第一节 健康传播的模式探索

健康传播的重要目的在于通过健康信息的有效传递，实现健康行为的改变，从而维护和促进受众健康。因此，有关行为改变的理论模式在健康传播领域广泛应用，其中最重要的是健康“知—信—行”模式和“健康信念”模式。这些模式最先在健康教育实践中出现，并逐步得到推广和改进。此后，随着传播学的发展和人们对健康传播的认识不断加深，健康传播与周围环境（情境）之间的关系渐渐受到关注，出现了健康传播的系统模式，以系统论的观点通观健康传播的全貌，为健康传播的理论研究和实践打开了一个宏观的视野。特别是健康传播生态模式的提出，将研究重点放在了以往较少关注的健康传播与周围环境（情境）之间的相互关系方面，开辟了新的研究思路。

一、健康行为改变模式

据世界卫生组织（WHO）的统计数字，影响人类健康的因素主要来自四个方面：遗传生物因素、行为生活方式因素、环境因素、医疗卫生条件。在这四个方面的因素中，行为生活方式因素占了60%的份额。不良的行为生活方式包括：吸烟、酗酒、不良饮食习惯、少动的生活方式以及吸毒、性乱等。在美国，每年大约有两百万人因各种通过简单的个人生活方式的改变就能预防的疾病而死亡，占总死因比例的48.9%；在中国，因不良的行为生活方式致死的人数占总死因比例的37.3%。大多数公共健康专家认为，下一个促进健康和提高预期寿命的高峰的出现将有赖于个人和集体生活方式的改变。促进不良行为方式的改变和健康行为方式的形成，是健康传播的一项重要任务，有关行为改变的理论模式在健康传播理论研究与实践中扮演着重要角色。

1．知—信—行模式

知—信—行模式（Knowledge-Attitude-Belief-Practice Model, KABP Model）最早由英国健康教育学家柯斯特提出，用以说明知识、信念、行为在促进个人健康行为改变方面的关联作用。该理论模式认为：健康知识和信息是人们形成积极、正确的健康信念和态度的基础，而正确的健康信念和态度则是行为改变的动力。但值得注意的是，知—信—行三者之间的递进关系并非必然存在，而是受到多种影响因素的制约，包括对“知”的影响因素、对“信”的影响因素以及对“行”的影响因素。

知，即知识、信息。信息传递是知—信—行链条的首要环节。影响信息传递和信息获取的因素包括：（1）信息的有效性和针对性。信息内容与受众需求越接近、针对性越强，越容易被接受和获取，信息传递效果越好。（2）媒介的传播能力与方法。传播媒介的到达率越高、接受性越好，信息获取的可能性越大。信息传递的强度越大、重复率越高，信息获取效果越好。此外，信息传递的途径、方法、时间是否符合受众的特点和需求，也很重要。（3）个人媒介接触习惯与信息素养。个人日常接触信息媒介的频率越高、时间越久，信息获取的几率越大；个人信息处理能力越强，对信息的理解和把握越好，信息的获取越有效。

信，即信念、态度。态度转变是行为改变的前奏。在获取了信息之后，能否进一步促成态度的转变，受到以下一些因素的影响，包括：（1）信源的权威性。信息来源越可靠、越权威，则信息的说服力越强，促成态度转变的可能性越大。（2）媒介的传播效能。媒介传播的感染力和亲和力越强，传播效能越大，越有利于态度的转变。（3）健康诉求的紧迫性。健康诉求越强烈、越紧迫，发生态度转变的速度越快、程度越高。（4）行为效果的显著性。效果越明显、越强烈，实现行为改变的可能性越大，建立信心的动力越足。

