第一节 产褥期妇女的护理

情景导入

【概述】

从胎盘娩出至产妇全身各器官（除乳腺外）恢复至正常未孕状态所需的时间，称为产褥期（puerperium），一般定为6周。在产褥期，产妇全身各系统特别是生殖系统有较大的生理变化，同时伴随新生儿的出生，产妇及其家庭经历着心理的和社会的适应过程。

一、产褥期的母体变化

（一）生殖系统的变化

1．子宫 子宫在产褥期变化最明显。在胎盘娩出后子宫逐渐恢复至未孕状态的全过程，称为子宫复旧（involution of uterus），一般为6周。子宫复旧主要变化为宫体肌纤维缩复和子宫内膜的再生，同时还有子宫血管变化、子宫下段和宫颈的复原等。

（1）子宫肌纤维缩复：随着子宫肌纤维不断缩复，子宫体积及重量均发生变化。子宫体逐渐缩小，产后第一天宫底平脐，以后每天下降1～2cm，于产后1周，子宫缩小至约孕12周大小，产后10日子宫降至骨盆腔内，直至产后6周恢复到妊娠前大小。

（2）子宫内膜的再生：胎盘、胎膜从蜕膜海绵层分离娩出后，残留的蜕膜分为两层，表层发生变性、坏死、脱落，形成恶露的一部分自阴道排出，接近肌层的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，子宫腔表面均由新生的内膜修复。约于产后第3周，除胎盘附着处以外的子宫内膜修复完全，而胎盘附着处全部修复需至产后6周。

（3）子宫血管变化：子宫复旧导致开放的子宫螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，数小时后血管内形成血栓，出血量逐渐减少直至停止。若在新生内膜修复期间，胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可导致晚期产后出血。

（4）子宫颈及子宫下段：分娩后的子宫颈松软、紫红色、壁薄，宫颈外口呈环状，如袖口。产后2～3日宫口仍可容2指。产后1周子宫颈内口关闭，宫颈管形成，宫口仅容1指尖。产后4周宫颈恢复至正常形态。由于分娩时常在3点和9点处有轻度（1～2cm）裂伤，使初产妇的宫颈外口由产前圆形（未产形），变为产后的“一”字形横裂（已产形）。产后子宫下段收缩逐渐恢复为非孕时的子宫峡部。

2．阴道、外阴及盆底组织 产后阴道壁肌张力逐渐恢复，阴道腔逐渐缩小，约在产后3周重新显现黏膜皱襞，但阴道于产褥期结束时仍不能完全恢复到未孕前的紧张度。

分娩后外阴因高度伸展而发生充血、水肿，产后2～3日内自行消退。会阴部若有轻度撕裂，或会阴切口缝合后，均能在3～4日内愈合。分娩后处女膜被撕裂直达基底部，形成残缺不全的痕迹，称为处女膜痕。

产后1周盆底组织水肿消失，组织张力开始逐渐恢复，极少能恢复原状。若能在产褥期坚持做保健操，盆底肌可恢复至接近未孕状态。若盆底肌及其筋膜发生严重撕裂造成盆底松弛，加之产褥期过早参加重体力劳动；或者分娩次数过多，且间隔时间短，盆底组织难以完全恢复正常，以上均是导致阴道壁脱垂及子宫脱垂的重要原因。

（二）乳房的变化

产后乳房的主要变化是泌乳，包括乳汁的产生和射乳。当胎盘剥离娩出后，由于产妇体内雌激素、孕激素、胎盘生乳素水平急剧下降，解除了对垂体生乳素功能的抑制，在催乳素的作用下，乳汁开始分泌。因为吸吮动作可反射地引起神经垂体释放更多的催乳素和缩宫素，促使乳汁分泌和排出。不断排空乳房也是维持乳汁分泌的重要条件。由于乳汁分泌量与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关，保证产妇休息、足够睡眠和营养丰富的饮食，并避免精神刺激至关重要。

（三）血液循环系统的变化

妊娠期血容量增加和生理性贫血，于产后2～3周恢复至未孕状态。在产后最初72小时内，因胎盘循环终止且子宫缩复，大量血液从子宫涌入体循环，加之妊娠期过多组织间液的回吸收，使血容量增加15%～25%，尤其在产后24小时内心负荷加重，心脏病产妇此时极易发生心力衰竭。

