护理措施】

（一）病情监护

1．血压 定时监测血压，尤其是舒张压的变化。

2．蛋白尿 按医嘱定时送检尿常规及尿蛋白等。

3．水肿 每日测体重，观察水肿程度。

4．自觉症状 随时观察和询问孕妇有无头痛、眼花、视物模糊、上腹部不适等症状出现。一旦发现，应及时报告医生，并准备好抢救物品，如压舌板、开口器、气管插管、吸痰器、氧气等。

5．抽搐和昏迷 注意观察抽搐发作的次数、持续时间、间歇时间、神志情况等。

6．并发症 重症病例注意观察有无胎盘早剥、心力衰竭、肾衰竭、凝血功能障碍等并发症发生，发现异常，应立即配合医生做好相应的紧急处理。

7．胎儿情况监护 定期听胎心，指导孕妇自测胎动，必要时行胎儿电子监护、B超检查监测胎儿宫内情况，以及时发现胎儿缺氧，做好胎儿宫内窘迫的防治。

（二）治疗配合

1．解痉 首选药物是硫酸镁。

（1）硫酸镁的药物知识：①镁离子能抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛。②使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛，减少血管内皮损伤。③ 刺激血管内皮细胞合成有扩张血管作用的依前列醇增多，血压下降。④提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。

（2）用药方法：静脉给药结合肌内注射。①静脉给药：首次负荷量25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射，15～20分钟注完；继以25%硫酸镁60ml加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注。滴速为15～30滴/分，1～2g/小时。②肌内注射：根据血压情况可加用25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀部深部肌肉注射，每日1～2次。每日总量为20～30g。

（3）毒性反应：硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，若过量会出现中毒现象。首先为膝反射消失，随着血镁浓度的增加，进一步出现全身肌肉张力减退及呼吸困难、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心搏骤停，危及生命。

（4）注意事项：①注意检测指标：在每次用药前及用药过程中均应检测以下指标：膝反射必须存在；呼吸不少于16次/分，尿量不少于400ml/24h（或不少于17ml/h）。②备用解毒剂：硫酸镁治疗时，必须备有10%的葡萄糖酸钙10ml作为解毒剂，一旦出现中毒现象，立即停用硫酸镁，并按医嘱给解毒剂静脉注射。③加强观察：静脉滴注硫酸镁期间，护士应注意观察患者情况，严格掌握药物用量及控制滴速，嘱患者及其家属不得擅自改变滴速，并教会患者自测镁离子中毒症状，如有异常及时报告医护人员。

2．镇静 适当镇静可消除患者的精神紧张和焦虑，达到降低血压、缓解症状和预防子痫发作的作用。常用地西泮口服或肌内注射，对胎儿和新生儿影响较小。冬眠合剂仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。这些药物可通过胎盘抑制胎儿呼吸，临产后慎用。冬眠合剂可致血压急速下降，用药期间应严密观察血压变化，并嘱产妇绝对卧床休息，以防发生体位性低血压，突然跌倒发生意外。

3．降压 适用于血压≥160/110mmHg或舒张压≥110mmHg，原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药的孕妇。常用药物有肼屈嗪、拉贝洛尔、硝苯地平等。因血压大幅度升降会影响胎盘血供而危及胎儿，用药期间注意胎心监护及血压监测，根据血压调节药物滴速。

4．扩容 一般不主张应用扩容剂，仅用于贫血、严重的低蛋白血症。常用人血白蛋白、全血、血浆等。因扩容可增加心脏负担导致肺水肿和心力衰竭发生，在用药过程中护士应注意液体出入量及速度，密切观察孕妇的生命体征和尿量的变化，若出现胸闷、心慌、呼吸困难、发绀等不适，应及时报告医生，迅速处理。

5．利尿 一般不主张应用利尿剂，因可加重血液浓缩和电解质紊乱，故仅用于急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿或全身水肿的孕妇。常用药物有呋塞米、甘露醇等。用药期间严密监测孕妇的水和电解质平衡情况，准确记录液体出入量，注意患者有无乏力、腹胀等低血钾的表现。

6．适时终止妊娠 妊娠期高血压疾病是孕产妇特有的疾病，一旦妊娠终止，病情可自行缓解。终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。

（1）终止妊娠的指征：子痫控制后2小时；子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕龄已超过34周；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退而胎儿已成熟者；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退而胎儿尚未成熟者，用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。

（2）终止妊娠的护理：妊娠期高血压疾病孕妇根据母儿的情况选择剖宫产或经阴道分娩终止妊娠。经阴道分娩者，①第一产程：保持安静、密切监测产妇的血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况。注意询问有无自觉症状，有异常时及时与医生联系。②第二产程：应尽量缩短产程，避免产妇用力，必要时行手术助产。③第三产程：防止产后出血，胎儿前肩娩出后，立即注射缩宫素（禁用麦角新碱），注意子宫收缩情况，检查胎盘、胎膜是否及时完整娩出。④产褥期：产后24小时至5日内仍有发生子痫的可能，故不可放松防治及护理。产后48小时内应每4小时测量血压1次；继续进行解痉、镇静等治疗；注意观察子宫复旧情况和阴道出血量；加强会阴护理，防止感染发生。