行，即行为改变，放弃危害健康的习惯、形成促进健康的行为。受众获取了信息、转变了态度之后，能否最终实现行为改变，仍然受到诸多因素的制约：（1）行为改变的基本条件与相关因素。其中包括经济条件、物质资源、风俗习惯等。以“服用低钠盐、预防高血压”的健康行为改变为例：有研究者通过对社区不同年龄段和不同经济收入水平的人群进行研究分析后认为，对于大部分居民来说，改变食盐的使用种类对他们而言是容易接受的，尤其是高血压病人和经济状况较好的中青年人群；而对于那些老年人和经济状况较差的人群，考虑到低钠盐的价格比普通食盐贵，大多难以接受低钠盐，而选择以降低摄取普通盐用量的方式来代替。这显示出，经济条件、年龄等因素对个体实现行为改变的影响。但这里值得注意的是，研究中，虽然老年人和经济状况较差的人群没有采用低钠盐，但是他们“降低摄取普通盐用量”的做法同样实现了另一种行为改变。尽管途径不同，但目标却是一致的。在实际的健康传播活动中，这种行为改变也应受到重视。（2）环境的一致性。大多数人都有“从众”和“模仿”的心理特征，当周围环境的特性与行为改变的指向一致时，有利于个人行为改变的发生；反之，当周围环境的特性与行为改变的指向相反时，将成为行为改变的阻力。以戒烟为例：如果周围环境强制要求禁烟、或者周围人都不吸烟，则有利于吸烟者的行为改变；反之，即使吸烟者有戒烟的愿望和态度，也很难与环境指向相左，独立完成戒烟行为。（3）行为成本。如果实现行为改变需要付出的代价较小，而获得的健康回报较大，则行为成本较低，实现行为改变的可能性较大；反之，则行为改变较难实现。

如图3-1所示，在健康传播的过程中不断强化有利因素，减弱不利因素的影响是达成“知—信—行”的因果链条，并最终实现行为改变的保障。

2．健康信念模式

20世纪50年代以来，为了研究信念与行为改变之间的关系，一些心理学家先后提出了多种版本的“健康信念模式”。其中，较为著名的是由霍克巴姆（Hochbaum）于1970年提出的健康信念模式（Health Belief Model, HBM）。此后，社会心理学家贝克（Becker）及其同事于1974年对霍克巴姆的健康信念模式进行了修改、发展和完善，使这一模式成为世界各地健康教育和健康促进活动中最常用的理论模式之一。

健康信念模式是基于社会心理学的研究成果而提出的，强调人的心理和信念对个体行为的影响作用，认为：强烈的信念可以导致个体的行为改变。在健康信念模式中，健康信念的形成主要受到以下三个方面因素的影响。

个体对疾病和健康的主观认知。其中包括对疾病严重性的认知和对疾病易感性的认知：（1）对疾病严重性的认知。个体主观认识到疾病可能产生的医学或社会学的严重后果，如疾病会导致疼痛、伤残和死亡；以及社会学的后果，如意识到疾病会影响工作、家庭生活、人际关系等。对后果的认识越严重，越有可能采纳健康行为。（2）对疾病易感性的认知。即个体主观上对自己罹患某种疾病的可能性的判断。患病的可能性越大，对该病的易感性认知越高，越有可能采纳健康行为。

个体对行为成本与行为收益的权衡。其中包括对采取健康行为后获益的认知以及对采取健康行为的障碍和困难的认知：（1）如果个体相信采取健康行为后所获得的效果和益处，并认为这一获益回报对自身有利，则表明认知程度高、健康信念强。（2）如果个体认为采取健康行为存在困难，并认为这一困难不易跨越，则表明认知程度低、健康信念弱。

外界影响因素。其中包括健康促进因素、人口学因素、社会心理学因素等：（1）健康促进因素，指的是诱发健康行为的因素，如大众传媒对疾病预防和控制的科学普及、医生的建议、家人或朋友的劝说、亲身经历者的现身说法等。健康促进因素越多，个体采纳健康行为的可能性越大。（2）人口学因素，包括年龄、性别、民族、种族等。（3）社会心理学因素，包括人格特点、社会经济地位、风俗习惯、环境压力等。

如图3-2所示，健康信念模式主要是以心理学为基础，由认知理论和刺激理论综合而成。如何提高个体对疾病严重性和易感性的主观认知、增强个体对行为收益的认知、帮助个体克服行为困难并尽可能调动多种健康促发因素共同作用，是健康信念模式发挥效用的重要环节。

