3.1 认识组织结构设计

组织结构设计的目的是为了实现组织范围内人员的科学分工，并且协调他们的活动，使他们直接服务于组织的目标和任务。组织结构使管理过程的应用成为可能，同时创建一个有秩序的可控制的框架，通过这个框架，实现计划、指导和控制组织的运营。另外，组织结构定义了组织的任务和职责、工作角色和关系以及组织与外界的沟通渠道。因此认识组织结构和设计，在医院职能科室与业务科室的设计上显得尤为重要。

3.1.1 组织结构设计的因素

斯蒂芬·P．罗宾斯认为：组织结构是指对于工作任务如何进行分工、分组和协调合作。管理者在进行组织结构设计时，必须考虑6个关键因素：工作专门化、部门化、命令链、控制跨度、集权与分权、正规化[3]，见表3.1。

亨利·明茨伯格在《卓有成效的组织》一书中认为卓有成效的组织可概括为五大组成部分、五大协调机制、四大情景因素以及九大设计参数[1]。

五大组成部分是战略高层、中间线、运营核心、技术结构和支持人员。

五大协调机制是直接监督、工作流程标准化、员工技能标准化、工作输出标准化和相互调节。

四大情景因素是年限与规模、技术体系、环境和权力。

九大设计参数是工作专业化、行为规范化、培训和思想灌输、单位分组、单位规模、规划和控制系统、联络机制、纵向分权以及横向分权。

其中，9个组织设计参数共分成4组。如表3.2所示。

亨利·明茨伯格认为组织有五大配置方式，即简单结构、机械式官僚结构、专业式官僚结构、事业部制和变形虫结构。医院以专业式官僚结构（主要协调机制为员工技能的标准化）为主，但也包含或渗透着机械式官僚结构（主要协调机制为工作流程的标准化）或变形虫结构（主要协调机制为相互调节）。比如说，一般医院的总体结构似乎可以说成是专业式官僚结构，但我们还会注意到，支持人员很像是以机械式官僚结构的方式组织起来的。再比如，医院的研究部门可以描述为变形虫结构，可在实际中，更为重要的临床任务采用的还是专业式官僚结构。不妨再深入看看这些临床任务，我们能发现一定程度的相依性，因此在使用哪些设计参数上又出现了变化。医院所采用的结构复杂得令人难以置信，要全面地了解一家医院，我们不得不逐一深入研究各个部门：住院部、研究部、临床部、产科、放射科、外科、整形外科、心脏外科和胸外科，等等[1]。

我们进行组织结构设计的目的，是通过合理的分工与协作，能够以最小的组织规模、最少的人员以及最小的经济投入获得尽可能大的产出。正如彼得·德鲁克所言：一个组织为取得成果而做出的努力越小，就说明它的工作越有效。要是雇用10万名员工生产市场所需要的汽车或钢材，那么基本上可以断定，这里存在重大的工程缺陷。按照组织存在的唯一理由——对环境的贡献来衡量，成员越少，规模越小，内部活动越少，组织就越接近于完美。彼得·德鲁克在《个人的管理》一书专门谈到了医院这一组织的特殊性。

在医院这个也许是最复杂的现代知识组织里，护士、营养师、理疗专家、医师、放射师、药剂师、病理分析师以及其他医疗部门的专业人士，几乎在没人有意识地指挥的管理下同时在为一个患者服务。可是，他们必须为共同的目的，并按照总体的行动计划——医生决定的治疗方案协调一致地工作。按照组织结构，每个医疗部门的专业人士向自己的上司汇报工作。人人按照自己高度专业化的知识领域从事业务工作，也就是作为专业人士开展工作。但是，人人都得把有关每个患者的特殊情况、条件和需要的信息向所有其他有关人员通报。否则，他们做出的努力有可能弊大于利。

在讲贡献蔚然成风的医院里，实施团队工作方式几乎不会遇到困难。其他医院虽然也采取各种委员会、员工会议、新闻简报、宣传和其他类似的形式，尽了极大的努力去实现沟通和协调，但这种横向沟通、这种自发组织成以任务为中心的团队的做法还是没有获得成功[4]。

亨利·明茨伯格在《卓有成效的组织》一书中认为组织的分组要从6个方面来考虑，即按知识和技能分组；按工作方法和职能分组；按工作时间分组；按产出分组；按客户分组以及按地点分组。在书中，亨利·明茨伯格也谈道：和其他整齐有序的分类方法一样，上述方法同样存在着某些模棱两可的灰色区域。如外科医生和妇产科医生的例子，按《蓝登书屋大词典》的定义如下。

外科学：通过手工施术或借助器械，治疗疾病、损伤或缺陷的行为、实践或工作。

产科学：有关分娩、对分娩（或相关事宜）之妇女进行治疗或护理的医学分支。

在我们看来，这些定义和标准不够统一。产科学是从客户的角度来进行定义的，而外科学是从工作方法的角度来定义的。

在类似医院、会计师事务所、学校之类由专业人士直接为客户服务的专业组织中，按知识、技能、工作方法和客户对其工作人员进行分组，所得结果是一样的[1]。

3.1.2 医院组织结构设计的具体因素

医院作为一种复杂的知识型组织，由于专业分工的高度精细化，其密切协作的程度也要求非常高。如果要开办一所新的医院或者我们要为一所传统的医院进行组织结构方面的变革，那么就需要重点考虑以下因素。

