第四节 妊娠期妇女的管理
一、产前检查
（一）产前检查的目的
1．了解孕妇及胎儿的健康状况。
2．及时发现妊娠合并症和并发症，并给予相应的治疗。
3．及时发现胎儿异常、胎位异常，并给予相应治疗。
4．必要的卫生指导。
5．初步确定分娩方案，做好产前准备。
（二）产前检查的时间
从确定妊娠时进行登记。应在妊娠12周内建立围生期保健卡，并做第一次检查（包括体重、血压、血常规、尿常规及全身体格检查等）。于妊娠20周开始系统产前检查，妊娠20～36周期间每4周检查一次，自妊娠36周起每1周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周各检查1次，共9次。凡属高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。
（三）首次产前检查的内容和方法
1．询问病史
（1）询问孕妇姓名、年龄、籍贯、职业、住址、结婚年龄、丈夫姓名等一般情况。
（2）推算预产期（EDC）：询问末次月经日期（LM P），推算预产期。从末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。实际分娩日期与推算的预产期可以相差1～2周。若孕妇记不清末次月经日期，可根据早孕反应出现的时间、胎动开始时间、子宫底高度、胎儿大小、B超测量胎儿双顶径等粗略估计预产期。
（3）本次妊娠情况：了解有无早孕反应，病毒感染及用药史；首次胎动时间，有无阴道流血、流液，有无头痛、气短、心悸、下肢水肿等症状。
（4）月经史及孕产史：询问初潮年龄及以往月经情况。了解既往妊娠、分娩及产后情况，有无流产、难产史、死胎、死产史、分娩方式以及有无产后出血史，询问末次分娩或流产时间及处理情况。
（5）既往史及手术史：着重了解与妊娠有关的重要脏器疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、血液病、肝肾疾病，注意其发病时间及治疗情况，并了解有无手术史。
（6）家族史：了解家族中有无高血压、糖尿病、传染病、双胎及其他遗传性疾病。
（7）丈夫健康状况：询问有无烟酒嗜好及遗传性疾病等。
2．全身检查
（1）一般情况：观察发育及营养状态，注意身高及步态，身材矮小（140cm以下）者常伴有骨盆狭窄。
（2）检查：注意心肺有无病变，注意乳房发育情况、乳头大小及有无凹陷，检查脊柱及下肢有无畸形。
（3）测量血压：正常孕妇血压不应超过140/90mm Hg，或与基础血压相比不超过30/15mmHg。
（4）测量体重：妊娠晚期孕妇体重每周增加不应超过0.5kg，超过者应考虑水肿（显性或隐性）、双胎或羊水过多。
3．产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查和绘制妊娠图。
（1）腹部检查：孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿屈曲分开，使腹肌放松。检查者站于孕妇右侧进行检查。
1）视诊：注意腹形和大小，腹部有无手术瘢痕、妊娠纹和水肿等。腹部过大者有双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能；腹部过小可能为胎儿生长受限、孕周推算错误等。腹部向前突出（尖腹，多见于初产妇）或腹部向下悬垂（悬垂腹，多见于经产妇），可能伴有骨盆狭窄。
2）触诊：注意腹壁肌的紧张度。用手测宫底高度，用软尺测耻上子宫长度及腹围值。随后用四步触诊法（图3-1-4-1）检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。做前三步手法时，检查者面向孕妇；做第四步手法时，检查者面向孕妇足端。
图3-1-4-1 胎位检查的四步触诊法
第一步手法：检查者两手置宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。
第二步手法：检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，并确定胎背向前、侧方或向后方。触及高低不平、大小不等、可变形的部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动。
第三步手法：检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可左右移动，表示尚未衔接入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。
第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。若胎先露部为胎头，在两手分别下按的过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另一手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进入，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。
经四步触诊法，绝大多数能判定胎头、胎臀及胎儿四肢的位置。若胎先露部是胎头或胎臀难以确定时，可行B型超声检查协助诊断。
3）听诊：在近胎背上方腹壁听取胎心音最为清楚。妊娠后期，枕先露时，胎心在脐下左右两侧；臀先露时，胎心在脐上左右两侧；肩先露时，胎心在脐周围听得最清楚（图3-1-4-2）。胎心音应与子宫动脉血流杂音、腹主动脉音、胎动音及脐带杂音相鉴别。子宫动脉血流杂音为吹风样低音响，腹主动脉音为单音调的咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇的脉搏一致。胎动音为强弱不一的无节律音响。脐带杂音为脐带血流受阻时出现的与胎心音一致的吹风样低音响。
图3-1-4-2 胎心音的听诊位置
（2）骨盆测量：可了解骨产道情况，以判断胎儿能否经阴道分娩。包括骨盆外测量和骨盆内测量两种。
1）骨盆外测量（图3-1-4-3）：
图3-1-4-3 骨盆外测量
髂棘间径（IS）：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘间的距离，正常值为23～26cm。
髂嵴间径（IC）：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘间最宽的距离，正常值为25～28cm。
