第四节 社区躯体症状与心理障碍的相互关系

一、心身疾病的概念

心身疾病是一组发生发展与心理社会因素密切相关，但以躯体症状表现为主的疾病。主要特点包括：心理社会因素在疾病的发生与发展过程中起重要作用；表现为躯体症状，有器质性病理改变或已知的病理生理过程；不属于躯体形式障碍。

现在，人们已开始知道许多躯体疾病都有其心理根源，那种认为在心理（精神）和躯体之间存在着截然分界的观点，已经过时了。人是一个生理和心理紧密结合的有机整体，精神和躯体在同一个生命系统中共同起着作用，因而，生理和心理两方面的因素对人体的疾病问题都有密切的关系。

心理因素在疾病起因中占较大成分的那些疾病，称为心身疾病。有时，一些疾病的起因仍可能主要是心理上的，但在更多的情况下是由于生理的和精神的（心理的）因素相互作用的结果。比如，高血压症可能有明显的家族史，即遗传相关因素，也可能就是由于生理上动脉病变而造成的，但是人们的生活状况，特别是紧张刺激和饮食习惯也会对高血压症有明显的影响。

因此心身疾病与纯粹躯体的器质性疾病有所不同；然而同时，心身疾病又有明确而具体的躯体变化，因而它和癔病、疑病症或焦虑性神经症等疾病又有所区别。这些病的躯体症状是模糊不清的，通常也不伴有持久性的躯体损害，它们之间的不同之处可见表1-1，当然它们之间的不同也并非绝对的。

溃疡病患者在胃壁上确有病变；而神经性厌食症患者也会造成体重明显的减轻，有时还会由于营养不良而造成死亡。至于哮喘、溃疡病、高血压、冠心病、偏头痛以及某些皮肤病，如斑秃和荨麻疹等已经早就被认为是心身疾病了。

所谓心身疾病，是指那些主要或完全地由心理社会因素引起，与情绪有关而主要呈现身体症状的躯体疾病。这些疾病通常都有形态上的基础，即在生理机能或组织结构上有具体而明确的损害，因此，后来心身疾病又称心理生理障碍。

二、心身疾病的范围

一般来说，人体的各个器官系统都可能罹患心身疾病，但是那些与情绪的联系特别密切，由植物神经系统支配的系统如心血管、胃肠和泌尿生殖等几个系统更易罹患这种疾病。下面按系统对常见的心身疾病作简单的介绍。然后对某些典型的心身疾病，如冠心病、原发性高血压、消化性溃疡、支气管哮喘等，作较为详细的描述。