与知—信—行的“三步走”模式相比，健康信念模式着重强调了后两步，即从“信”到“行”的变化过程，分别从个体认知层面、行为经济层面、外部层面加以观照，较为充分地考虑了这一变化过程中的诸多影响因素，增强了模式的可操作性。而知—信—行模式的优点则在于强调了从“知”到“信”、最后到“行”的因果链条，并将从“知”到“信”的变化过程纳入视野，避免了对“知”的忽视。事实上，知、信、行正是人类传播的三个基本层面，通过三个层面的不断递进，最终实现了传播的完整意义。

值得注意的是，无论是知—信—行模式，还是健康信念模式，都只是将行为改变作为单一的目标看待，而没有对行为改变本身的阶段性和复杂性进行研究。这一点，恰恰在行为转变的阶段模式中得到了弥补。

3．健康行为转变的阶段模式

美国心理学家詹姆斯·普洛查斯卡（James O.Prochaska）在大量实证研究的基础上，整合有关心理治疗和行为变化的多种理论，创建了行为转变的阶段模式（Stages of Behavior-Change Model）。该理论模式认为，个体的行为转变是一个连续的过程而非单一的事件，人们在真正做到行为转变之前，经历了一系列的动态循环变化，形成不同的行为阶段。对处于不同阶段的个体采取不同的行为转变策略，能促使其向更高级的行为阶段转化。

行为转变的阶段模式把个体的行为转变过程分为五个主要的阶段，其中包括：前意向阶段（pre-contemplation）、意向阶段（contemplation）、准备阶段（preparation）、行动阶段（action）和维持阶段（maintenance）。这些变化阶段反映了个体行为转变的发展方向，不同个体可能会以不同的变化率通过各个阶段向前变化，也可能会退回，并且可以在行为转变的任一阶段重新进入。具体而言：

（1）前意向阶段。个体对行为转变缺乏思想准备，不知道或未意识到自身存在不健康行为的危害性，对行为转变没有兴趣。预计在未来6个月内没有采取行为的意向。

（2）意向阶段。个体开始意识到问题的存在及其严重性，考虑要转变自己的行为，但仍犹豫不决。预计在未来6个月内将会有采取行为的意向。

（3）准备阶段。个体开始做出行为转变的承诺，并且已经采取一些行为准备步骤。预计行为转变将会在未来30天内发生。

（4）行动阶段。个体已经开始采取行动，但这一阶段的行动缺乏稳定性。行为转变的时间不超过6个月，容易导致行动的中途失败。

（5）维持阶段。个体已经取得行为转变的成果，并加以巩固，行为转变时间超过6个月。但这一阶段同样也有中止行为转变、故态复发的可能。

如表3-1所示，行为转变的阶段模式有几个显著的特点。首先，该理论模式为研究者和实践者提供了一个利用不同观察阶段、关注每个行为转变者在不同阶段的不同需求并采取相应干预措施的机会。其次，该模式对行为转变提供了一种更敏感的测量方式。相对而言，传统的行为改变理论在测量结果时常采用简单的二元结构，任何达不到行为改变标准的行为进展都不会被承认，对行为改变可能产生的阶段性变化缺乏敏感性。而阶段模式通过对整个行为转变过程的分阶段认知，形成一套较为敏感的结果测量方式，使得对行为转变的认识比传统理论更进了一步。

但是，该理论模式在实践应用中也存在着一些不足之处。首先，实证调查和研究并不能完全支持五个变化阶段的固定性。由于五个阶段的划分界限并不清晰，在概念上尚存在含糊、不明确之处，因此直接影响了对结果的测量。其次，与其他理论一样，该理论模式过分重视行为主体的认知过程和心理过程，弱化了环境因素对行为转变的影响作用。

二、健康传播的系统模式

上述几种健康传播模式的一个共同特点是，都着眼于传播效果的层面。无论是对个体认知、态度、行为改变的关注，还是对诸多影响因素（包括个体心理因素和外界干预因素）的强调，都没有脱离效果研究的范畴，总体上体现出一种着眼于局部的理论视野。而健康传播的系统模式则不同。系统论观点认为，传播是包括传者、受者、媒介、信息、效果等一系列要素在内的循环往复、相互作用的完整过程。系统的健康传播模式不仅关注传播效果，还关注传播过程中的其他要素，以及各要素之间的相互促进和相互制约。健康传播的系统模式主要包括：系统—反馈模式和传播生态模式。5W的传播链条加上循环往复的前馈、反馈系统构成了“系统—反馈”模式的主要结构；而健康传播的生态模式则将健康传播活动置于一个更宽广的情境中加以考察，构建出一个宏观的理论视野。

