第二节 社区健康与疾病的心理因素

一、心理障碍的心理因素

弗洛伊德认为，人的行为问题与心理障碍乃是遭到压抑的心理导致矛盾冲突的症结。只有当患者能发现、分析、理解和对付自己的心理障碍时，问题才能得到有效的解决。弗洛伊德认为人格由本我、自我和超我三大系统组成，它们互相协调时使人能够有效而满意地进行与外界环境的交往，以满足人的基本需要和欲望。反之，当人格的这三大系统互相冲突时，人就会处于失调状态。

弗洛伊德所称的本我是指本能所在，是生理遗传的心理表现；自我指较高级精神活动过程的领域，是和客观现实相互作用的结果；超我可以说是社会化的产物，代表人的良知。如果自我过弱，不能控制和统辖本我或超我，那么冲突就会发生，人会感到烦恼、焦虑。为了缓和焦虑，人可以用压抑、投射、反向作用、固定作用、倒退等心理防御机制自我调整。

人的心理障碍之所以形成，来源不在精神活动内部，而是对环境刺激形成的条件反射。形成心理障碍的社会因素包括政治、经济、宗教、文化、教育、伦理道德、风俗习惯、生态环境和家庭、人际关系等诸多方面。

随着社会的迅速发展，物质文明和科学技术的不断进步，人们的欲求也不断增加。人际关系日益广泛和复杂，对现代人类的社会适应也提出了更高的要求，人们在心理上产生的问题也越来越多。据世界卫生组织估计，有20%～30%的人有不同程度的心理异常，这是个不容忽视的问题。

科学发达、工业发展、人口密集的都市，噪声、空气和水源污染，生活节奏加快，交通拥堵，竞争激烈，住房困难，人际关系矛盾增多，所有这一切均易令人焦虑、紧张，成为心理障碍的重要根源。

孤独可导致人的抑郁不安，这在老年人、社会支持缺乏者中尤为显著。某些出国人员因为语言问题也会感到孤独。老年人由于子女离家或出国探访、子女上班、外出无人照顾，整日独居，深感寂寞，心理问题也会接踵而来。

心理障碍的内容与表现，也与社会文化有关。如穷乡僻壤，不知窃听器、电子计算机为何物，其症状内容亦无此类反映。同样，40年前国人所想为温饱的满足，今日人们则考虑合理膳食，避免脂肪过多或过分肥胖，甚至有少女因追求苗条而节食以致发生神经性厌食症。

性别也是心理障碍的因素之一。过去女性经济、社会地位与男性不同，因此男女之间心态有异。现在妇女参加工作，有独立自主的经济权，其间差异不如过去显著。但还有不同之处，如女性的更年期心理障碍较男性为多，这是既有生理改变又有社会因素影响之故。

从身体构造来说，大脑是接受、传递和处理信息的器官，可以把大脑比喻为一个十分复杂的网络系统，它通过感官（即五官：听觉、视觉、嗅觉、味觉和触觉——其中最主要的是听觉和视觉）接受机体内外的信息（主要为外部），并通过运动器官发出言语、动作和姿势传出信息。而大脑内部信息传递与处理主要是由化学突触通过递质发挥作用进行神经元之间的信息交换。

心理障碍的心理因素：人的行为主要决定于意志力的支配，包括感性认识和理性认识，这种受后天环境影响的是有其特定因素的，应特别强调主观心理意识活动的作用对心理产生的作用是非常大的，同样的一种潜意识或者是习惯的干预在各种不经意间就表现为心理障碍。

心理障碍的其他因素：产生心理障碍的因素诸如先天的遗传不足、身体的某些疾病或者是其他某种特定环境也是可能造成心理障碍的。在我们了解了心理障碍的因素之后，我们就要寻找一种可以治疗的方法来应对心理障碍，让我们恢复健康的心理状态。

二、心理因素相关生理障碍

心理因素相关生理障碍指一组与心理社会因素有关的以进食、睡眠及性行为异常为主的精神障碍。参照《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD-3），可以看到以下与心理因素相关的生理障碍：

50进食障碍[F50]

是一组以进食行为异常为主的精神障碍，主要包括神经性厌食、神经性贪食及神经性呕吐。儿童期拒食、偏食及异食症等常见儿童进食障碍。

50.1神经性厌食[F50. 0]