骶耻外径（EC）：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下（相当于米氏菱形窝的上角或相当于两髂嵴后联线中点下1.5cm）至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。
坐骨结节间径即出口横径（TO）：孕妇取仰卧位，双手紧抱双膝，测量两坐骨结节内缘间的距离，正常值为8.5～9.5cm。也可用拳头测量，若其间能容纳成人横置手拳，一般胎头可通过。如出口横径小于8cm应测量后矢状径（坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度），正常值为8～9cm。
耻骨弓角度：用两手拇指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，两手拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度，即为耻骨弓角度，正常为90°，小于80°为异常。
上述测量数据中，髂棘间径、髂嵴间径可间接推测骨盆入口横径长度，骶耻外径可间接推测骨盆入口前后径长度，因此，用以判断骨盆入口平面的大小，其中，骶耻外径是骨盆外测量中最重要的径线。坐骨结节间径、耻骨弓角度用以判断骨盆出口平面大小。
2）骨盆内测量：经阴道测量骨盆内径能较准确地测知骨盆大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。测量时，孕妇取仰卧截石位，外阴部需消毒。检查者戴消毒手套并涂以滑润油，动作应轻柔，主要检查下列径线（图3-1-4-4）。
图3-1-4-4 骨盆内测量
骶耻内径即对角径（DC）：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm为真结合径，即骨盆入口前后径长度。方法是检查者将一手的食、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，食指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另一手食指正确标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量中指尖至此接触点的距离，即为对角径，减去1.5～2cm得出真结合径值，真结合径正常值约为11cm。若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值＞12.5cm。以妊娠24～36周，阴道松软时测量为宜。过早测量常因阴道较紧影响操作；近预产期测量容易引起感染。
坐骨棘间径：正常值约为10cm。测量方法是一手食、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。也可用中骨盆测量器，以手指引导测量，若放置恰当，所得数值较准确。
坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动。若能容纳3横指（约5.5～6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。
（3）阴道检查：孕妇在孕早期均应行阴道双合诊检查，了解产道、子宫、附件有无异常。妊娠最后一个月及临产后，应避免不必要的阴道检查，如确实需要，则需外阴消毒及戴消毒手套，以防感染。
（4）肛门检查：多用于分娩期。可了解胎先露、胎方位、宫口扩张及胎先露下降程度、骶尾骨弧度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度及骶尾关节活动度等。
（5）绘制妊娠图：将每次检查结果，包括血压、体重、宫底高度、腹围、胎位、胎心率、头盆关系、尿蛋白、水肿等项，填于妊娠图中（图3-1-4-5），绘制成曲线，观察其动态变化，可以及早发现孕妇和胎儿的异常情况。
图3-1-4-5 妊娠图
4．辅助检查 除常规检查血常规、血型及尿常规外，还应根据具体情况做下列检查：
（1）出现妊娠期合并症、并发症：按需要进行肝功能、血生化、电解质测定以及胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。
（2）对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。
（3）对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病病例，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。
（四）复诊
1．询问上次产前检查之后有无异常情况，如头痛、水肿、阴道流血、胎动变化等，经检查后给予相应处理。
2．测量血压及体重，检查有无水肿及其他异常。对上一次辅助检查结果异常者进行复查。
3．复查胎位，听胎心，注意胎儿大小，宫底高度及腹围，判断是否与妊娠月份相符。
4．进行孕期保健宣教，预约下次复诊日期。
二、孕妇管理
根据卫生部的要求，我国已普遍实行孕产期系统保健的三级管理，推广使用孕产妇系统保健手册，对高危妊娠进行筛查、监护和管理。
（一）实行孕产期系统保健的三级管理
城市实行医院三级分工（市、区、街道）和妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院），实行孕产妇划片分级分工，健全相互间挂钩、转诊等制度。农村也实行三级分工（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员）。通过三级分工，对全体孕产妇负责。
（二）使用孕产妇系统保健手册，加强对孕妇的系统管理
（1）建卡：医院保健科或社区卫生服务中心、乡卫生院保健科为本地区户口的孕妇建卡。
（2）登记建卡的同时在“围产保健管理登记册”上做登记。
（3）填写：①要求各建卡、接诊、接产医院的保健科、产科、儿科等有关科室认真及时地填写，保证记录的完整性、准确性。②省（市）、区（县）妇幼保健机构负责填写记录质量的监督与管理。
（4）回收：要求产妇家属在出院后3天内将卡片送回建卡单位，或由产后访视医生在结束访视时回收。
（三）对高危妊娠的筛查、监护和管理
通过确诊早孕时的初步筛查及每次产前检查及时筛查出具有高危因素的孕妇，进行重点监护和管理。
（姚慧娇）