四 建议与展望
（一）面对社会环境变化适时调整基本药物数量
随着我国社会环境的不断变化，我国居民对健康的需求也在不断提高。习近平总书记在党的十九大报告中提出，“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”，将人民健康提升到了前所未有的高度，“健康中国”的理念也上升为国家战略。而面对社会环境的不断发展变化，如人口老龄化、心理压力增大、环境污染等问题日趋严重，我国居民的健康需求和疾病谱也在不断发生转变，因此对基本药物的需求也在发生变化。如：①人口老龄化：联合国2015年最新预测表明，我国2035年后将面临甚至比美国更为严重的人口老龄化问题，中国人口学家最新研究预计，到2050年中国65岁以上的老年人口将达到3.6亿，占总人口比重超1/4。人口老龄化日趋严重给我国的经济、社会、政治和文化等多领域都会带来深刻影响，同样会影响到医疗需求变化和疾病发病率的改变，对临床用药需求也会造成影响。有研究表明人口老龄化是导致癌症总体发病率上升的主要因素，因此随着老年群体的增加，抗肿瘤药品的需求也会增加，免疫系统配合用药需求也会增加，而其他方面如心脑血管疾病用药和眼部疾病用药等需求也可能会提升。②心理压力增大：随着社会经济的快速发展，人们的生活压力也在不断加大，生活节奏加快，人群心理亚健康问题越来越凸显，相对应的用药需求也在发生变化。③环境污染严重：环境污染直接会影响到居民的生活质量、身体健康和生产活动，城市的空气污染、水环境质量的普遍下降威胁着群体健康，也改变着群体的用药需求。因此面对社会环境变化，应综合考虑我国居民基本医疗卫生服务需求的转变，适时调整基本药物数量，满足居民基本医疗服务需求，提高群体健康水平。
（二）完善基本药物的采购配送机制，保障供应
依据《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定，基本药物是由省级人民政府指定以政府为主导的相关机构实行省级集中网上公开招标采购，由招标形式选择的药品生产企业及具有现代物流能力的药品经营企业进行统一配送，并形成全国基本药物集中采购信息网络。2015年国务院进一步要求医院作为采购主体，所使用的所有药品（不含中药饮片）均应通过省级药品集中采购平台进行采购，鼓励省际跨区域、专科医院等联合采购。同时随着我国医保支付价格改革制度的推广，药品采购制度将与医保支付制度共同产生重要的药价规制作用。医保部门是药品费用的支付方，药品采购价格将影响医保支付标准，同时不同的医保支付标准又将影响到药品市场竞争的格局[24]，可以看到药品采购对价格、医保及流通等将产生重要影响。同时专家们普遍认为“健全药品供应保障制度”是医改工作的重点，在供应保障方式上，有专家建议遵循“政府主导、市场参与、公平透明”的原则，建立信息化第三方招标平台，通过数据互通、区域医疗信息平台建设保障基本药物的供应。因此在进一步深化医疗卫生体制改革进程中及“医保”、“医疗”、“医药”三医联动的制度框架下，应进一步完善基本药物的采购配送机制，同时还应在采购管理环节提高医保的参与度，提高采购配送和使用效率。
（三）加大对基本药物的宣传，强化民众对基本药物的正确认知
目前医护人员和患者对基本药物制度的内容、实施进展和目的意义等相关信息认知度均不够。如有学者对杭州市某社区居民进行的问卷调查显示，约有60%的居民对基本药物目录不了解，同时居民对基本药物的价格和质量的认同也不高，对药品零差率政策也是知之甚少。[25]同时也有学者对基层医护人员进行问卷调查，大部分被调查医师认为基本药物治疗小病疗效一般或不太好，只有一小部分医师对实施基本药物制度这一举措表示非常赞成。[26]
一方面，基层医护人员是基本药物制度实施过程中的关键人物，有研究显示居民对基本药物相关知识的获取与基层医护人员的依赖度关联性很高，基层医护人员对基本药物制度的了解和认同程度直接决定了基本药物制度的顺利开展程度，也在一定程度上影响到患者对基本药物的使用；另一方面，患者对基本药物的不理解和不信任也直接影响到基本药物的使用。因此应向医患双方宣传合理用药理念，加大对基本药物的宣传力度，提高医护人员和民众对基本药物的正确认知，强化“基本药物是价格低廉、保证质量、合理使用、保障供应、适应基本医疗卫生需求的药品，国家基本药物制度是有利于居民利益的制度安排，其对于改善居民对药品的可获得性、规范临床用药的影响是长远的”等理念，以提高各级别医疗机构，特别是基层医疗卫生机构对基本药物的使用率，同时也有利于基层医疗卫生机构的可持续长效发展。
（四）面对新形势巩固和完善基本药物制度
一方面，面对我国新医改的进一步推进，我国基本药物制度需要不断地协调与完善。如近几年为了减轻我国居民的医药费用负担，我国逐步取消了医疗机构的药品加成，2015年县级公立医院综合改革全面展开，城市公立医院改革试点进一步扩大，2017年全面展开公立医院改革，取消药品加成。实行零差率销售是基本药物制度的核心政策，但取消药品加成对基本药物的供应和使用可能会造成一定的影响。又如2017年国家出台政策进一步推进医疗联合体建设和发展，其中提到要实现区域资源共享，探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制。
另一方面，要加强政府管理部门协调，药品从研发、生产、流通到使用是一个环环相扣的链条，但由于政府部门职责划分，不同的环节可能分属不同的政府部门管理。如国家卫生计生委主要负责基本药物目录的制定、药品招标采购、药品合理使用标准的规范制定和监督等，国家食品药品监督管理总局主要负责药品注册审批、药品生产流通环节的质量监控等，财政部主要负责基本药物的补偿政策等，还有工信部、国家知识产权局及人力资源和社会保障部等各司其职。部门的多头管理可能会导致交叉管理或管理空白等问题，因此在新形势下应加强政府管理部门之间的有效协调，不断巩固和完善基本药物制度。国家基本药物政策体系的建立和实施是一项系统工程，保障国家基本药物政策制定的科学性和执行的有效性，必须要建立一个高效运行的协调机制，确保基本药物政策的目标服务于健康中国的国家战略。
（五）适当考虑老年人基层基本药物全额保障计划
在基层医疗卫生机构实施老年人基本药物全额保障计划，无疑是一项对我国老年人群体的晚年生活的重大保障，体现了我国在应对老龄化加速过程中所应承担的国家责任。对65岁及以上老年人实施基本药物全额保障是一项重大的民生工程，通过减轻老年人的疾病用药费用负担，使我国广大老年人真正体会到老有所养、病有所医。但据有关媒体报道，我国基层医疗卫生服务机构目前存在基础设施投入不足、医护人员待遇差、药品供应无法保障、财政补贴不到位等问题，因此如果要实施老年人基层基本药物全额保障计划，需要进一步加强基层建设、保障基本药物的充分供应、保障基本药物老年人全额保障的财政补贴及基层医护人员的工资待遇，以确保计划的顺利实施。
同时考虑到在实施老年人基层基本药物全额保障计划时可能会存在的“一人开药全家享用”、社区医院养老等问题及超支风险，可以逐步推行计划，如有专家建议先只保障门急诊老年患者的基本药物用药需求，再全面推行老年人基层基本药物全额保障计划。
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（华中科技大学 方鹏骞 湖北中医药大学 唐昌敏）
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