第三节 教学案例二：洪涝灾害卫生应急处置

一、实践与教学指导

（一）教学目标

1．知识目标 了解洪涝灾害的主要公共卫生危害和应对策略与措施。掌握救灾防病信息的报告内容和方式，灾区传染病防制、饮水卫生、食品卫生、环境卫生、病媒控制、化学中毒、健康教育等应急措施。

2．技能目标 通过教学，学员需掌握灾害医学救援个人携行装备的使用，救灾防病信息填报内容和方法，饮水消毒和余氯监测技术，环境病媒密度监测方法和杀灭方法，救灾防病健康教育内容编制和现场宣传等技能。

（二）实践指导方法

1．实践指导教师基本要求 具备救灾防病的基本知识及实践工作经验；善于活跃课堂气氛，有较强的现场组织能力与临场应变能力；熟悉小讲课、案例讨论、现场操作演练等各种实践教学方法；熟悉灾区个人防护、消毒杀虫、饮水消毒、水质监测、健康教育、应急监测等现场应急技能的操作，以及灾后各类常见传染病的处置技术。

2．教学设计

（1）教学进度安排：4学时，其中小讲课90分钟，操作演练60分钟，案例讨论与互动60分钟，考试30分钟。

（2）教学内容：结合具体案例讲授洪涝灾害救灾防病的基础理论知识，包括人员准备、信息报告、灾后疾病监测、公共卫生需求快速评估和风险评估、具体应对措施、灾害相关传染病和突发公共卫生事件处置技术、应急处置效果评估方法等。

（3）案例分析程序：事先将准备好的案例资料发给学员。可先由学员自行完成案例中问题的答案或经讨论得出结论，以引出下一步的案例分析情景。互动讨论结束后，由教师对整个案例进行小结。

（4）操作演练：救灾个人携行装备使用，以搭建帐篷为例；余氯比色计使用；消毒液配制和喷雾器使用操作；灾区传染病强化监测和症状监测报表的设计；电动捕蚊器、诱蚊诱卵器的使用；健康教育内容编制。

（5）教学准备：制作幻灯片、准备典型案例、案例分析、设计提问和测试题。

（6）提问设计：为开放式、封闭式两种。

（7）教学效果测评：①闭卷考试：依据教学目标测试学员相关知识的掌握和应用能力；②教学效果问卷调查：了解学员对实践教学目标的掌握程度，评估实践教学效果，为改进教学方法提供依据。

（三）教学组织与实施

1．小讲课

（1）讲授要点：①洪涝灾害的主要公共卫生危害和应对策略措施；②救灾防病的人员、物资、技术准备；③救灾防病信息和灾区疫情报告的内容和方式；④灾区传染病、饮水、食品、环境、病媒监测的内容和方法；⑤灾区公共卫生需求和风险快速评估的内容和方法；⑥灾区各类传染病和中毒事件的控制措施要点；⑦灾区健康教育的核心信息、方式方法和相关材料制作。

（2）提问设计：①救灾防病前需要做好哪些应急准备工作？②洪涝灾害发生后需要开展哪些公共卫生工作？该如何开展？③灾区传染病监测该如何开展？④灾区公共卫生需求和风险快速评估的内容主要有哪些？⑤灾区救灾防病信息的报告内容有哪些？⑥洪涝灾害健康教育的核心信息有哪些？

2．操作演练

（1）帐篷搭建（双人野营帐篷为例）:①教师讲授帐篷营地的地形选择、搭建要点等知识；②选择好搭建地点后，口述地面杂物清理和预防性消杀环节，做好帐篷搭建准备；③穿帐杆，将帐杆一节一节组合连接起来，再将帐杆穿入帐篷上穿帐杆的通道，帐杆下方穿入帐角两端的孔中，支起帐篷，帐篷主体成型；④打地钉，先将帐篷的一个角用地钉固定，然后固定对角线上另一端的地钉，再固定旁边的两个地钉，最后将其余的地钉固定好，打地钉的时候，注意地钉应该与帐篷底部成约45°角插入地面；⑤拉防风绳，防风绳末端用地钉固定，防风绳与地钉成90°角最牢固；⑥铺地垫，将地垫铺在帐内底部，整理平整；⑦挖排水沟，口述操作过程，距帐篷四周30厘米左右挖一道深度至少10厘米的排水沟，排水沟的排水口选在地势最低处；⑧教师点评。