1．系统—反馈模式

美国著名社会学家、政治学家H．拉斯韦尔（H.Laswell）1948年在其《传播在社会中的结构与功能》一文中首次提出了构成传播过程的五种基本要素，并按照一定结构顺序将它们排列，形成了后来人们称之为“5W”的传播过程模式。5W，分别是：①谁（Who）, ②说了什么（says What）, ③通过什么渠道（in Which channel）, ④对谁（to Whom）, ⑤取得什么效果（with What effect）。以5W为依据，英国传播学家D．麦奎尔（D.McQuail）建立了如下模式图（如图3-3所示）。事实上，此后传播学研究的五大领域，即“控制研究”、“内容分析”、“媒介分析”、“受众研究”和“效果研究”，就是沿着拉斯韦尔模式的思路形成的。

大约与拉斯韦尔同时，美国的两位信息学者C．香农（C.Shannon）和W．韦弗（W.Weaver）在《传播的数学理论》（1949年发表）一文中也提出了一个传播过程模式，称为传播过程的数学模式或香农—韦弗模式（图3-4）。这一模式的最大特点在于引入了噪音的概念，表明传播不是在封闭的真空中进行的，过程内外的各种因素会形成对信息的影响。

然而，无论是拉斯韦尔的传播过程模式、还是香农—韦弗的数学模式，都有一个明显的缺陷，就是传播的直线性。直线模式容易把传播者和受传者的角色、关系和作用固定化，同时也缺乏反馈的要素或环节，不能体现人类传播的互动性质。在此基础上，一些传播学者创建了包括反馈、互动在内的传播系统模式。其中，较著名的是美国传播学者M．德弗勒（M.DeFleur）的互动过程模式。（图3-5）

德弗勒互动过程模式是在香农—韦弗模式的基础上发展而来的，它克服了前者单向直线的缺点，明确补充了反馈的要素、环节和渠道，使传播过程更符合人类传播互动的特点。与此同时，这个模式还拓展了噪音的概念，认为噪音不仅对讯息，而且对传达和反馈过程中的任何一个环节或要素都会发生影响，这一点无疑开拓了对噪音的认识。

近年来，有研究者在强调“反馈”作用的同时，也强调“前馈”在传播系统模式中的作用。前馈是不同于反馈的一种控制，系统通过对一种或多种可能干扰输出结果的信息进行事先控制，以达到减少不合乎目标范围的输出结果、提高传播效率的目的。有前馈的系统不必等到反馈发生之后才被动地对输出结果加以修正，而是事先主动地采取控制，把那些不能事先解决的问题留给反馈去处理。

认知心理学家甘涅（Gagne）在解说人类学习理论时认为，有一种提示步骤可以使学生对即将要学习的信息特别注意。例如，在学习过程中，教师经过选择，向学生事先指出与学习内容最相关的信息，并且重点式的以声音或象征形式将相关信息传递给学生。这样一来，学生便易于知道他们心智活动的预期结果，就会比较注意他们即将学习的重点内容。甘涅所谓“事前处理”的做法，实质上就是触发前馈的过程。在实际的健康传播活动中，事先对受众需求进行调查并根据调查结果设计传播内容和方案的做法，也是前馈机制的运用。

2．健康传播的生态模式

把握健康传播的生态模式，首先必须确立健康传播的生态观。与一切传播活动一样，健康传播具有社会建构、社会组织和社会发展等一系列社会实践功能，其作用力的指向是健康传播的周围环境（情境）。与此同时，周围环境（情境）也反过来影响健康传播、建构健康传播，给健康传播打上环境作用的印记。健康传播的生态模式，就是在承认健康传播的社会实践性的基础上，考察健康传播与周围环境（情境）之间的相互作用和相互关系的理论模式。所谓生态，“并不是作为一种（物理性）事物而存在，而是一个变动不定的流动的结构，我们将它视为一种表述或框架”。

