第二节 教学案例一：流行性感冒的预防与控制

一、实践教学指导

（一）教学目标

1．知识目标 掌握流行性感冒（简称流感）的流行特征、发病机制、临床表现、诊断与治疗原则；熟悉流感日常性预防措施、疫情报告和防控措施；进而了解呼吸道传染病的适用性调查、采样监测、预防控制和个人防护内容与技术。

2．技能目标 掌握消毒隔离方法、标本采集方法、传染病报告卡填报方法与程序；熟悉现场自我防护方法；了解流行病学现场调查方法、健康教育基本方法。

（二）实践指导方法

1．实践指导教师基本要求 具备流感防治的基本知识、临床诊治经验；善于在教学中与学员开展交流互动，熟悉小讲课、小组讨论、案例分析、演示等教学方法；了解流感患者的标本采集、个人防护、疫点消毒和流行病个案调查等技能的操作程序与方法。

2．教学设计

（1）教学进度安排：2学时：其中小讲课30分钟，案例讨论与互动40分钟，操作演练30分钟，考试10分钟，课间休息10分钟。

（2）教学内容：围绕案例讲授流感基础理论知识，包括流感的发现、报告、会诊排查、诊断治疗，以及流感预防与控制的基本方法。

（3）案例分析程序：事先准备好1个案例资料发给学员。由学员先完成答案或经讨论得出结论，以引出下一步的案例分析情景。讨论结束后，由教师对整个案例进行小结。

（4）操作演练：流感标本采集方法；个人防护技能；消毒器械操作；传染病报告填写指导；流行病现场调查基本流程介绍。

（5）教学准备：制作幻灯片、准备典型案例、案例分析、设计提问和测试题。

（6）提问设计：为开放式、封闭式两种。

（7）教学效果测评：依据教学目标测试学员相关知识的掌握和应用能力，多采用闭卷考试。了解学员对实践教学目标的掌握程度；评估实践教学效果，为改进教学方法提供依据可用教学效果问卷调查。

（三）教学组织与实施

1．小讲课 采用集中讲课的形式开展，主要讲授要点包括以下内容：①流感基本知识；②流感防治要点；③流感的诊断标准与报告流程；④流感的治疗原则与流程；⑤流感预防控制措施；⑥呼吸道传染病个人防护。

同时可以设计一些提问，包括：①什么是流感和流感大流行？②流感流行病学特征和三间分布特征是什么？③流感的易感人群有哪些？④流感的传染源和传播途径有哪些？⑤流感有哪些临床表现？⑥流感病史、体格检查、辅助检查要点是什么？⑦流感诊断标准、诊断步骤和鉴别诊断有哪些？⑧流感预防控制的措施有哪些？⑨如何进行流感暴发疫情报告？⑩流感暴发的调查与控制策略？

2．操作演练 以现场操作为主，使学员掌握相关的技能，包括标本的采集、现场调查工作的开展、防护服的穿戴等。

（1）流感临床标本的采集：流感病毒的诊断取决于高质量标本的采集，采集到的标本要快速运送到实验室并在检测前采取适当的保存措施。标本的采集最好在临床症状出现之后的三天之内，以及未服用抗病毒药物（金刚烷胺、金刚乙胺、奥司他韦）的情况下采集。标本包括鼻拭子、鼻咽拭子、鼻咽呼气、洗鼻液、咽拭子、漱口液等。几种主要标本的采集方法如下：

1）鼻拭子：用干的聚酯拭子插入鼻腔中，与上腭平行，并停留几秒钟，然后慢慢地旋转式抽出。用同一拭子采集两侧鼻腔的标本。拭子末端放入有2～3ml的病毒运送介质（通常为Hank液）的试管或瓶中，并将剩余部分折断。

2）鼻咽拭子：用柔软的、带柄的聚酯拭子插入鼻腔中并至鼻咽部停留几秒钟。然后慢慢地旋转式抽出。另外用一拭子采集另一侧标本。拭子的末端放入含有2～3ml病毒运送介质的瓶中，并将剩余部分折断。