产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离面迅速形成血栓，减少产后出血量。血纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后2～4周降至正常。红细胞计数及血红蛋白值日渐增加，白细胞总数于产褥早期仍较高，可高达（15～30）× 109/L，淋巴细胞稍减少，中性粒细胞及血小板增加。红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。

（四）消化系统的变化

产后1～2日内常感口渴，喜进流质或半流质，但食欲欠佳，以后逐渐好转。产褥期活动少，肠蠕动减弱，加之腹直肌及盆底肌松弛，容易发生便秘。

（五）泌尿系统的变化

妊娠期体内潴留的多量水分主要经肾排出，故产后1周内尿量明显增多。尿中氨基酸、肌酐、肌酸增加，约产后1周恢复正常。妊娠期发生肾盂、输尿管扩张于产后2～8周恢复正常。在产褥期，尤其在产后24小时内，由于膀胱肌张力降低，对膀胱内压的敏感性降低，加之外阴切口疼痛、不习惯卧床排尿、器械助产、区域阻滞麻醉，均可能增加尿潴留的发生。

（六）内分泌系统的变化

月经复潮及排卵时间受哺乳影响。不哺乳产妇平均产后6～10周月经复潮，约产后10周恢复排卵。哺乳产妇平均产后4～6个月月经复潮，可同时排卵，部分妇女在哺乳期间月经一直不来潮，但在首次月经来潮前可有排卵，故哺乳产妇未见月经来潮也有受孕可能。

（七）腹壁的变化

妊娠期出现的下腹正中线色素沉着，在产褥期逐渐消退。初产妇腹壁紫红色妊娠纹变成银白色陈旧妊娠纹。腹壁皮肤因为子宫增大的影响，部分弹力纤维断裂，腹直肌出现不同程度的分离，产后腹部明显松弛，腹壁紧张度需在产后6～8周恢复。

（八）产褥期妇女的心理变化

新生儿的出生使家庭在结构、功能上发生了巨大的变化，产妇的角色也发生改变，产妇需要从妊娠、分娩的疲劳中恢复，树立做母亲的信心。Rubin在1960年提出产后妇女对新角色的适应要经过的三个时期，分别是依赖期、依赖—独立期及独立期。

【护理评估】

（一）健康史

评估分娩过程中有无阴道出血多、会阴撕裂、新生儿窒息等。认真查阅此次妊娠及分娩的记录及用药史，特别注意异常情况及处理经过。

（二）身体状况

1．一般状况

（1）评估生命体征：产后的体温多数在正常范围内。体温可在产后最初24小时内略升高，一般不超过38℃，可能与产程延长致产妇过度疲劳有关。产后3～4日出现乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴37.8～39℃发热，称为泌乳热（breast fever），一般持续4～16小时，体温即下降，不属于病态，但需排除其他原因尤其是感染引起的发热。产后由于胎盘循环停止和卧床休息等因素，脉搏可略缓慢，约60～70次/分，1周后恢复正常。产后腹压降低，膈肌下降，由妊娠期的胸式呼吸变为腹式呼吸，使呼吸变深而慢，14～16次/分。产褥期血压维持在正常水平，妊娠期高血压疾病的产妇，产后血压可有较大幅度降低。产后24小时内应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。一般住院期间每日测体温、脉搏、呼吸、血压2次，若发现体温超过38℃和脉率明显增快等异常情况及时通知医生。

（2）产后宫缩痛：产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛。一般于产后1～2日出现，持续2～3日后自然消失，经产妇多见。评估产后妇女对宫缩痛的反应、能否忍受等。

（3）褥汗：产褥早期，皮肤汗腺排泄功能旺盛，借以排泄孕期体内所积贮的水分，故排出大量汗液，尤以夜间睡眠及初醒时出汗更多，不属病态。于1周后逐渐好转。评估褥汗出现的时间及多少。

（4）泌尿增多和排尿困难：产后应重视评估膀胱充盈情况及第一次排尿。产后2～3日内，产妇往往多尿，且因分娩过程中膀胱受压使其黏膜水肿充血，肌张力下降，会阴切口疼痛，易出现排尿困难。产后第一次排尿后需评估尿量，若尿量少应再次评估膀胱充盈情况，预防尿潴留。