是一种多见于青少年女性的进食行为异常，特征为故意限制饮食，使体重降至明显低于正常的标准，为此采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重。常有过分担心发胖，甚至已经明显消瘦仍自认为太胖，即使医生进行解释也无效。部分患者可以用胃胀不适、食欲下降等理由，来解释其限制饮食。常有营养不良、代谢和内分泌紊乱，女性可出现闭经，男性可有性功能减退，青春期前的患者性器官呈幼稚型。有的患者可有间歇发作的暴饮暴食。本症并非躯体疾病所致的体重减轻，患者节食也不是其他精神障碍的继发症状。

[诊断标准]

1．明显的体重减轻，比正常平均体重减轻15%以上，或者克托莱体重指数为17. 5或更低，或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止。

2．自发故意造成体重减轻，至少有下列1项：

①回避“导致发胖的食物”; ② 自我诱发呕吐；③ 自我引发排便；④ 过度运动；⑤服用厌食剂或利尿剂等。

3．常可有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且病人给自己制订一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重。

4．常可有下丘脑—垂体—性腺轴的广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经（停经至少已3个连续月经周期，但妇女如用激素替代治疗可出现持续阴道出血，最常见的是用避孕药），男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。可有生长激素升高，皮质醇浓度上升，外周甲状腺代谢异常及胰岛素分泌异常。

5．症状至少已3个月。

6．可有间歇发作的暴饮暴食（此时只诊断为神经性厌食）。

7．排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤、肠道疾病例如克罗恩病或吸收不良综合征等）。

[说明]

1．正常体重期望值可用身高（厘米）数减105，得正常平均体重公斤数；或用克托莱体重指数=体重（千克）/身高（米）的平方进行评估。

2．有时厌食症可继发于抑郁症或强迫症，导致诊断困难或在必要时需并列诊断。

50.2神经性贪食[F50. 2]

是一种进食障碍，特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲望，及暴食行为，患者有担心发胖的恐惧心理，常采取引吐、导泻、禁食等方法以消除暴食引起发胖的极端措施。可与神经性厌食交替出现，两者具有相似的病理心理机制及性别、年龄分布。多数患者是神经性厌食的延续者，发病年龄较神经性厌食晚。本症并非神经系统器质性病变所致的暴食，也不是癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。

[诊断标准]

1．存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，并且患者屈从于短时间内摄入大量食物的贪食发作。

2．至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用：

①自我诱发呕吐；②滥用泻药；③间歇禁食；④使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿剂。如果是糖尿病患者可能会放弃胰岛素治疗。

3．常有病理性怕胖。

4．常有神经性厌食既往史，二者间隔数月至数年不等。

5．发作性暴食至少每周2次，持续3个月。

6．排除神经系统器质性病变所致的暴食及癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。

[说明] 有时本症可继发于抑郁症，导致诊断困难或在必要时需并列诊断。

50.3神经性呕吐[F50. 5]

指一组以自发或故意诱发反复呕吐为特征的精神障碍，呕吐物为吃进的食物。不伴有其他的明显症状，呕吐常与心理社会因素有关，无器质性病变为基础，可有害怕发胖和减轻体重的想法，但体重无明显减轻。

[诊断标准]

1．自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐，呕吐物为刚吃进的食物。

2．体重减轻不显著（体重保持在正常平均体重值的80%以上）。

3．可有害怕发胖或减轻体重的想法。

4．这种呕吐几乎每天发生，并至少已持续1个月。

5．排除躯体疾病导致的呕吐以及癔症或神经症等。

50.9其他或待分类非器质性进食障碍[F50. 8其他；F50. 9待分类非器质性进食障碍]

51非器质性睡眠障碍[F51]

指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。本节包括失眠症、嗜睡症和某些发作性睡眠异常情况（如睡行症、夜惊、梦魇等）。

51.1失眠症[F51. 0非器质性失眠症]

是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起病人焦虑、抑郁，或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。

[症状标准]

1．几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦等。

2．具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。

[严重标准]对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。

[病程标准]至少每周发生3次，并至少持续1个月。

[排除标准]排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。

[说明] 如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。

51.2嗜睡症[F51. 1非器质性嗜睡症]

指白天睡眠过多。不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一部分。

[症状标准]

1．白天睡眠过多或睡眠发作。

2．不存在睡眠时间不足。

3．不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停。

4．无发作性睡病的附加症状（如猝倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉等）。

[严重标准] 患者为此明显感到痛苦或影响社会功能。

[病程标准]几乎每天发生，并至少已1个月。

[排除标准]不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍的症状组成部分。

51.3睡眠—觉醒节律障碍[F51. 2非器质性睡眠—觉醒节律障碍]