（2）余氯比色计使用：采用游离余氯比色测定（DPD法），以中国疾控中心环境所出品的余氯速测盒为例。向比色器显色池和参比池加入待测水样至刻度线，将比色板插在参比池前卡槽内，显色池中加入1片试剂，盖上盖。上下振荡摇匀，使试剂药片溶解，放置1～3分钟立即从正面观察，找出与显色池中水的颜色相同的色阶。该色阶上所标注的数值即为待测水样的游离余氯含量（mg/L）。

（3）消毒液配制：假设对一圆台型水井使用含氯消毒剂进行饮用水消毒，已知水井井口和底部半径、水井深度、所用消毒剂的有效氯含量、消毒后需要达到余氯含量，计算需要的消毒剂用量。圆台型井水量=лh（R2+r2+Rr）/3，消毒剂用量=井水量×消毒后井水余氯含量÷消毒剂有效氯含量，注意单位的一致性。

（4）灾区传染病监测报表设计：①教师向学员提供灾区疫情背景情况；②学员按照教师提供的疫情背景，设计1份灾区传染病强化监测报表和1份症状监测报表，要求表格项目完整、监测的病种和征候群合理、信息报送方式便捷高效；③教师点评。

（5）健康教育画报设计：①教师向学员提供灾区背景；②学员根据背景设计一张灾区防病健康教育画报，要求核心信息齐全、语言精练、通俗易懂、图文并茂；③教师点评。

二、洪涝灾害卫生应急处置案例

自然灾害发生后，受灾人群转移、集中安置造成人口高度聚集，安全的饮用水和食品供应渠道遭受破坏，病媒昆虫孳生迅速、宿主动物迁徙和死亡等改变了媒介、宿主的分布范围、种群和数量，灾区生活环境恶劣，灾民免疫力下降和心理压力增加，增加了受灾人群罹患各种疾病的可能，也容易引起各种传染病的暴发流行而发生突发公共卫生事件。洪涝灾害是浙江省最为常见的自然灾害类型。每年梅雨汛期和台风季节，防涝抗台、救灾防病一直是浙江省卫生系统的重要工作内容。以下以近年发生在浙江省的一起较大洪涝灾情为例讲解自然灾害中的卫生应急工作。

背景：2011年6月进入梅雨季节以来，浙江省大部分地区连日降雨。6月16日下午因持续强降雨天气，Z县境内江河水位急剧上涨，导致干流堤防和渠道决口。决口堤防附近D镇和J镇的4个行政村、10个自然村直接受淹，直接受灾人口近2000户、7000余人，辖区内多个社区卫生服务站一楼被淹。灾害发生后，Z县政府立即启动应急响应，县卫生局实行24小时应急值班，由分管公共卫生、医政的副局长分头负责D镇、J镇两片灾区的救灾防病工作，并建立了由疾病预防控制、卫生监督、当地医疗机构专业人员组成的多支应急小分队进入灾区开展救灾防病工作。

● 问题1：灾情发生后，D镇和J镇的社区卫生服务中心应立即采取哪些应急措施？

答题要点：

1．立即成立由社区卫生服务中心主要领导担任组长的救灾防病领导小组和应急医疗小分队，根据上级政府和卫生行政部门的统一分工开展应急处置工作。

2．组织力量对受淹的下属社区卫生服务站进行排险抢修，在安全场所尽快恢复医疗服务。

3．在灾区各村、社区和灾民集中安置点派驻临床、公共卫生医生，负责患者接诊转诊、灾区巡诊、环境清理消杀、饮用水消毒处理、食品卫生监管、健康宣教、主动搜索病例等工作。

4．在社区卫生服务中心、社区卫生服务站、驻村临时医疗点、灾民安置点临时医疗点开展灾区疫情症状监测工作。

● 问题2：社区卫生服务中心除常用药物、消杀药械（含氯消毒剂、拟除虫菊酯类杀虫剂、喷雾器）、医用防护用品（白大褂、防护服、帽子、口罩、手套、手消毒剂）等应急物资储备外，还应该为应急医疗小分队储备哪些个人携行装备？

答题要点：

1．普通装备和标识 统一着装、统一标识的背包和腰包、雨靴、户外鞋、速干衣裤等。标识系统包括应急队伍旗帜、队员服装统一标识、身份识别牌、荧光标识条、警戒带、警戒标识等。