3）鼻咽呼气：即鼻咽部的分泌物通过所连接的导管呼出到一个黏液收集器中，并产生真空。具体操作为导管与上腭平行插入鼻腔中，产生真空后将导管慢慢地旋转式取出。另一鼻腔的黏液也用同一导管以同样的方式采集。两侧的鼻咽部的黏液收集后，用3ml的病毒运送介质冲洗导管。

4）洗鼻液：患者坐在舒适的位置，头略微地向后倾斜，并建议在用洗涤液（生理盐水）冲洗鼻腔时让患者说“K”而使其咽部闭合。通过移液管在一侧鼻腔中一次加入1～1.5ml的冲洗液，然后让患者向后仰头，让冲洗液流入采样杯中。在另一侧鼻腔重复此过程。重复直到一共使用完10～15ml冲洗液。用病毒运送介质大约3ml按1∶2稀释成冲洗液。

5）咽拭子：用拭子用力擦拭两侧扁桃体及咽后壁，并按上述方式将拭子放入病毒运送介质中。

（2）流行病现场调查流程与方法

1）首先介绍调查目的：通过调查流感可能的传染源、传播途径及影响因素，为疫情的预防控制提供科学依据；发现和追踪病例的密切接触者；发现人传人的线索并寻找其证据，为及时做好流感大流行应对准备提供依据。

2）其次是组织与准备：疾病预防控制机构获知本辖区内出现流感暴发疫情时，应及时开展流行病学调查。由县区级卫生行政部门负责辖区内疫情调查的组织及领导，县级疾病预防控制机构负责开展流感暴发疫情的流行病学调查。调查单位应迅速成立现场调查组，制订流行病学调查计划，明确调查目的和调查组人员，确定任务及职责。调查组成员一般包括组织者、流行病学工作者、临床医生、消毒人员、实验室工作人员、其他相关人员等。

3）再介绍调查内容和方法：流行病学调查主要内容为背景资料收集、核实诊断、病例搜索、病例的流行病学调查和标本的采集检测、高危人群的调查、密切接触者的调查及处理、聚集性病例调查、其他相关调查及研究等。

4）最后介绍资料的分析、总结和利用：在疫情调查处理进程中或结束后，应对流行病学资料进行整理、分析，撰写流行病学调查报告，及时向上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门报告。流行病学调查原始资料、汇总分析结果、调查报告应整理归档。

（3）流感的个人防护：介绍流感的防护原则、流感基本防护适用对象与用品、防护用品的要求、流感加强防护对象与用品、更换防护用品顺序、手清洗和消毒的要求和方法等。下面对个人防护操作进行演示。

1）穿戴防护用品：步骤1戴口罩：方法一，一只手托口罩，扣于面部适当的部位，另一只手将口罩带戴在合适的部位，压紧鼻夹，紧贴于鼻梁处，呼气检验气密性，在此过程中，双手不接触面部任何部位；方法二，双手钩住口罩带，将口罩下缘紧扣住下颌，将口罩带拉至脑后压紧鼻夹，紧贴于鼻梁处，呼气检验气密性，在此过程中，双手不接触面部任何部位。步骤2：戴帽子。步骤3：穿防护服。步骤4：穿上鞋套或胶鞋。步骤5：戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。步骤6：戴防护眼镜。

2）脱掉防护用品：步骤1：摘下防护镜，放入消毒液或可回收专用容器中；步骤2：脱防护服，顺势摘掉手套和鞋套（或脱去胶鞋），一次性手套应将里面朝外，放入黄色塑料袋中，一次性物品放入医疗废弃物专用袋中；步骤3：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，里面朝外，放入医疗废弃物专用袋中；步骤4：摘口罩，一手按住口罩，另一只手将口罩带摘下（或抓住口罩带直接将口罩取下）放入黄色塑料袋中，注意双手不接触面部；步骤5：洗手、消毒。

3）标准洗手方法（图1-4）。

（4）传染病报告填写教学程序与要点：①案例展示；②发放《流感或流感样病例暴发疫情监测报告表》、《中华人民共和国传染病报告卡》、《突发公共卫生事件相关信息报告卡》样表；③学员模拟填写相关表格；④教师展示正确样表；⑤教师点评。

