六、医药市场用药结构将发生巨大变化

医院市场，一直是国内外制药企业抢夺的重点市场，因为国家公立医疗机构和民营医院在药品销售的份额，一直占据着80%以上药品份额，90%以上的医疗器械份额，90%以上的耗材份额。

可以说，医院市场是任何制药企业必争之地。由于分级诊疗推行，基层医疗机构现在也成了众多药企的香饽饽。而对于零售药店，很多人认为也迎来了政策红利，真是这样吗？

现在，各地都在推行“两票制”、营改增、零差价率、辅助药目录、药占比、分级诊疗等影响较大的政策，这将导致市场用药结构发生巨大变化：

1.三甲大型医院用药量降低

2016年，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，城市公立医院综合改革试点全面推开，医药费用不合理增长得到有效控制，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。

目前，三甲医院用药量是占据大头的，国家2017年严格限制药品使用数量，强推药占比，这就让三甲医院的用药量发生大的变化。

同时，因为分级诊疗的实施，国家针对不同病种会推向分级诊疗的不同体系，这导致三甲医院的患者会被有效分流，分流的结果会导致三甲医院的用药量降低。

2.医院，尤其三甲医院会在2017年大面积推行医药“外包”

现在，很多制药企业还没搞明白什么叫医药外包，但是很多区域的医院在药占比、零差价率等政策影响下，开始尝试医药外包。

所谓的医院医药外包，是笔者根据各类型的医药购药系统、仓储系统、销售系统、用药系统等综合出来的一个新名词，这个新名词基本由以下几种情况：

（1）把医院药房承包给医院外的医药商业企业、制药企业或者自然人，承包者承担医院药品采购、药品流通、药品存储、药品支付、临床药品使用等相关药品层面的系列工作，医院只做好诊疗就好。

上述模式在河北、上海、广东等地已经较大面积铺开，这就致使药物进入医院又增加了一道门槛，就是医药外包的承接者。

在国家相关政策推进下，医院不能再像以前一样，明目张胆地从药品中获利，这就需要一个策略来把明处的获利变为暗处的获利。

医药外包的承接者通常需要返还给医院大约25%～45%的净利润，医院各种层面的打点还是要做的，否则影响医生选用你的药。

这种形式的医药外包基本上是新增加了一层流通环节，结果导致药价更高，因为承包者既要自己赚取利润，还要给医院较大的返利，所以只能通过让招标价更高的药品进入医院销售才成为可能。

对于制药企业来说，这种情况更是极度痛苦，因为这种承包者，会极度压榨制药企业的利益，让制药企业缴纳更多的费用，而制药企业为了能进入医院销售，只能通过想尽办法提高招标价格来应对。

（2）允许社会药房进驻医院。

因为实行药占比，医生的处方药品的数量受到严格限制，但是很多患者又需要更合理的用药数量才能保证疾病可能康复。这时，允许社会药房进入医院就是一个折中的方式。

社会药房进入医院，是各部委层面一个尝试性的探索。2014年商务部等六部委下发的通知中提出，在公立医院改革试点城市，可探索由零售药店承担医疗机构门诊药房服务和其他专业服务。

这就给社会药房进入医院提供了一个可行的路径。因为相关人员认为，社会药房进入医院可以实现医药分家，让社会药房承担起医院原有药房的各种功能，从而实现利益拆分。

但，真的是这样吗？

现实中，哪些社会药房进入医院是有“说道”的，并不是任何社会药房，比如药店，都可以进入医院，而是那些可以为医院在药品上持续获得利益的社会药房才可以进入医院。

所以就有了各种奇怪的现象：没做过零售药店的制药企业在本地的医院建立起了社会药房；没做过零售的医药商业企业在医院建立起了社会药房；甚至没做过药品业务的自然人在医院建立起了社会药房。而很多做了多年零售业务的药店，却并没有或者不能在医院设立社会药房。当然，也有一些药店实现了进入医院设立社会药房的目标，但估计承诺的条件不会少。

有了社会药房，医生开具处方就可以像以前一样了，因为可能是两张处方签。一张是医院药占比限定的药物，可能需要到医院自有药房取药，一张是需要到社会药房取药，而从社会药房取药，基本是自费药物。

笔者也见过某家医院一张处方签，因为这家医院的药房已经承包了，所以医生一张处方签就可以了。但是患者并不明白，为什么医生还可以开具那么多药品。

其实，一张处方签在患者取药的时候，是要分开的：一些药品会录入电子处方，这些药品占据药占比，享受医保，还有一部分是不录入的，大部分需要自费。

2017年，由于诸多政策的实施，尤其是零差价率和药占比，医院在入不敷出的情况下，会通过各种适合的手段变相获得药品层面的利益。所以2017年以后，很多医院尤其是三甲医院会采用各种形式进行医药外包，以便能够持续获得以前的药品销售红利。

3.基层医疗市场用药量会放大

分级诊疗，是我国多年来一直持续推进的基本医疗改革政策。2017年开始，国家基本明确重点推行分级诊疗。

分级诊疗，就是以加强基层医疗卫生机构服务能力建设为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，引导优质医疗资源下沉、工作重心下移，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序。

分级诊疗关键词：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

分级诊疗中，不同层级的医院功能做了重新定义：

城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，对辖区内下级医疗机构进行业务指导，接收下级医疗机构转诊，并承担人才培养、医学科研和公共卫生、突发事件紧急医疗救援等任务。

城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。

基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等主要提供常见病、多发病诊疗和超出功能定位、超过服务能力疾病的向上转诊服务，为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