2．野外生存装备 地图、指南针、GPS定位仪、太阳镜、口哨、救生烟火棒、多功能刀具、防风打火机、救生绳、野外照明器材（发电机、强光手电筒、应急灯、头灯、帐篷灯）、预防治疗药品（抗生素、解热镇痛药、消毒剂、防蚊驱避剂）、工具箱等。

3．通信办公设备 对讲机、扩音器、海事电话（有条件选配）、笔记本电脑、无线3G上网卡、数码相机、摄像机、录音笔、移动电源（充电宝）、工作参考书籍、工作记录表格等。

4．后勤保障装备 橡皮艇、小型手划船、高底盘越野车等灾区交通工具，洗漱用品，炊事用具（餐具、野外炊事炉、套锅、水壶、折叠桌椅），方便食品（压缩饼干、方便面、火腿肠、矿泉水、复合维生素片等），住宿用品（防蚊帐篷、防潮垫、睡袋、毛毯），防雨用具（雨伞、雨衣、捕鱼橡皮服、长筒雨靴）等。

灾害发生后，当地卫生行政部门立即组织疾控机构、卫生监督机构和基层社区卫生服务机构，在最短时间内开展了灾区公共卫生风险快速评估。尽快了解灾情、人员伤亡及医疗卫生机构损失情况，搜集灾区与公共卫生相关的居住、食品、饮用水、环境卫生、媒介生物、医疗和公共卫生服务、灾民健康需求等方面的信息，识别主要的公共卫生威胁和隐患，制订针对性的卫生应急措施。

公共卫生人员现场调查发现，D镇全镇（含灾民集中安置点）生活饮用水均由市政自来水供应，但J镇受灾的7个村（社区）除1个为市政供水外，其余均为农村自供水，方式为小型集中式供水（经蓄水池消毒处理后供应到户）或引山泉水直接输送到户，存在卫生安全隐患。现场抽取J镇灾民安置点和某村农户管网末梢水余氯含量均低于0.05mg/L，该村某水源水（蓄水池）余氯浓度也低于0.05mg/L，经查勘分析为村民含氯消毒剂使用方法不当、投药量不足所致。

● 问题3：洪涝灾区，应如何正确开展饮用水的消毒处理？

答题要点：

1．缸（桶）水消毒处理 灾害发生后，若取回的水较清澈，可直接消毒处理后使用。若很混浊，可经自然澄清后（如澄清效果不佳，可使用明矾进行混凝沉淀和滤沙过滤）再进行消毒。常用的消毒剂为漂精片，使用方法为每担水（50kg）加漂精片1片（视含有效氯浓度决定）。先将漂精片放入碗中压碎，加水搅拌至溶解，然后取该上清液倒入缸（桶）中，不断搅动使之与水混合均匀，盖上缸（桶）盖，30分钟后测余氯不低于0.3mg/L即可使用。若余氯达不到，则应增加消毒剂量。

2．手压井的消毒 手压井一般只经过消毒处理，水质即可达到生活饮用水卫生标准的基本要求。消毒方法同缸（桶）水消毒处理。

3．水井的消毒 有直接投加消毒法、持续加氯消毒法、过量氯消毒法等方法。直接投加消毒法、持续加氯消毒法同本章第三节中井水消毒的方法。

过量氯消毒法则适用于水井被洪水淹没、新井开始使用前、旧井修理或掏井后，井水大肠杆菌值显著变化，或在肠道传染病疫点并怀疑与水有关、水井落入脏物等情况。方法是：先将井水掏干（若井水中查出致病菌，应先消毒后再掏干），清除井壁和井底的污物，用3%～5%漂白粉溶液（漂精片减半）清洗后，再按加氯量5～10mg/L投加漂白粉（或漂精片），即每吨水加40克干漂白粉，等待3～5小时后把井水打完，继续一次，余氯达0.7mg/L，必要时经细菌学检验合格后方可使用。

4．蓄水池（箱）的清洗消毒 可参照上述方法进行。

灾害发生后，由于大量群众家庭被淹，且堤防决口处洪水还在不断涌入，需要对灾民进行转移和妥善安置。Z县政府在当地学校、教堂等安全场所建立了灾民集中安置点。为了保障群众在灾民安置点的生活健康，预防疾病传播流行，公共卫生人员对当地灾民安置点的设置进行了指导。