（5）消毒设备——电动超低容量喷雾器的使用教学要点：①介绍电动超低容量喷雾器的特点和作用；②正确安装喷雾器部件；③配制药液要求；④消毒剂的配制原则；⑤维护保养要点；⑥如何启动；⑦喷雾器操作时的注意事项。

（6）消毒设备——电动超低容量喷雾器的操作程序演示：①安装；②配液：选择一种常用消毒剂，按照一定的浓度进行配制；③打开开关；④喷雾：调整喷雾；⑤维护：消毒完毕后，将剩余液体倾倒，对喷雾器进行清洗，擦干表面，倒置存放。

3．案例讨论 教师编制一个流感相关的案例，模拟某社区发生一起流感聚集性疫情的场景，引导学员综合应用学到的理论知识，以讨论、书面的形式模拟开展调查与处置工作，巩固所学到的知识与技能。

二、案例分析

（一）疫情的发现

××年12月10日上午8时许，某市某街道社区卫生服务中心预检分诊处来了一位由家长陪同的12岁男孩。自诉发热、咽痛，全身肌肉酸痛、乏力，且精神委靡，咳嗽明显。

● 问题1：该社区卫生服务中心预检分诊处医护人员首先要做什么？

答题要点：

1．接诊前做好自身防护（戴口罩）。

2．为患者及陪护人员提供防护用品（口罩），并指导佩戴。

3．登记、测体温、询问病史及流行病学史。

提示：一级防护适用于发热门（急）诊的医务人员。工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。二级防护适用于进入传染性非典型肺炎留观室、传染性非典型肺炎等烈性呼吸道传染病专门病区的医务人员，接触从患者身上采集的标本，处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员，转运患者的医务人员和司机。进入隔离留观室和专门病区的医务人员必须戴防护口罩，穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。三级防护适用于为患者实施吸痰、气管插管和气管切开的医务人员。除二级防护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。日常工作中应根据当前疾病流行情况、接诊医生对当前病患的初步判断、当前工作的场所综合考虑采用何种防护。一般情况下，预检分诊处及发热呼吸道门诊必须佩戴一次性外科口罩、帽子、工作服、手套，必要时（如发现病患咳嗽剧烈，有飞沫喷溅）佩戴医用口罩及防护眼镜。如当地已发现疑似SARS等烈性呼吸道传染病，则相应提高防护等级，医护人员在为患者实施吸痰、气管插管和气管切开等医疗行为时，必须加戴面罩或全面型呼吸防护器。

该男孩测温（口表）38℃。经了解，男孩4日前从北方某地亲戚家探亲回来，亲戚家有2人有类似症状，但未明确诊断。据疾控部门最新通报，北方某地近期流感活动比较活跃。

● 问题2：该社区卫生服务中心预检分诊处医护人员应如何处置？

答题要点：

1．目前正值流感高发季节，该男孩曾去过流感流行地区，接触过类似患者，症状符合流感样病例：发热（体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者，同时缺乏其他实验室诊断依据。

2．该社区卫生服务中心是否有收治发热呼吸道症状患者的能力。如果设立有发热呼吸道门诊，则将患者送至该门诊就诊，同时做好防护、消毒等措施。如果无诊治能力，则提供防护用品，嘱咐该患者及陪护人员做好防护，前往就近设立发热呼吸道门诊的医疗机构就诊，且避免使用人员密集的公共交通工具。并做好预检分诊处的消毒（预检分诊处应设立在通风良好、标识明显的便捷处），包括医疗器械、污染物品、物体表面等常规消毒，可使用75%乙醇擦拭、喷洒；空气以通风为主，如在密闭环境中则采用循环风式空气消毒机，不必采取喷洒消毒剂的方法对室内空气进行消毒）。

3．做好该患者的登记，包括个人信息、流行病学史、家庭住址、就读的学校和班级等，尤其要留下联系电话。

（二）疫情报告与初步处置

10日下午，该社区卫生服务中心预检分诊处先后又来了2名学生，均为发热，体温≥38℃，且有咳嗽、咽痛等伴随症状。经了解，与上午的12岁男孩均为辖区某中学初一年级学生。本周预检分诊处登记转诊的发热呼吸道患者数也较上周有明显增加。