（5）体重减轻：分娩后因胎儿、胎盘、羊水等排出，加上出汗、排尿、子宫复旧等，体重可减轻11～14kg。

2．生殖系统状况

（1）评估子宫复旧过程：胎盘娩出后，子宫收缩变得圆而硬，宫底在平脐或脐下一横指，产后第一天因宫颈外口升至坐骨棘水平，使宫底稍上升，以后每天下降1～2cm，产后10天子宫降至骨盆腔内，耻骨联合上方摸不到子宫底。每日在同一时间评估子宫复旧情况。评估前，嘱产妇排空膀胱，平卧，双膝稍屈曲，腹部放松，按摩子宫刺激宫缩，在腹部触诊子宫底后用手测或尺测宫底高度，以了解子宫复旧情况。正常产后子宫圆而硬，位于腹部中央。若子宫质地软，要考虑有无产后宫缩乏力；若子宫偏向一侧，要考虑有无尿潴留。

（2）评估恶露情况：产后随着子宫蜕膜的脱落，血液、坏死蜕膜组织经阴道排出称为恶露（lochia）。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周，总量为250～500ml。恶露分为3种：①血性恶露：含大量血液，色鲜红，量多，有时有小血块及坏死的蜕膜组织和少量胎膜。血性恶露约持续3～4日。如血性恶露持续2周以上者，常提示胎盘或胎膜残留、子宫复旧不全。②浆液性恶露：含多量的浆液，色淡红，有较多的坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈黏液，并有细菌。浆液性恶露约持续10日左右。③白色恶露：黏稠，色泽较白，含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌。白色恶露约持续3周干净。每日应评估恶露量、颜色、气味。正常恶露有血腥味，但无臭味。若子宫复旧不全，恶露增多，色红且持续时间延长，提示子宫复旧不全、宫缩乏力或胎盘残留。若恶露有臭味且子宫有压痛提示有宫腔感染。

（3）评估会阴局部：阴道分娩者产后会阴有轻度水肿，多于产后2～3日自行消退，若有会阴切口或撕裂修补，会阴部会有疼痛。评估发现疼痛严重，局部有肿胀、发红、皮肤温度高，要注意有无会阴切口感染。

3．乳房 具体评估内容见本章第二节“母乳喂养的护理”。

（三）心理—社会支持状况

评估产妇对分娩的不同感受、对产后形体变化的看法及母亲护理孩子知识的掌握程度。产褥期是产妇生理和心理变化较大的一个阶段。身体不适及社会角色的转换使产妇易出现情绪波动，甚至会出现产后精神抑郁症。评估产妇的支持系统如医院的护士、丈夫、家人等的关心，良好的支持系统如丈夫及家人的理解和帮助有助于产妇的心理适应。

【常见护理诊断/问题】

1．舒适改变 与产后宫缩、会阴部切口、褥汗等有关。

2．知识缺乏 与缺乏护理孩子的知识和技能有关。

3．亲子依附关系改变 与产后疲惫、会阴疼痛有关。

4．有感染的危险 与产后体质虚弱、生殖道有创面及自然防御功能下降有关。

【护理目标】

1．产妇诉舒适感增加。

2．产妇在护理孩子时表现出自信与满足。

3．产妇体温正常，恶露无异常，会阴伤口愈合良好。

【护理措施】

（一）一般护理

1．提供良好的环境 室内有充足的阳光，空气新鲜，经常通风换气，保持床单位的清洁、整齐、干燥。

2．饮食 产后1小时可给产妇流质或半流质，以后给予普通饮食。食物应富含营养、足够的热量和水分。哺乳者，应多进蛋白质和多吃汤汁饮食，并适当补充维生素和铁剂。

3．休息与活动 正常分娩后24小时内卧床休息为主，24小时后鼓励产妇下床活动。会阴切开或剖宫产的产妇，可适当推迟活动时间。早期下床活动有利于子宫复旧、恶露排出、会阴伤口愈合及大小便通畅，可预防下肢静脉血栓形成。

4．清洁卫生 产褥期应每天梳头刷牙，要勤用热水擦身或淋浴，勤换衣裤、会阴垫及床单等。

5．排尿 产后4～6小时要鼓励产妇及时排尿，防止尿潴留。若排尿困难，除鼓励产妇坐起排尿外，还可选用以下诱尿方法：①置热水袋于下腹部刺激膀胱肌收缩。②用热水熏洗外阴，温开水冲洗尿道外口周围诱导排尿。③针刺关元、气海、三阴交、阴陵泉等穴位。④肌注新期的明1mg或加兰他敏注射液2.5mg，兴奋膀胱逼尿肌促其排尿。经上述处理无效，应在无菌操作下导尿，必要时留置导尿管1～2日，并给予抗生素预防感染。