● 问题4：灾民安置点设置一般有哪些安全和卫生学要求？

答题要点：

1．选择地势较高、交通便利、有饮水水源、对人体安全有保障的场所或地点。临时住所之间应保留充分的空间，预防因人口密度过高造成传染病的流行。在应急情况下，可先安置，后完善。

2．搭建临时住所应选用轻质建筑材料，棚子顶上不要压砖头、石块或其他重物，以防棚子倒塌伤人。

3．临时住所要能遮风防雨，满足通风换气和夜间照明的要求。高温季节要设法降低室温，防止中暑；寒冷季节应注意夜间保暖防寒。取暖做饭要注意安全，有人看管，预防一氧化碳中毒与火灾的发生。

4．临时住所应设置纱帘，以防蚊蝇袭扰。监测鼠、蚊、蝇等媒介生物密度，适时进行杀虫。

5．设置垃圾收集站（点），修建污水、雨水等排水系统，并及时消毒。

6．临时住所要提供一定数量满足受灾群众需求的供水点、饮食点和医疗卫生服务点。

7．建立卫生管理制度，禁止乱倒垃圾、污水，禁止随地大小便。落实管理人员，加强安置点的卫生管理，保持居住环境卫生；临时住所尽可能保持原来建制，按户编号，各户之间能够相互了解，许多卫生问题可以有组织有领导地解决。

8．加强家禽、牲畜管理，禁止在灾区临时安置点内饲养畜禽。

2011年自23周（6月6日～6月12日）以来，Z县甲乙类肠道传染病的报告发病数较前期有所上升，见图2-4。23和24两周报告的19例甲乙类肠道传染病中，肝炎（未分型）8例、戊肝6例、甲肝2例、菌痢3例，病毒性肝炎病例占甲乙类肠道传染病的84.21%。2011年以来Z县报告戊肝和肝炎（未分型）病例数分别占所在市报告病例数的40%和27.68%。此外，自2011年以来，Z县累计报告流行性出血热病例13例，尚无钩体病报告。灾区中的D镇和J镇2011年以来报告的传染病分别为甲肝、戊肝、肝炎（未分型）、流行性出血热、菌痢和风疹。

● 问题5：在这种疫情背景下，灾区该如何开展疾病监测工作？

答题要点：

1．在灾区启动传染病疫情日报、零报，安排专人收集、整理、分析疫情报告信息，重点关注鼠疫、霍乱、痢疾、伤寒/副伤寒、感染性腹泻、流行性出血热、钩体病、病毒性肝炎、乙脑、疟疾、急性出血性结膜炎、麻疹、风疹等传染病以及食物中毒、化学性中毒、聚集性发病等可疑突发公共卫生事件。

2．在灾区各级医院和临时医疗点开展症状监测工作，每日收集报告发热、腹泻、呕吐、皮疹、结膜红肿、“三红三痛”（即颜面、颈部及胸部皮肤充血潮红，头痛、腰痛、眼眶痛或全身疼痛无力）、黄疸等七类症候群人数，并进行分析排查。

3．强化水源水和饮用水的水质监测，增加监测频次，确保生活饮用水安全。

4．加强灾区食品安全风险监测，通过走访、入户调查，尽快掌握灾区群众的食品供给方式、食物来源和供应渠道，及时排查风险隐患。

5．针对灾民集中的地区，开展室内外鼠密度和蚊、蝇等虫媒密度监测。

救灾防病应急小分队灾后迅速在全县开展抗洪救灾健康教育工作，除对全县居民普及健康教育知识外，重点做好D镇、J镇两个受灾乡镇的健康教育工作。通过入户发放健康教育宣传单、张贴宣传画报、在显要位置和交通要道口拉宣传横幅、树立防病宣传告示牌、县党报、县广播电台、政府门户网、卫生网、疾控网、手机短信等传统方式和新媒体发布洪涝灾害后防病健康知识提示。

● 问题6：洪涝灾区健康教育的核心内容主要有哪些？

答题要点：

主要内容有：①预防肠道传染病，喝开水、吃熟食、勤洗手，不食用腐败变质、过期、洪水浸泡的食品，如出现腹痛、腹泻症状及时就诊；②预防接触性皮炎等皮肤病，不赤脚涉水、接触洪水后及时清洗；③预防狂犬病，避免接触流浪动物，人被咬伤后立即冲洗伤口，并及时到医疗机构犬伤门诊接受正规处理；④自己动手，做好防蚊、防蝇、防鼠工作；⑤使用临时厕所，不随地便溺，不乱扔垃圾等。