● 问题3：此时，该社区卫生服务中心该做些什么？

答题要点：

1．接待医生立即报告中心防保科及领导。

2．该中心加强预检分诊处的工作，包括防护、消毒、预检、分诊等。

3．立即联系辖区某中学，核实情况，是否还有患者，同时将情况报告辖区疾病预防控制中心，包括医院接诊和学校核实的情况。

4．配合辖区疾控中心开展进一步工作。

● 问题4：如果情况属实，还有哪些部门和单位需要开展工作？

答题要点：

1．该学校及辖区教育主管部门。

2．辖区疾控中心及卫生主管部门。

3．疫情可能涉及的其他单位及部门。

（三）疫情监测与核实

12月10日上午9时许，该市儿童医院收治上述社区卫生服务中心转诊来的由家长陪同的12岁男孩。经详细询问和检查：男孩12月6日无明显诱因开始出现发热、咽痛，全身肌肉酸痛、乏力症状，家长自行给药板蓝根冲剂、泰诺口服液、头孢呋辛抗生素治疗3天。查体：体温39.4℃，呼吸频率26次/分，心率128次/分，两肺可闻及湿啰音，肝肋下2cm。血常规；WBC:4.5×109/L, N:75.2%, L:19.6%。支原体抗体IgM阴性。胸部X光片检查示肺内斑片状、多叶段渗出性病灶；肺纹理增多。初步诊断：病毒性肺炎。立即收治入院，入院后，病情进一步加重，当日下午出现休克，转ICU观察治疗。

● 问题5：该儿童医院接诊医生还应考虑什么？

答题要点：

1．根据发病季节及当地疾病预警，接诊医生应考虑是否符合流感样病例，是否符合“不明原因肺炎”诊断标准，是否需要启动院内专家会诊程序，并向医院预防保健科等报告。

2．要进行流行病学史的询问，是否去过疫区，是否接触发热呼吸道疾病的患者，是否有聚集性，包括家庭成员、邻居、同学、玩伴等发病情况。

3．采样检测明确诊断。

● 问题6：该儿童医院应该如何处置？

答题要点：

1．医院应组织本院专家组进行会诊。

2．如果符合“不明原因肺炎”诊断标准应按传染病报告程序进行报告，并请上一级专家组进行会诊。原卫生部2007年下发的《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》中的“不明原因肺炎病例”定义：同时具备以下4条，不能明确诊断为其他疾病的肺炎病例：①发热（腋下体温≥38℃）; ②具有肺炎的影像学特征；③发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；④经规范抗菌药物治疗3～5天，病情无明显改善或呈进行性加重。

按照前述所提供的病例信息，该病例基本符合“不明原因肺炎病例”的定义，虽“经抗生素规范治疗3～5天”尚不十分明确，但抗感染治疗史明确，同时病例的病情无明显好转。

3．加强防护、消毒工作。

4．采样进行实验室诊断。

（四）流行病学调查与处置

通过进一步询问，接诊医生掌握了该男孩从流行区回来的情况，立即将有关情况向医院预防保健科进行报告。预防保健科负责人立即将此情况向医院分管院长汇报。该院流感防治专家组成员以及分管院长、预防保健科负责人连夜进行了会诊。专家组在听取接诊医生介绍病情后，仔细研究了该男孩发病后的就诊情况，比较常规检验结果和胸片，结合医生初步的流行病学调查结果，专家组认为符合不明原因肺炎的诊断标准，流感可能较大，但不排除其他可能，需实验室明确诊断。12月10日22时，该院向所辖地区疾控中心电话报告：该院收治一例不明原因肺炎患者，尚不能排除流感可能性。