（一）心血管系统

原发性高血压：最终可能导致心脏、肾脏或脑血管损害。

偏头痛：剧烈的一侧性头痛，并伴有呕吐。

心绞痛（冠心病）：由于冠状动脉血管暂时不能以含氧的血液充分地供应心肌，引起突然的胸部剧烈疼痛。

雷诺氏病：由于上肢端手掌与手指等部位小血管痉挛收缩，造成发凉或麻木。

心动过速：心率骤然地加快且无节律（每分钟100次以上）。

（二）胃肠系统

消化性溃疡：在十二指肠或胃壁上产生溃疡病灶，严重时造成出血。

溃疡性结肠炎：结肠或大肠上出现炎症，造成腹泻、便秘、疼痛，严重时造成出血，贫血。

神经性厌食症：进食不足，消瘦，严重时可导致死亡。

（三）泌尿生殖系统

排尿障碍：遗尿、尿频、尿痛或尿失禁。

阳痿：男性阴茎不能勃起或勃起时间过短。

阴冷：女性缺乏性欲或不能达到性高潮。

月经失调或痛经：月经来潮的周期紊乱或失去规律性，以及行经时疼痛。

（四）内分泌系统

甲状腺功能障碍：甲状腺激素分泌过多（即甲亢），引起易激动、烦躁和消瘦、眼球外突等症状；甲状腺激素分泌不足则引起呆滞、肥胖和疲乏无力等。

糖尿病：糖代谢障碍。血糖和尿糖含量均增高，引起过分口渴、虚弱无力和体重减轻等症状。

（五）呼吸系统

支气管哮喘：发作性呼吸过深和喘息，严重时造成眩晕和昏厥。

过度换气综合征：呼吸过分地加快、加深，胸部憋闷；头痛、恶心和心悸。

慢性呃逆：横膈肌痉挛发作，可造成呕吐或失眠、疲惫。

（六）皮肤

荨麻疹：发红、发痒、隆起的和条状的皮肤病变，通常成批地出现。

斑秃（俗称鬼剃头）：头发部分地（一撮一撮地）或全部地脱落，通常是突然发生。

神经性皮炎：身体某些部位的皮肤发生炎症，出现发红、发痒的斑块。

（七）肌肉和骨骼系统

周身疼痛症：背、腰、肩、颈、四肢及头部肌肉的紧张和疼痛。

类风湿关节炎：关节疼痛和肿胀。

三、躯体形式障碍的治疗

关于躯体形式障碍的治疗，心理动力学派在历史上对其具有巨大的促进作用。不过，随着其他心理学流派的发展，行为主义、认知主义以及神经科学等都发展了各自的治疗理论。

（一）心理动力学的治疗

心理动力学认为躯体形式障碍首先是一种退行性行为。弗洛伊德的患者向他表露自己的痛苦回忆时，往往是关于幼年时期的。由于人的幼年时期不擅言语上的对外表达，取而代之的是躯体的行为动作，如果这种表达方式能够得到母亲很好的回应，则幼儿的心理能良好发育；如果得不到正确的回应，那么幼儿的焦虑、紧张和需要就得不到缓解和满足，使其长期积累。在后者的情况下，该幼儿长大以后，如果遭遇到挫折和困难，就会出现幼年时期的躯体反应。其次，躯体形式症状是潜意识愿望被压抑的产物，精神分析学说把躯体形式的形成看作是一种潜意识过程，患者用躯体形式症状置换内心不愉快的心情，用躯体形式症状是为了达到压制潜意识的心理目的，针对这一点，弗洛伊德总结提出了“能量转换理论”，他认为强烈的情绪得不到表达或宣泄，就会导致躯体的障碍。最后，躯体形式症状是为了得到继发性获益，这也是心理动力学的观点。因为疾病，我们往往可以不上学、不上班，避免指责和批评，获得别人的注意和同情，等等，这是非常普遍的一种现象。不过，躯体形式障碍的患者也并非有意装病，他们的躯体反应都是在无意识的状态下表现出来的。由于社会文化决定的行为准则鼓励躯体症状的表达，并能得到同情和理解，所以躯体形式成为患者对付心理、社会各方面困难处境及满足自身需要的一种应对方式。

弗洛伊德和布洛伊尔曾用催眠的方法给癔症患者治疗，并使他们的症状在一定程度上得到减缓。除了这种治疗方法，弗洛伊德根据他提出的“能量转换理论”认为，要采用“冲突—解决”的办法来治疗躯体形式。躯体形式障碍的“冲突—解决”模型是一个旧的、著名的理论，具有直观的吸引力。它的这种治疗方法与“谈话疗法”基本相似，治疗者往往会引导患者释放被压抑的想法和回议，从而把他们的心理痛苦引入意识层面，以此来减轻患者躯体上的症状。

（二）行为主义的治疗

行为主义学家认为躯体形式障碍患者过去的学习经历可能已经使他们无意识地认为，处于病患角色得到的奖励比过着正常生活所得到的更有强化性。他们认为两种条件会使正常人患躯体形式障碍的概率提高：第一是这个人必须要有过一些对这种病患角色的体验；第二是这种病患的角色得到过强化。

行为主义的理论决定了它的治疗方法——非强化治疗，一般分为两个阶段：第一个阶段，治疗者撤销对障碍行为强化的负面刺激；第二阶段，治疗者要加强患者的处理技巧。治疗中治疗者既要对患者进行关于躯体症状解释的教育，降低他们的担忧，运用放松训练等技巧，还要像治疗强迫症一样，延长、重复暴露焦虑引起的躯体感觉。实践证明，这种治疗方法对疑病症是最为有效的。行为主义治疗此类症状的处理技巧常常包括社交技巧训练和独断力训练等方法。而治疗者在治疗转换性障碍时会采用尽量保存患者颜面的方法，这样患者会自己主动放弃疾病，这个类似于安慰剂疗法或者生理疗法。对于疼痛障碍的患者来说，治疗者运用放松技术和偶然性控制则能阻止症状的出现。

（三）认知治疗

对于躯体形式障碍中的疑病症障碍，认知主义学家认为这些障碍患者的认知形式使他们容易夸大正常的身体感觉，把细微的症状看作巨大的灾难。正因为有了这些认知上的倾向性，他们就会把细微的心理变化错误地解释为严重的健康问题。这个观点，也得到了研究的证实，疑病症患者的确比其他人更注重什么的感觉，更害怕疾病和死亡，所以他们会从认知上选择性地把他们微小的生理缺陷放大为观念上的疾病。

认知主义的资料主要是改变思维习惯，研究者发现如果把行为主义的“强化治疗”和认知主义相结合，对疑病症患者的恢复是有很大帮助的。当然，治疗者首先得让患者认识到他的症状有这两种解释：①患者正受到一种严重疾病的折磨，只是现在还没得到确诊；②它的问题来自自身的焦虑。治疗者一般要有强有力的证据来支持第二种假设，他们教会患者把注意力从身体感觉转移。认知行为疗法对疼痛障碍和体象障碍的治疗都是有效的。同时，患者进行认知重组，治疗者可以帮助他们挑战错误的假设，教会患者如何把注意力从身体缺陷上引开。

（四）神经科学的治疗

神经生物学家假设，躯体形式障碍并不是学习获得的，而是遗传的产物。他们发现在患者的直系亲属中，女性患有非器质性身体障碍的比率很高，但男性却没有；不过，这类男性具有反社会人格障碍的比率很高。于是，专家们认为非器质性身体障碍和反社会人格障碍可能是相似基因天分的产物，而这种产物的决定因素是人们的性别。

转换性障碍令人不解之处就在于“患者的躯体是正常运作的，但患者却无法意识到这一点”。神经科学家们认为问题可能在于大脑皮层中的感觉信号加工，因为正是这个加工过程把信号带入意识。那些转换性障碍患者的大脑皮层在对感觉刺激做出反应时有高水平的抑制行为。而且另一有趣的发现是患者大脑左右半球存在差异。

在体象障碍中，神经学家认为5-羟色胺的功能可能存在某种异常，但现在还没有完全的证据。同时，值得强调的是发现心理障碍的神经学基础并不意味着要排除心理学的基础。神经学的理论提供了神经学对躯体形式障碍的治疗方案——药物治疗，研究发现一些抗抑郁的药物能对患者有所帮助，而药物的针对性和其效果的持续性还有待进一步证明。