第一章 引言
第一节 研究背景
生命健康权是公民享有的一项最基本权利，中国共产党十八大报告提出：“健康是促进人的全面发展的必然要求。”健全的医疗保障体系是衡量一国社会经济发展水平的重要指标。社会医疗保险制度与商业健康保险作为现代社会最重要的医疗筹资方式，两者的有效对接，可为中国“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的医疗保障体系建设提供有力的技术支持，亦为逐步实现新一轮医药卫生体制改革的总目标保驾护航。
“国富民强，众安道泰”，是华夏儿女千百年来的期盼。改革开放以来，中国经济实现了跨越式发展。国内生产总值（GDP）2010年跃居世界第二，外汇储备规模2007年至今连续八年稳居全球第一。经济的高速增长带动公共财政收入的稳步提高，为加大医疗、教育、住房等民生领域投入，增强国家调节收入分配能力等提供了有力的资金保障。然而，另有一些数字值得关切。第一，作为世界第二大经济体，中国人均GDP 2013年全球排名第84位（World Bank，2014）；第二，国家贫富差距日益扩大，2012年基尼系数为0.474，超过警戒线并持续走高（The Economist，2013）；第三，居民生存成本增速不减，生活质量待提高。《论语》季氏第十六篇云：“丘也闻有国有家者，不患寡而患不均，不患贫而患不安。”当前处于转轨时期的中国已进入矛盾凸显期（中国社会科学院，2014），在经济高速发展的基础上，通过完善制度设计，健全医疗保障体系，充分发挥其收入分配多次调节的重要功能，真正做到还富于民，实现经济的长期可持续发展，提升居民的幸福指数，是本书研究展开的背景。
第二节 研究问题的提出
中国当前社会发展中，民生问题备受关注，医疗卫生领域更是民生焦点。总体而言，中国医药发展水平、医疗保障体系建设速度与经济社会协调发展的基本要求不适应，亦与民众对于健康和生活质量的期待有较大差距，此种不合理的资源配置在不同区域非常明显。“看病难，看病贵”依旧是当今中国城乡居民面临的主要生存压力之一，并且“贫富分化”问题升至城市居民关注问题之首。（中国社会形势分析与预测，2011，2014）因病致贫、因病返贫等问题积重难返，不利于经济社会长期可持续发展。
第一，新一轮医药卫生体制改革正如火如荼推进，然而面临的挑战不容小觑。2009年3月，中共中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，五年来随着改革的推进，中国开始步入全民医保时代。作为医疗筹资体系的基础层次，新型城乡医疗救助体系基本形成且救助力度不断加大，2012年提供医疗救助2527.9万人次，资助5877.5万城乡居民参加社会医疗保险。作为医疗筹资体系的中坚力量，覆盖全体城乡居民的社会基本医疗保险制度框架亦初步建立。然而，医疗体系运行效率低下、医疗费用上涨过快、医疗服务显著不公平以及医患关系日趋紧张的质疑声接踵而至，社会基本医疗保险保障水平低、报销程序烦琐、基金结余过多以及医保跨地区转移接续困难成为满意度低的突出表现。综合目前的诸多问题，根本上说，是效率与公平的矛盾，是框架设计存在的偏差，是“以市场化为中心”与“以政府干预为主导”的双方博弈。
第二，社会医疗保险制度与商业健康保险各自为政的发展状态，不利于医疗筹资体系的长期可持续发展。商业健康保险与社会医疗保险制度两者的有效对接，符合有中国特色的社会保障体系建设要求，有助于加快推进与社会经济发展水平相适应的社会医疗保障体系建设，稳步提高中国医疗保障总体水平。遗憾的是，长期以来由于基础性立法缺失，监管部门有别，经营主体大相径庭，资金保增值途径迥异，在实际运行中两者鲜有交集，基本处于各自为政的状态。2009年10月1日，二次修订的《保险法》颁布实施，进一步规范了人身保险合同及再保险的经营监管。2010年10月28日，全国人大常委会三审通过《社会保险法》，作为新中国社会保障发展历程中的第一部权威立法，对基本医疗保险制度的覆盖范围、缴费方式、待遇标准及结算制度做出法律规范。商业保险与社会保险领域权威立法的相继制定完善，为两项制度的有效对接提供了法律保障。