指睡眠—觉醒节律与所要求的不符，导致对睡眠质量的持续不满状况，患者对此有忧虑或恐惧心理，并引起精神活动效率下降，妨碍社会功能。本症不是任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。如果睡眠—觉醒节律障碍是某种躯体疾病或精神障碍（如抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为睡眠—觉醒节律障碍。

[症状标准]

1．患者的睡眠—觉醒节律与所要求的（即与患者所在环境的社会要求和大多数人遵循的节律）不符。

2．患者在主要的睡眠时段失眠，而在应该清醒时段出现嗜睡。

[严重标准]明显感到苦恼或社会功能受损。

[病程标准]几乎每天发生，并至少已1个月。

[排除标准]排除躯体疾病或精神障碍（如抑郁症）导致的继发性睡眠—觉醒节律障碍。

51.4睡行症[F51. 3]

指一种在睡眠过程中尚未清醒而起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒的混合状态。一般不说话，询问也不回答，多能自动回到床上继续睡觉。通常出现在睡眠的前1/3段的深睡期，不论是即刻苏醒或次晨醒来均不能回忆。多见于儿童、青少年。本症没有痴呆或癔症的证据，可与癫痫并存，但应与癫痫发作鉴别。

[症状标准]

1．反复发作的睡眠中起床行走。发作时，睡行者表情茫然、目光呆滞，对别人的招呼或干涉行为相对缺乏反应，要使患者清醒相当困难。

2．发作后自动回到床上继续睡觉或躺在地上继续睡觉。

3．尽管在发作后的苏醒初期，可有短暂意识和定向障碍，但几分钟后，即可恢复常态，不论是即刻苏醒或次晨醒来均完全遗忘。

[严重标准]不明显影响日常生活和社会功能。

[病程标准]反复发作的睡眠中起床行走数分钟至半小时。

[排除标准]

1．排除器质性疾病（如痴呆、癫痫等）导致的继发性睡眠—觉醒节律障碍，但可与癫痫并存，应与癫痫性发作鉴别。

2．排除癔症。

[说明] 睡行症可与夜惊并存，此时应并列诊断。

51.5夜惊[F51. 4]

指一种常见于幼儿的睡眠障碍，主要为睡眠中突然惊叫、哭喊，伴有惊恐表情和动作，以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经兴奋症状。通常在夜间睡眠后较短时间内发作，每次发作持续1～10分钟。发作后对发作时的体验完全遗忘。诊断本症应排除热性惊厥和癫痫发作。

[诊断标准]

1．反复发作的在一声惊恐性尖叫后从睡眠中醒来，不能与环境保持适当接触，并伴有强烈的焦虑、躯体运动及自主神经功能亢进（如心动过速、呼吸急促，及出汗等），持续1～10分钟，通常发生在睡眠初的1/3阶段。

2．对别人试图干涉夜惊发作的活动相对缺乏反应，若干涉几乎总是出现至少几分钟的定向障碍和持续动作。

3．事后遗忘，即使能回忆，也极有限。

4．排除器质性疾病（如痴呆、脑瘤、癫痫等）导致的继发性夜惊发作，也需排除热性惊厥。

[说明]睡行症可与夜惊并存，此时应并列诊断。

51.6梦魇[F51. 5]

在睡眠中被噩梦突然惊醒，对梦境中的恐怖内容能清晰回忆，并心有余悸。通常在夜间睡眠的后期发作。

[诊断标准]

1．从夜间睡眠或午睡中惊醒，并能清晰和详细地回忆强烈恐惧的梦境，这些梦境通常危及生存、安全或自尊。一般发生于睡眠的后半夜。

2．一旦从恐怖的梦境中惊醒，患者能迅速恢复定向和完全苏醒。

3．患者感到非常痛苦。

51.9其他或待分类非器质性睡眠障碍[F51. 8; F51. 9]

52非器质性性功能障碍[F52]

指一组与心理社会因素密切相关的性功能障碍。常见为性欲减退、阳痿、早泄、性高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛等。

[症状标准]成年人不能进行自己所希望的性活动。

[严重标准]对日常生活或社会功能有所影响。

[病程标准]符合症状标准至少已3个月。

[排除标准]不是由于器质性疾病、药物、酒精及衰老所致的性功能障碍，也不是其他精神障碍症状的一部分。

[说明]可以同时存在一种以上的性功能障碍。

52.1 性欲减退[F52. 0]