县级医院主要承担接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，提供县域内居民常见病、多发病诊疗和突发事件现场医疗救援，抢救急危重症患者，向上转诊疑难复杂疾病患者，接收基层医疗卫生机构上转患者等工作任务。

初诊和转诊，其实会导致药品使用量向非三甲医院转移，疾病恢复、术后恢复和危重病人康复需要大量的药物进行持续治疗，这就导致基层医疗体系会更多地使用在三甲医院才使用的药物。

分级诊疗会导致药品的种类和数量都大规模地向基层医疗单位转移，估计转移额度在20%～40%，这将是新构建起来的一个庞大市场。

而且，由于国家对未来基层医疗机构的管控会形成漏洞，这将导致基层用药市场的额度更大。一些患者必须使用的非医保药物，如外资专利药物，但不在医保监管范围内，所以，这些药物销量在基层会被放大。

但需要明确的是，很多三甲医院使用的药物，尤其是一线用药，很多基层医生是不会使用的，更不会联合用药，这会导致患者用药风险的提升。

所以，对基层医生合理用药教育的课题摆上明面，但是谁来做基层医生合理用药教育？

国家？各省？好像都没有相关经费。这就形成了一个机会。

但是，制药企业根本做不了，因为品种少，做起来费用难以支撑。之前，笔者见过一些制药企业自己做基层教育，但做了几场，虽然基层医生收获很大，但是由于费用太高（一场下来十几万元）最终不得不中途停掉。

目前国内能大规模做基层医生用药教育的只有第三方医药服务体系麦斯康莱，制药企业可以和麦斯康莱合作，一同做基层医生教育，这样既能保证基层医生合理使用药品，还能让基层医生更好地熟悉企业品牌，以利于更多的使用该企业的药品或其他产品。

4.零售药店销量会逐步放大，但整体放大有限

现在，很多人都认为零售药店由于医院推行药占比，会有着无比巨大的红利。

其实，笔者觉得这是个伪命题。大家都知道医院都在推行药占比，但是医院由于药占比流出的药品能让所有药店受益吗？基本不可能。能受益的也只有医院外部的药店或者进入医院的社会药房，大部分药店是不可能受益的。

主要原因有以下几点：

（1）药品由于药占比从医院流出，具有明确的导向性。

现在，很多医院处方药外流，基本都是流到和医院有协作关系，或者与医院的部分人员有协作关系的药店。而且，这些药店基本上都在距离医院50米范围内，这样可以避免外流的药品再次外流，也便于门诊或者住院处患者就近取药，太远了可能患者就不去了。

而且，医生会指定去哪一家药店取药，这就导致其他药店可能没有医生处方之外开具的药品存储。这很简单，就是制药企业也根据医生或者医院的偏好向约定的指定药店供货，而不会向之外的其他药店供货。

而对于庞大的零售药店来说，医院指定药店可能是数量偏小的，这些指定药店药品销量会放大整个零售业务的销量，但也是在个别药店，不会让整个药品零售业的每个药店都整体放量。

笔者最近看了很多报告，都在说2017年药品零售行业迎来爆发的机会点，这可能是出于资本层面或者一些医药零售上市公司市值考虑，但从实际层面，基本没有可能。

鼎臣咨询的项目团队2016年做管理咨询项目做市场调研时曾经就这个层面的问题做过专门的调研，我们从实施药占比的地市进行较大范围的调研，发现临近医院的药店（50～100米）都明确销量的确好过以往。但超过100米的药店都没什么感觉，甚至很多药店都觉得照往年同期销量是下降的，而更远的药店则根本感觉不到本区域医院实施药占比后有什么变化。

（2）分级诊疗接住了大量的药品销量。

我们知道，分级诊疗会导致大量的三甲医院的药物进行大规模转移，这些转移的路径基本是协作分级诊疗体系的基层医疗机构，而不是药店。

更为可能的是，未来基层医疗市场由于药物使用范围扩大，可能侵蚀一部分药店的销量。比如，由于分级诊疗实施，基层医生用药量和范围扩大，很多患者可能被牢牢地黏在基层医疗市场，而不是从药店采购常用药品，毕竟基层医疗机构是直接对接医保的，而且是最具竞争的市场。基层医疗机构有真正的医生指导用药，基层医生虽然用药水平还有很大提高空间，但相比较药店的店员，还是要高出不少。

笔者的亲属由于做了心脏支架，必须经常用硫酸氢氯吡格雷片，以前基本在药店购买，但其所在区域已经开始推行分级诊疗，社区卫生服务中心的药品明显比以前多了，而且药店该药品价格和社区卫生服务中心的价格相差不是很大。即使社区卫生服务中心价格稍贵，也由于直接医保按比例报销，整体支付价格反而低于药店，这就导致笔者亲属直接从社区卫生服务中心购买长期服用的所有药物。

也会有人说，一些地区的社区卫生服务中心药品存量和种类不丰富，所以会和药店合作。

笔者以前也这么认为，但是，我们的团队在做市场调研时发现，基层医疗机构是不愿意放弃药品经营这块大蛋糕的。很多地方已经开始搭建自身的药品物流、仓储的体系，但这些体系基本和商业而不是零售合作，因为这样，基层医疗机构在药品经营上可以利益最大化。

所以，2017年度后，零售市场不可能有太大的改变，甚至可能由于分级诊疗的推行，基层医生用药能力的提升，以及基层医疗机构对药品利益的要求提升，导致零售药店面临更大的生存危机。