第三节 研究意义
一 理论意义
在对文献分析归纳的基础上，结合中国医药卫生体制改革、医疗筹资体系完善的剖析研究，本书对商业健康保险与社会医疗保险制度对接机制探讨的理论意义主要体现在：
第一，有助于丰富信息不对称理论。自Arrow（1963）开创性提出信息不对称性理论以来，该理论已发展为现代主流经济学的重要研究方向。本书主要涉及信息经济学的两个核心概念：逆向选择（Rothschild、Stiglitz，1976）与道德风险（Cutler、Reber，1998）及衍生概念正向选择（Meza、Webb，2001）。本书以中国医疗筹资体系为研究对象，通过分析异质性投保人的风险类别，保险程度及索赔概率，对逆向选择理论、正向选择和道德风险理论在中国社会医疗保险市场与商业健康保险市场的影响展开实证研究，拟设计一套符合中国国情的商业健康保险和社会医疗保险制度在再保险及共同保险层次的对接方案，最大程度规避信息不对称，提升医疗筹资体系宏观效率，促进医疗服务公平。
第二，为福利经济学理论在医疗保障领域的深入应用提供思路。传统经济学的帕累托效率原则提供了衡量社会经济政策效果的重要方式，新福利经济学即导源于意大利经济学家帕累托的经济思想，他提出了著名的“帕累托最优”概念。评价社会医疗卫生政策是否有效，从旧福利经济学角度看，是通过社会医疗卫生政策的实施，达到资源最优配置和收入最优分配，从而增进总经济福利；从新福利经济学角度看，是通过完善社会公共经济政策实现医疗卫生市场各主体的帕累托改进。当中国目前医疗保障体系广受效率与公平问题质疑时，福利经济学理论的基本思想及评价标准值得研究者思考借鉴。
第三，有助于发展宏观保险经济学理论。保险经济学是一门年轻学科，自博尔奇发表著名的《再保险市场的均衡》（Borch，1962）一文并开设保险经济学课程算起，不过50余年。中国对保险经济学的研究始于20世纪末，多限于商业保险领域，较少涉及社会保险层面。然而保险经济学规范的经济学研究范式值得社会保障领域借鉴，特别是对保险行业的组织结构，保险监管的剖析、再保险风险的管理方式及其在与金融市场逐步融合过程中推出的资产组合理论，资本资产定价模型，期权定价理论对社会保险资金运用有很强的指导意义。本书采用宏观保险经济学视角及研究范式，对中国医疗筹资体系展开实证分析，希望能丰富中国宏观保险经济学理论。
二 实践意义
选择本书的研究主题，主要基于新一轮医药卫生体制改革背景，期待从实践和操作层面，为完善社会医疗筹资体系提供参考，具体包括四个方面。
第一，为中国社会医疗保险制度更好实现“广覆盖，保基本”功能提供技术支持。以实施最早的城镇职工基本医疗保险为例，1994年开始试点，1998年推向全国，经历十多年的发展取得了重大进展，参保率迅速增长。截至2013年底，中国城镇职工总人数为3.8240亿，参保人数为2.7416亿（国民经济和社会发展统计公报，2014），参保率71.69%，仍有1.08亿职工未纳入。进一步提高社会医疗保险的覆盖率和保障水平，必须首先找出未覆盖人群未参保的真实原因。通过对中国医疗保险制度的市场失灵分析，以政府为主导完善制度设计，让更多职工愿意并能够加入到社会医疗保险中。根据保险大数法则原理，最终实现提高社会医疗保险保障范围，降低参保个人缴纳保险费用，扩大整体覆盖率的良性循环。