6．排便 鼓励产妇早期下床活动及做产后体操，多饮水，多吃含纤维素的食物，以保持大便通畅。若发生便秘，应服用缓泻剂，或开塞露塞肛，或肥皂水灌肠。

（二）局部护理

1．会阴护理 保持外阴清洁，用2‰苯扎溴胺（新洁尔灭）或0.5%碘附冲洗或擦洗会阴，每日2次。产后产妇会阴切口疼痛剧烈或有肛门坠胀感，应及时检查，排除阴道壁及会阴血肿。会阴水肿者，用50%硫酸镁或95%酒精湿热敷。产后24小时后可用红外线照射外阴。会阴部有侧切伤口者取健侧卧位，勤换会阴垫。一般产后3～5天拆线，使用可吸收缝线者则不必拆线。若伤口感染应提前拆线引流。产后7～10日后可行高锰酸钾溶液坐浴。

2．子宫复旧护理 每日在同一时间手测宫底高度，以了解子宫复旧过程，测量前嘱产妇排尿，并按摩子宫使其收缩后测量。每日观察恶露量、颜色、气味。正常恶露有血腥味，但无臭味。若子宫复旧不全，恶露增多，色红且持续时间延长，应及时给予宫缩剂。若合并感染，恶露有臭味且子宫有压痛，应给予抗生素控制感染。

3．乳房护理 详见本章第二节。

（三）心理护理

1．热情沟通，建立良好关系 产妇入休息室后，热情接待，让产妇充分休息。耐心倾听，积极回答。了解产妇对孩子及新家庭的想法，尊重风俗习惯，提供正确的产褥期生活方式。

2．提供帮助 产后3日内，主动帮助或指导产妇家人帮助完成产妇及孩子的日常生活护理，避免产妇劳累。让产妇更多地接触孩子，逐渐参与孩子的日常生活护理，培养亲子感情。

3．提供自我及孩子护理知识 指导产妇新生儿喂养、新生儿沐浴和抚触。同时给予产妇自我护理指导，如对常见问题褥汗、乳房胀痛、宫缩痛等的护理指导，以减少产妇无助感。

（四）健康教育

1．饮食起居 合理、均衡地安排食谱，保证自身的营养需要及泌乳的需要。居室应安静、清洁、通风，以保证产妇的休息。冬天应防感冒，夏天应防中暑。

2．计划生育指导 产褥期内禁止性生活。产后42日起应采取避孕措施。原则是哺乳者以工具避孕为宜，未哺乳者可选用药物避孕。哺乳期无月经者也要坚持避孕。

3．产褥期保健操

（1）产褥期保健操的作用：产褥期保健操能促进腹壁、盆底肌肉张力的恢复及加强，防止尿失禁、膀胱直肠膨出及子宫脱垂；促进血液循环、预防血栓性静脉炎；促进肠蠕动，增进食欲和预防便秘。

（2）指导产褥期保健操：①腹式深呼吸，②缩肛运动，③抬腿运动，④抬臀运动，⑤仰卧起坐，⑥转腰运动，⑦全身运动。一般在产后第2天开始进行产褥期保健操。产妇应该根据自己的情况，由弱到强、循序渐进地进行，避免过于劳累。运动时有出血或不适感时，应立即停止。剖宫产妇女可先执行促进血液循环的项目，如深呼吸运动，其他项目待伤口愈合后再逐渐执行。

4．产后复查 包括产后访视和产后健康检查。产后访视至少3次，分别在出院后3日内、产后第14日、产后第28日。主要了解产妇及新生儿健康状况，包括产妇饮食、睡眠、大小便、子宫复旧及恶露、哺乳、会阴或剖宫产腹部伤口愈合情况等，发现异常及时给予指导。产后42日应到医院做产后健康检查。包括：①一般检查：测血压、体重，查血、尿常规，腹壁紧张度检查以及剖宫术后腹壁切口愈合情况。②妇科检查：会阴伤口愈合情况，阴道创口有无肉芽组织增生，阴道分泌物及其性状，宫颈是否闭合，子宫大小、位置，会阴及盆底组织恢复情况等，若有异常，及时给予处理。

【护理评价】

1．产妇诉身体舒适，会用正确方法减轻疼痛，睡眠良好。

2．产妇喂养婴儿方法正确，新生儿体重增长理想。

3．产妇体力恢复，具有一定的自我护理及婴儿护理的知识和技能。

4．产妇恶露正常，体温处于正常范围。