1．医院的规模

按照亨利·明茨伯格的说法，医院具有比较典型的专业式官僚结构和机械式官僚结构特征，“与直接监督相比，使用标准化协调机制的程度越高，工作单位的规模就越大，这是因为，一个单位利用标准化体系（该体系由技术结构设计）所实现的协调越多，管理者对每位员工进行直接监督的时间就越少，向他直接汇报工作的员工也就越多，主要的原因包括工作方法的标准化、员工技能和工作输出的标准化，员工接受的培训程度越高，就越不需要严密的监督”，尽管医院的专业分工高度精细化，但追根溯源，从事医疗服务的主体（卫生技术人员）的专业（临床医学、护理学、药学等）是相近的，从业技术准入标准也是一致的，也就是说知识技能标准化。此外，各级医院均基本按照相应的评审标准进行设置，即工作输出的标准化要求也是基本一致的，因此，我们在国内所看到的医院组织结构具有很强的相似性。在研究中也发现，医院组织结构不同的原因在很大程度上是由医院的规模所决定的。比如，在一所乡镇医院，医院的公文处理、会议组织、行政协调工作和人力资源管理工作基本上是由一个部门承担的，甚至有个别乡镇医院将人力资源管理工作统筹到了财务部门。在一家县医院，我们也很少看到将医务管理、质量安全管理、科研教学管理设置为独立部门的，往往会统称为医教部。而在一家省市级医院，上述的这些部门大都会独立设置，如设置有办公室、人力资源部、医务部、质量管理部、科教部、运营管理部等，其职能管理的职业化和专业化程度都比较高。在临床医技科室等业务科室的设置方面也是如此，一家县级医院在学科分科方面大都分到二级学科，能够细化到病种的很少。而一家大型的肿瘤医院，专业科室设置则会细化到器官、病种等，如国内一些病床在1000张以上的大型肿瘤医院，科室设置有头颈科、鼻咽科、乳腺科、胸科、肝胆科、胃胰科、结直肠科等。

2．管理人员的专业化程度

过去曾经有一段时间，一些医院热衷于大部制改革。比如把医院的办公室、人力资源部、财务部、总务部整合为行政事务部，部主任由一名副院长兼任，部下面再设相应的科。有的医院甚至把医技部门如检验科、影像科、功能检查科等整合为医技部。北大医疗鲁中医院的大部制改革主要采取了积极培养医院管理人员、实行竞聘上岗、建立健全相关医院管理制度、以医院管理委员会为主体建立治理结构等诸多方式，将医院所有职能部门整合为四大部门，即院务部、医务部、护理部与后勤保障部。对于这种整合的尝试有些医院是成功的，有些医院则在整合几年后又重新回归到了原来的结构设置。分析这种整合成败的原因我们会发现，作为一个组织来说，有时候精简并不能达到高效。对于一所规模较大的医院来说，如果把多个部门整合在一起，对其管理者的知识和技能要求就会非常高，如果整合了还是各干一块，那么整合的意义又何在？现实中更多的情况是，如果职能科室只整合为几个部，那么对于人才济济的医院来说，管理者就会感觉职业发展受限。如某医院将医务部和护理部整合为医疗业务管理部，且在任职资格里规定，部主任为医疗专业人员、副主任为护理专业人员，也就是说，任凭护理管理人员如何努力，她的职务始终为“副”，这显然会影响护理人员的积极性。实践证明，凡是规模比较大且管理人员专业化程度比较高的医院，科室设置也应该相应细化，以进一步提高其专业化和职业化管理水平。凡是规模比较小，缺少专业化和职业化管理人才的医院，科室的设置应该小而精。亨利·明茨伯格提出组织用来给职位和单位进行分组的标准有四个——工作流程相依性、工作方法相依性、工作规模相依性和围绕工作展开的社会关系相依性。按职能（知识、技能、工作方法或工作职能）进行分组，反映出对方法和规模相依性的绝对重视，而这经常会牺牲工作流程的相依性。以职能为基础进行分组，组织可以在不同的工作流程中统一调配人力和物力，职能化的结构还可以促进专业化。但是这些特点，恰恰也暴露出职能结构的最大缺点——过分细致的专业化让人们忽略了项目的总体产出，而且很难衡量绩效，主要的原因是职能结构缺乏内在的工作流程协调机制。当出现协调问题时，人们的第一反应就是把问题层层上报，直到出现一个能统辖所有相关职能的级别。倘若相关工作是非技术性的，则可依靠规范化来实现协调。一般来说，职能结构，尤其是操作工作是非技术性的职能结构，而倾向于更为官僚化，这往往需要规范化的制度和更多的高层管理者在各职能单位之间进行协调。