（三）一般护理

1．休息 嘱孕妇注意保证充足的休息和睡眠，必要时给予镇静剂。若有头晕、眼花时应立即平卧或坐下休息，以防摔倒。休息时宜采取左侧卧位，以解除右旋子宫对下腔静脉的压迫，改善胎盘血液循环。

2．饮食 指导孕妇摄入高蛋白、高维生素和富含铁、锌、钙等微量元素的食品。食盐不必严格限制，以免引起低钠血症，导致产后血液循环衰竭或因影响孕妇食欲而减少蛋白质的摄入，对母儿均不利。全身水肿者适当限制食盐摄入量。

3．加强产前检查 门诊治疗的妊娠期高血压疾病孕妇，应根据病情需要，增加产前检查的次数，密切注意病情变化，防止发展为重症。

（四）子痫患者的护理

子痫为妊娠期高血压疾病最严重的阶段，直接关系到母儿安危，因此，子痫患者的护理极为重要。

1．专人特护 做好特别护理记录，详细记录病情观察、检查结果和治疗经过，作为医生拟定下一次治疗方案以供参考。

2．避免刺激 任何刺激均可诱发患者再次抽搐，应将患者安置在单间暗室，保持空气流通，保持绝对安静，避免声光刺激，护理操作尽可能集中进行，动作轻柔。

3．防止外伤 床边应加床档，以防患者坠地受伤。不可用暴力强行制止抽搐，以免发生骨折。将开口器或包纱布的压舌板置于患者上、下臼齿之间，以防抽搐时舌唇咬伤。

4．保持呼吸道通畅 将昏迷患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物及呕吐物，以免引起窒息或吸入性肺炎。必要时吸氧。患者昏迷或未完全清醒时应禁食、禁水和禁口服药。

5．配合检查和药物治疗 按医嘱及时、准确地应用解痉、镇静、降压等药物，迅速控制抽搐，同时注意观察疗效及不良反应。协助医生进行各种检查。

6．严密观察病情 每小时测血压、脉搏、呼吸1次，观察抽搐的持续时间、间歇时间、次数和昏迷时间。留置尿管，记24小时出入量。抽搐可促使子宫收缩的产生，加速产程的进展，因此必须同时注意产科情况，如胎心音、产程进展情况等。

7．其他 定时翻身，按摩受压部位，做好皮肤护理，防止褥疮；定时进行口腔护理、外阴护理，防止感染。

（五）心理护理

指导孕妇保持心情愉快，有助于抑制妊娠期高血压疾病的发展。告知孕妇有关配合治疗和预后的知识，并说明妊娠期高血压疾病及时治疗可以取得较好疗效且产后多能恢复，解除其思想顾虑、增强信心，积极配合治疗。嘱孕妇听音乐、与人交谈，鼓励家属给予爱的表达，取得家属的支持，以减轻孕妇紧张、忧虑的情绪。

（六）健康指导

1．强调加强孕期监护的重要性，使孕妇自觉定期接受产前检查。指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素及富含铁、钙、锌的食物，减少过量脂肪和盐分摄入。从妊娠20周开始，每日补充钙剂2g。嘱孕妇取左侧卧位休息，保持心情愉快，均有助于妊娠期高血压疾病的预防。

2．对血压尚未正常的产妇应告知坚持用药治疗，定期随访，防止病情发展及转为高血压病。

3．做好计划生育指导，对无子女者，再次妊娠应在半年以后。虽然下次妊娠时不一定发生妊娠期高血压疾病，但她们仍属高危人群，应提醒她们在下次妊娠时予以重视，尽早接受孕期保健指导，加强孕期检查。

【护理评价】

1．孕产妇没有因护理不当而发生母儿损伤，治疗中孕产妇未出现硫酸镁中毒现象。

2．孕产妇情绪稳定，积极配合治疗及护理。

3．孕产妇病情得以控制，未出现子痫及并发症。

知识链接

HELLP综合征

HELLP综合征（hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome, HELLP Syndrome）以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。

患者常主诉为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异症状，少数可有轻度黄疸，查体可发现右上腹或上腹肌紧张，体重骤增、水肿。如凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。多数患者有重度子痫前期的基本特征，约20%患者血压正常或轻度升高，15%孕妇可既无高血压也无明显蛋白尿。本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%以上发生于产前，产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者，危险性更大。

妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP）是妊娠期特有的并发症，发病率0.1%～15.6%不等，有明显的地域和种族差异，智利、瑞典及我国长江流域等地发病率高。

【临床表现】

1．瘙痒 无皮肤损伤的瘙痒是ICP的首发症状，约80%患者在妊娠30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般始于手掌和脚掌，后渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，这种瘙痒症状常出现在实验室检查异常结果之前平均约3周，亦有达数月者，多于分娩后24～48小时缓解，少数在1周或1周以上缓解。

2．黄疸 10%～15%患者出现轻度黄疸，一般不随孕周的增加而加重。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水粪染、新生儿窒息及围产儿死亡率均显著增加。

3．皮肤抓痕 四肢皮肤出现因瘙痒所致条状抓痕。

4．一般无明显消化道症状，少数孕妇出现上腹部不适，轻度脂肪痢。

【对母儿的影响】

1．对孕妇的影响ICP患者伴发明显的脂肪痢时，脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血。

2．对胎婴儿的影响 由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎粪污染。此外，还有不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等。