健康传播的生态模式，不仅关注健康传播行为本身，同时也关注传播行为发生的情境或场域。这种情境或场域至少包含以下两个层次：第一个层次是传播情境（传播场域），第二个层次是社会情境（社会场域）。传播情境，是指一个具体的传播行为发生的场域。例如，对于一个医患传播行为而言，医疗体系（医院、诊所）是基本的传播场域。传播情境属于初级场域的范畴。社会情境，指的是更宽泛的外部社会环境。社会情境属于次级场域的范畴。

情境，对于我们理解健康传播的社会实践性很有帮助，它提供了一种通过多维视角考察和解读健康传播的途径。任何一个处在具体社会环境中的健康传播行为，都是健康、传播、社会三者的结合。这种结合不是线性的延长和平面的叠加，而是立体的建构。对于不同的健康传播行为而言，差异之处在于三者不同的介入程度。如果简化为示意图的形式，健康传播中“健康”、“传播”、“社会”三者之间的关系，则可以表示为一个三维立体的变化空间，用以构成和描述这一立体空间的三个维度分别是“健康诉求”、“传播能力”和“社会参与”。（图3-6）

健康诉求，是指传播者与受传者对健康危害的恐惧程度。恐惧程度越深，健康诉求越强烈；反之，则健康诉求微弱。恐惧程度的深浅与两个因素有关：一个是健康危害本身的强烈程度；其二是相关信息储备的程度。当健康危害较小，如感冒、牙痛、擦伤等轻微的健康损害，往往不至于引起人们的过度恐惧，健康诉求较弱；反之，当健康危害较大，则往往能引发人们的深度恐惧，从而产生强烈的健康诉求。在相关信息储备方面，也有两个影响因素：一个是信息获取的难易程度，另一个是信息的有效程度。当信息有效且获取容易时，则对健康危害的恐惧程度较浅，健康诉求较弱；反之，当信息有效性差（一个极端的表现是流言和谣言）且获取困难时，则对健康危害的恐惧程度加深，健康诉求强烈。

传播能力，主要涉及传播情境，不仅包括物理层面的传播场域，还包括技术层面的传播手段，涉及传播内容的表达、传播形式的选择、传播渠道的多元化程度以及传播技术的更新等。从发展的角度看，传播能力不断增强是总的趋势，但就一个处在具体场域中的健康传播活动而言，传播能力的强弱有其特殊性，并不总是与一般的趋势吻合。同时，处于相似场域中的不同的健康传播活动之间，传播能力也存在差异。

社会参与程度的深浅，决定了一个健康传播行为与社会情境之间相互作用的强弱程度。一个处在现实社会情境中的、具体的健康传播行为，是上述三个维度的结合。健康诉求、传播能力、社会参与程度三者共同决定了一个健康传播行为的总体特征。换句话说，每个具体的健康传播行为都是由三个不同的维度共同构成的，三个维度之间只有构成比例上的此消彼涨，但始终同生同在。同时，由于各个维度在总体中所占比例的不同，使得每一个健康传播行为表现出不同的倾向性：或者倾向于社会维度，或者倾向于传播维度，或者倾向于健康维度。这种多维共存的特点，构成了健康传播的系统结构。

综合上述三个维度，我们可以对任意一个处于生态视野中的健康传播行为做一个基本的定位：首先，传播者或受传者的健康诉求越强烈，则健康传播行为在立体空间中的位置越远（如空间3、4、7、8）；反之，则位置越近（如空间1、2、5、6）；其二，传播能力越强，则健康传播行为在立体空间中的位置越靠右，技术性特征越明显（如空间2、4、6、8）；反之，则位置靠左，技术性特征微弱（如空间1、3、5、7）。其三，社会参与程度越深，则健康传播行为在立体空间中的位置越高，社会参与特性越显著（如空间5、6、7、8）；反之，则位置越低，社会参与特性越微弱（如空间1、2、3、4）。这种生态定位的尝试，有利于从理论和实践两个角度，认识健康传播与社会之间的结构关系，从宏观上对一个具体的健康传播行为予以把握。