3．患者来源情况

医院的服务对象是患者，医院组织结构设计尤其是临床科室的设置与患者的来源密切相关。如生产煤炭的矿区医院，一般来说外伤性患者比较多，相对来说创伤骨科设置的床位要比其他科室的多一些。十几年前，深圳某医院手外科病床曾经一度超过100张，但随着技术的进步和职业安全管理水平的提高，手外伤患者不断下降，后来该院手外科病床则保持在了20～30张之间，一些医院烧伤科的萎缩也与此相类似。而随着新出生孩子的增加，一些医院的产科和儿科规模也在逐步扩展。慢性患者的增多为康复科的发展提供了空间，老年化进程的加快为老年病科及相关专业的发展提供了机会。这些都需要医院在进行组织结构设计时予以考虑。

4．政府政策规定

当前中国仍然以公立医院居多，公立医院需承担相应的社会功能服务，在进行组织结构设计时需要把政府有关的政策作为一个主要的考虑因素。如规定职能科室应该设置医患沟通办公室、审计部门、物价管理部门等；规定综合性医院的业务科室需要设置急诊科、感染性疾病科等。

3.1.3 医院组织结构设计的类型

从传统的医院组织结构来看，医院内部的正式组织结构主要分为直线制、职能制、直线职能制等形式。基于医疗行业的知识密集度高、协作要求程度高等特点，还存在着项目小组、委员会等附加组织结构形式。

1．直线制

在组织结构中，直线制是最简单、最基础的组织形式，如图3.1所示，其显著的特点是组织当中从上到下实行垂直领导，一个下属只接受一个上级的指令，每个负责人需要对所属单位的所有业务活动行使决策权、指挥权和监督权。其优点是结构比较简单，责任分明，命令统一，管理费用低。

直线制组织结构适用于门诊及小型医院，医疗机构规模较小，院长（或主要负责人）有能力对本机构进行全盘掌控。

2．职能制

职能制结构是由法约尔提出并实践，故又称“法约尔模型”。职能制组织结构的特点是：管理职能不集中于组织主要领导，而是由各职能部门去承担；组织的管理主要依靠各专门机构进行专业化管理，这样可以避免管理不善而造成过多的损失，但实际管理中也存在政出多门、多头领导、协调不够的情况。

职能制组织结构适用于规模较大且领导愿意充分授权给职能部门的医院，其特点是对管理的专业化程度要求高，对管理人员的职业化程度要求也高（图3.2）。

3．直线职能制

直线职能制组织结构是按经营管理职能划分部门，并由组织主要领导直接指挥各职能部门的一种体制。直线职能制组织结构的特点是：以直线为基础，在各级行政主管之下设置相应的职能部门（如医疗、护理、人力资源、财务等部门）从事专业管理，以此作为医院领导的参谋和助手，并发挥其专业管理的作用；命令、指挥集中在医院最高层领导；职能部门对业务科室有指导权、监督权，一般没有指挥权，指挥权由医院领导行使，见图3.3。

目前国内的大中型医院基本上采用的是直线职能制组织结构。

4．附加组织结构

组织在保持整体结构稳定性的同时，需要增加其灵活性，这时候就可以将一个具有柔性的结构附加在整体结构之中。组织中的附加结构主要有两种形式：工作小组和委员会。

（1）工作小组：是一种临时性结构，其目的是完成某种特定的、明确规定的工作任务。由一群背景不同、技能不同、分属不同部门的组织成员构成，因而是一种矩阵式结构。如等级医院创建工作领导小组、优质服务活动领导小组等。

（2）委员会：医院的委员会是执行某方面管理职能并实施群体决策的一群人的集合，可以是临时的，也可以是常设的，针对具体问题定期或不定期开会，往往起着建议、决策、协调、监控等作用，如医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、医院药事管理委员会、医院医学装备管理委员会等。

在当今高度信息化和追求平等自由的社会，医院的组织结构也在悄然发生着革命性的变化。比如随着享用信息的平等化、员工对自由的向往和实现个人价值的强烈愿望、医生自由执业的兴起，医院的管理模式必然也要发生相应的变化，这种变化就是医院将逐步具备自组织的特征甚至就是自组织。

组织可以分成两类：一类是他组织，一类是自组织。如果一个系统靠外部的指令形成组织，通常将其定义为他组织；如果不存在外部指令，系统按照相互默契的某种规律各司其职并自动形成有序结构，就是自组织[5]。自组织与他组织的特征见表3.3。

彼得·德鲁克在《管理未来》一书中也曾写道：125年前，大公司刚形成时，可以供其模仿的组织结构只有军队：层级制、命令和控制、专业化与参谋人员。明天的组织模式将会类似于交响乐团、足球队或医院。演奏马勒（Mahler）的交响乐团需要385名音乐家上台表演，这还不包括演唱者。假如乐团以现在大公司的形式来组织的话，那么一个现代的管弦乐团需要一名首席执行官，加上一名董事长指挥家，还要配有两名非执行董事指挥家，六名副董事长指挥家，还有数不清的副总裁指挥家。而乐队只有一名指挥，所有专业演奏家都直接听命于他，因为所有人的乐谱都是一样的。换句话说，在专业人才和最高领导之间没有中间层，其组织结构就像一个巨型任务小组。这种组织完全是扁平化的[6]。