● 问题7：医院应重点开展哪些工作，包括已经开展的和即将开展的？

答题要点：

1．医院接到报告后，立即组织本院专家会诊，如不能明确诊断，应立即以不明原因肺炎向辖区疾控中心电话报告，经辖区疾控中心确认后立即网络直报。

2．该儿童医院是否为流感监测哨点医院，如是，则符合流感样病例，需进行采样。又因为诊断为不明原因肺炎，应配合当地疾病预防控制中心，采集相关标本后立即送检。

3．对病例进行隔离治疗，医务人员采取呼吸道传染病的个人基本防护措施，尤其是ICU的隔离消毒工作。

● 问题8：实验室标本如何采集？采集标本的种类和最佳采集时间？

答题要点：

1．实验室标本如何采集 根据流感病例的诊断标准，考虑采集病例的呼吸道标本进行病原学检测，也可采集血清进行抗体检测以确诊病例。

2．采集标本的种类和最佳采集时间

（1）首先应采集病例的上呼吸道标本，如咽拭子、鼻拭子或含漱液等。虽然这些标本一般在发病后1～3天采集阳性检出率高，但发病1～2周也可采集。

（2）血清：每一病例必须采集血清标本，须采集急性期、恢复期双份血清。此时可采集病例的第一份血清（虽然最好在发病后7天内，但如果错过，也应尽快采集），第二份血清应在发病后第3～4周采集。在病愈出院或死亡前采集血标本1份。

（3）如果呼吸道标本病原学检测结果为阴性，也不能轻易排除流感。应分析产生阴性结果的原因，最可能的原因有：是否错过了标本的最佳采集时间，导致检测阳性率下降？其次，标本采集质量（采集部位、力度、所用的棉签为竹棒棉签）等也是可能原因，实验室检测方法的敏感性也影响标本检测的结果。因此，应多次采集多个部位的标本进行检测。双份血清抗体滴度有四倍升高也是诊断的标准之一，即使所有的呼吸道标本病原学检测结果均为阴性，也应等待双份血清标本的抗体检测结果才能判断。

● 问题9：辖区疾控中心还应做哪些工作？

答题要点：

1．核实疫情 首诊的社区卫生服务中心、诊治的儿童医院、就读的学校和患者的家庭，必要时还需调查患者曾去过的北方某地亲戚家。

2．根据该儿童医院院内专家组在当地的级别，考虑是否组织上一级专家组会诊，如仍不能排除，则按照程序逐级上报。

3．对本次疫情的患者进行采样检测《全国流感监测方案》要求：每一起暴发疫情应当采集10份左右咽拭子、鼻拭子标本，如果现症患者在10例以下的，应当尽量全部采样。

4．控制措施 患者隔离治疗，家庭、医院、学校消毒并加强通风，动员流感疫苗接种，必要时采取停课措施（可以要求学员讨论下停课的依据和程序）。11日上午8时，区疾控中心人员到达医院。由于该院为市级儿童专科医院，院内专家组成员同时是市级专家组成员，经请示市疾控中心、市卫生局，并联系区级专家组其他成员进行会诊，结合区疾控中心流行病学调查人员的进一步调查，认为医院所作出的诊断是正确的，并报告市级疾控中心和区级卫生行政部门，开展病例搜索。该男孩为该校首例病例，6日出现发热和咳嗽症状，7日起在家休息，男孩就读的学校共出现流感样病例5例（含该男孩），其中该男孩就读的初一（3）班共有4例，另一例分布在隔壁的初一（2）班。调查中还发现该男孩的10岁妹妹于12月9日出现发热、轻咳，自行给药治疗，症状已缓解。医院及疾控中心分别对收治的男孩、在家的女孩、其他就读同一学校的发热呼吸道症状的学生采集了呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的黏膜上皮细胞），于13时30分分别送至区和市疾病预防控制中心进行检测。经流感快速检测试剂盒和RT-PCR方法检测流感病毒，结果均为甲3型流感。疾控中心将检验结果反馈给医院后，医院对病孩实施住院隔离并予以抗感染治疗和流感抗病毒治疗，密切观察和监护并发症，同时加强病室通风和空气消毒。女孩及学校发病学生轻症者在家隔离观察，重症送至医院进行进一步治疗。建议患者的家人、就读的学校师生进行流感疫苗接种。报请当地政府同意，初一（2）班、（3）班进行停课一周。全校加强晨检与午检，2周后疫情平息，共发生流感病例8例。确认为一起甲3型流感聚集性疫情。