第二，为中国商业健康保险发展开拓更广阔的空间。为实现社会医疗保险的个人参保费用降低与整体覆盖率提高的双赢，商业健康保险与社会医疗保险制度的对接必不可少。中国商业健康保险业务比重偏低，目前，商业健康保险在总医疗费用支付中的比重仅为3.1%（中国保险年鉴，2013），在许多发达国家，这一比例为12%左右。政策红利缺乏、精算数据有限、产品种类单一、公司间无序竞争是主要原因。本书以福利经济学论证为基础，通过政府主导，将各自为政的两者在再保险及共同保险层面实现有效对接，减少医疗保险市场的逆向选择与道德风险问题，提高体系的宏观运行效率。
第三，为实现机制对接后的中国医疗筹资体系公平有效的运行保驾护航。一国的医疗保障体系主要包括医疗救助、医疗保险及医疗福利三个层次，其中医疗保险作为核心，覆盖人数最多，涉及主体最复杂，其发展完善与否对整个医疗保障体系运行至关重要。在医疗保险层次中，社会医疗保险是基础，商业健康保险是补充，两者协调发展是医疗保障体系运行效率与公平的最基本保证。正是基于此，本书从技术层面出发，研究两者如何在对接过程中寻求双赢，实现社会总经济福利增长。
第四，为中国经济的转型升级提供有力的后备保障。处于转轨期的中国，经济之所以难以从投资向消费转型，表层原因为国人偏爱储蓄，勤俭节约，精打细算；深层次看，折射出当前社会保障安全网的不完备。国民需要从居民可支配收入中提取较大比例的资金，为养老、医疗、教育、住房等方面提供自我保障，故而可供消费的资金比例难以提升，内需常会出现拉而不动的尴尬局面。如果中国的社会保障体系能得到完善，居民减少后顾之忧，才可能激发更大的消费活力。由此可见，通过设计有效的社会医疗筹资机制，加大公共财政在医疗保障领域的投入，不仅可以缓解“看病难，看病贵”问题，更可能对中国经济转型升级产生乘数效应。
第四节 研究目标及方法
一 研究目标
本书在吸收国内外四类文献的研究成果基础上，采用保险经济学的研究范式与信息经济学、福利经济学的研究思想，以计量经济学和保险精算学作为研究工具，借鉴欧洲社会医疗保险制度的现行经验与美国商业健康保险业的运作模式，设计一套符合中国国情的商业健康保险与社会医疗保险制度在再保险及共同保险层次的对接方案，目的在于，以遵循市场经济的运行规则和保险经营的基本原则为基础，最大程度规避当前中国医疗保障制度面临的信息不对称问题，缓和效率与公平在社会保障体系的冲突，以期为中国建立多层次的医疗保障体系提供有力的技术支持，增进社会公平，维护社会稳定。
二 研究方法
1.以规范研究为基础，较多采用实证研究方法，通过实证检验，提高设计方案的可信度和可靠度。信息经济学、福利经济学理论系统规整丰富，本书遵循其基本模型框架，采用添加变量、调整系数、数据检验等方式推进实证研究。
2.将定量分析融入定性分析各环节。从对中国现行医疗筹资制度的定性分析出发，以各国数据为试验基础，以保险精算学、计量经济学为工具，展开定量研究，最终回归性量结合的解决方案。
3.比较研究方法的运用，包括国别之间的横向比较和中国不同时期的纵向比较。横向比较旨在借鉴他国成功经验，总结经验教训；纵向比较旨在找出时间序列规律，增强模型和方案的现实价值。
4.关于数据来源及研究工具使用的说明。由于本研究涉及国家较多，时间跨度较大，故数据来源较多，主要包括各种统计年鉴，如《中国统计年鉴》、《中国金融统计年鉴》、《中国保险年鉴》、《中国卫生统计年鉴》、《中国人民银行金融统计数据》、《世界统计年鉴》、《帕尔格雷夫世界历史统计》等，世界银行、国际货币基金组织、世界卫生组织、自由之家等国际组织的在线数据库。对于研究工具的选择，本书主要使用Eviews、Stata、Gauss等软件进行数据处理及结果解释。