指成年人持续存在性兴趣和性活动的降低，甚至丧失。

[诊断标准]

1．符合非器质性性功能障碍的诊断标准。

2．性欲降低，甚至丧失，表现为性欲望、性爱好，及有关的性思考或性幻想缺乏。

3．症状至少已持续3个月。

52.2 阳痿[F52. 2非器质性生殖器反应不良]

指成年男性有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的阴茎勃起，如性交时阴茎不能勃起或勃起不充分或历时短暂，以致不能插入阴道，但在手淫时，睡梦中，早晨醒来时可以勃起。

[诊断标准]

1．男性符合非器质性性功能障碍的诊断标准。

2．性交时不能产生阴道性交所需的充分阴茎勃起（阳痿），至少有下列1项：

① 在做爱初期（阴道性交前）可充分勃起，但正要性交时或射精前，勃起消失或减退；② 能部分勃起，但不充分，不足以性交；③ 不产生阴茎的膨胀；④ 从未有过性交所需的充分勃起；⑤ 仅在没有考虑性交时，产生勃起。

52.3 冷阴[52. 2非器质性生殖器反应不良]

指成年女性有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的性交时生殖器的适当反应，以致性交时阴茎不能舒适地插入阴道。

[诊断标准]

1．女性符合非器质性性功能障碍的诊断标准。

2．性交时生殖器反应不良，如阴道湿润差和阴唇缺乏适当的膨胀，至少有下列1项：

① 在做爱初期（阴道性交前）有阴道湿润，但不能持续到使阴茎舒适地进入；② 在所有性交场合，都没有阴道湿润；③ 某些情况下可产生正常的阴道湿润（如和某个性伙伴，或手淫过程中，或并不打算进行阴道性交时）。

52.4 性乐高潮障碍[F52. 3]

指持续地发生性交时缺乏性乐高潮的体验，女性较常见，男性往往同时伴有不射精或射精显著延迟。

[诊断标准]

1．符合非器质性性功能障碍的诊断标准。

2．从未体验到性乐高潮（原发性）或有一段性交反应相对正常，然后发生性乐高潮障碍（继发性）可进一步分为：

① 普遍性性乐高潮障碍，发生于所有的性活动中和任何性伙伴在一起时；② 男性的境遇性乐高潮障碍，至少有下列1项：性乐高潮仅发生于睡眠中，从不发生于清醒状态；与性伙伴在一起时从无性乐高潮；与性伙伴在一起时出现性乐高潮，但不是阴茎在进入或保持在阴道内的时候；③ 女性在某些情况下可有性乐高潮，但明显减少。

52.5 早泄[F52. 4]

指持续地发生性交时射精过早导致性交不满意，或阴茎未插入阴道时就射精，继发于勃起障碍者诊断为阳痿。

[诊断标准]

1．符合非器质性性功能障碍的诊断标准。

2．不能推迟射精以充分享受做爱，并至少有下列1项：

① 射精发生在进入阴道前或刚刚进入阴道后；② 在阴茎尚未充分勃起进入阴道的情况下射精。

3．并非因性行为节制，继发阳痿或早泄。

52.6 阴道痉挛[F52. 5非器质性阴道痉挛]

指性交时阴道肌肉强烈收缩，致使阴茎插入困难或引起疼痛。

[诊断标准]

1．符合非器质性性功能障碍的诊断标准。

2．阴道周围肌群的痉挛阻止了阴茎进入阴道或使进入不舒服，至少有下列1项：

① 原发性阴道痉挛，指从未有过正常反应；② 继发性阴道痉挛，指一段性活动的反应相对正常，然后发生阴道痉挛；当不进行阴道性交时，可产生正常的性反应；对任何性接触的企图都恐惧，并力图避免阴道性交。

52.7 性交疼痛[F52. 6非器质性性交疼痛]

指性交引起男性或女性生殖器疼痛。这种情况不是由于局部病变引起，也不是阴道干燥或阴道痉挛引起。

[诊断标准]

1．符合非器质性性功能障碍的诊断标准。

2．男性在性活动过程中感到疼痛或不舒服。

3．女性在阴道性交的全过程或在阴茎插入很深时发生的疼痛，不能归因于阴道痉挛或阴道湿润差。

[说明]器质性病变所致的性交疼痛应根据原发疾病分类。

52.9 其他或待分类性功能障碍[F52. 8; F52. 9]。