第三节　外用方剂配伍知识

吴师机在《理瀹骈文》中提出：“膏方取法，不外于汤丸。凡汤丸之有效者，皆可熬膏。”可见外用方剂与内服方剂的配伍同出一源，都应遵循中医方剂的基本配伍原则，内服方剂直接或经过剂型变换后均可以用于外用。但外用方剂的配伍有其独到之处，且使用药物多用猛、生、香之品，部分药物还具有较强的毒性，因此，外用方剂不一定适用于内服。在本节内容中将对方剂配伍的基本知识和外用方剂特点进行介绍。

一、方剂组成原则

方剂的组成原则可以概括为君臣佐使，它们在方剂中的地位是“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”。

（1）君药　是指针对主病、主证或主要病因而起主要治疗作用的药物，是方剂组成中不可缺少的主药。

（2）臣药　主要起到两方面的作用，一是协助君药治疗主病或主证；二是针对兼病或兼证起主要治疗作用。

（3）佐药　主要起到三方面的作用。一是佐助药，配合君臣加强治疗作用，或直接治疗次要症状；二是佐制，用以消除或减弱君臣药的毒性，或能制约君臣药峻烈之性，如四逆汤中的炙甘草，既能解毒，又能缓和姜、附的燥烈之性；三是反佐，即病重邪甚，可能拒药时，配伍与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物，如白通加猪胆汁汤中的猪胆汁。

（4）使药　主要起到三方面的作用。一是引经药，引药至病所，起向导作用，如治上部疾病常以桔梗、升麻为引，下部疾病则常以牛膝为引，入肝经以柴胡为引等；二是调和药，可协调方中诸药，如常用的炙甘草；三是矫味药，能矫正药物味道，便于服用，如白蜜。

在任何方剂中，君药是必不可少的，如一些组成简单、功用单纯的方剂中，臣、佐、使不一定均有，甚至可能仅有君药一味，如独参汤。从方剂中各药物的用量上来看，君药的药味少但用量大，臣、佐药药味较多但量较少，使药药味少用量也少。

方剂的组成既有严格的原则性，又有极大的灵活性。临证组方时在遵循君、臣、佐、使的原则下，要结合患者的病情、体质、年龄、性别与季节、气候，以及生活习惯等，选用适当的药物组成适用方剂。在选用成方时，亦需根据患者的实际病证，予以灵活化裁，加减运用，做到“师其法而不泥其方”。

二、外用方剂组成特点

1．用药灵活，取材简廉

根据病证需要，外用方剂用药灵活，常常来源于身边随手可得的药物或日常生活中的常用之品，如蒲公英、野菊花这样的鲜药，粗盐、葱白、生姜、大蒜、花椒这样的厨房调味品，只要应用得当，就可以起到意想不到的作用。如治疗吐泻腹痛，用炒盐布包置脐上，以碗覆之，腹痛即止；治乳痈，捣葱铺乳上，以瓦罐盛炭火逼之，汗出而愈；鲜青蒿捣烂敷脐治疗尿潴留。也常用中成药物进行随证使用，如用藿香正气水敷脐治疗晕车、晕船、呕吐、腹泻，川芎茶调散茶调外敷太阳穴治疗风热头痛。

外用方剂组成的药物数量根据病情、剂型的需要，既有单味药物使用，也有三五味、十余味的组成，更有膏药制作使用的七八十味的大方。药物用量既有敷脐、涂搽时每味药物不到1克的小剂量，也有熏蒸、泡浴时用的每味药物几十克的大剂量。

2．组方注重配用引经药、气味俱厚药及血肉之品

（1）多配用引经药物　一方面，在组方中配用通经走络、开窍透骨、拔病外出的药物如冰片、麝香、白芥子、花椒、蓖麻子、凤仙草、轻粉、穿山甲以及槐枝、柳枝、桑枝、桃枝等开窍以引诸药入内，拔病邪出外，且通行经络，促气血流转；另一方面，注重辨清病所在之经络，选用合适药物，如升麻、桔梗引药上行，牛膝引药下行，治疗风寒头痛，以川芎为君，太阳羌活、阳明白芷、少阳柴胡、太阴苍术、少阴细辛、厥阴吴茱萸、巅顶藁本即为引经药，治疗气虚头痛，可煎补中益气汤加羌活、防风进行熏蒸。同时根据用药剂型的不同，注意赋形剂与其他药物的配合，促使药物的吸收，提高疗效。赋形剂多用液体及汁液丰富的鲜品，如醋可助破血消痞，盐可引药入肾，姜、葱、韭、蒜等可开皮窍。

（2）多用气味俱厚之品　如半夏、甘遂、牵牛、巴豆、细辛、川乌、草乌、天南星、木鳖子之类，这类药物力猛燥烈而峻，能够起到“统领健儿、斩关夺门、擒贼歼魁”，直达病所，攻坚克难，此类药物多有一定的毒性，在内服用药时多用炮制之品，且用量和服用方法必须按照药典相关规定执行，如川乌内服必须用制川乌，草乌不可内服，细辛内服不过钱等，在外用方剂中该类药物则多用生品且量大，以图发挥其峻猛之力。因此特别需要注意的是，含有这些药物的外用方剂切不可内服应用。

（3）补药必用血肉之物　外用方剂不仅仅能够起到清热、活血、通络、祛寒等泻实的作用，也有补益之效，补益时常用血肉有情之品如鹿茸、羊肉、猪肾、乌骨鸡、鳖甲、鲫鱼等，使人体气血得补益而充盛，从而促进气血流通，如吴师机健脾膏中用牛精肉及牛肚，扶阳益火膏用鹿茸、高丽参，清肝散中用鳖甲，安胎膏中用母鸡，即为此意。

3．根据外用剂型不同，组方用药各有特色

外用法使用的剂型多样，如汤剂、散剂、膏剂、酊剂等，剂型不同，组方用药也各有特色。如使用热熨法时，多用饮片原形，药物多用辛香之品，取辛能开窍、香能行散之意，使用时宜炒香应用，以促其本身辛香之性，如炒苍术、炒羌活，并使其“不独经皮且经口鼻”，经皮和口鼻双重给药，加强疗效；穴位贴敷制膏时多用热药，“一则得热则行也，一则以热引热，使热外出也，即从治之法”，也可在摊涂膏药前加入冰片、薄荷脑等凉药，通过这些药物的辛凉透皮刺激作用，加强对腧穴及患处的刺激，传递信息，调动人体自身潜在的修复能力。由于剂型和使用目的不同，即使是同一药物，在使用时也应有所区别，如白芥子一药用于治疗哮喘时，用于三伏贴剂型中应取其拔毒开窍之意，应用生品，而用于敷脐方剂，则取其理气化痰之效，则应用炒白芥子；对于冰片一药，由于其微溶于水，因此如果是汤剂则效果不显，而多用于散剂、酊剂和膏剂。因此，即使是“兵多将广”的制膏用药，虽无君臣佐使之严格区分，但在治疗中何药为主、何药为次，何药为粗药、何药为细药，炮制之生熟，用量之多寡，加入之前后及时间，都应详细斟酌，才能配伍得当，取得良好的效果。