第三章 基本医疗保险
3 本章说明
本章共10个条文，规定了基本医疗保险制度。涉及基本医疗保险的职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度、待遇标准、基本医疗保险基金支付制度、基本医疗保险费用结算制度、基本医疗保险关系转移接续制度等内容。
第二十三条 职工基本医疗保险覆盖范围和缴费
职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
■解读与应用
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。
灵活就业人员参加职工基本医疗保险实行自愿原则。原劳动和社会保障部办公厅于2003年出台的《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》中指出，灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。在参保政策和管理办法上既要与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，又要适应灵活就业人员的特点。已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员，要按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保。其他灵活就业人员，要以个人身份缴费参保。灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。灵活就业人员缴纳的医疗保险费纳入统筹地区基本医疗保险基金统一管理。
[以案说法4]用人单位能否根据自行制定的规章制度不为劳动者提供医疗保险待遇？
张某系某电梯配件公司的退休职工，参加了城镇企业退休人员门诊急诊医疗保险。1998年11月20日，因病在某卫生院住院治疗，于同年11月28日出院，合计花费医疗费人民币967.70元。张某在向某电梯配件公司报销医疗费时，某电梯配件公司认为按照本企业的规章制度，张某应自负人民币300元。对此，张某不服并向法院提起诉讼。张某的医疗费用的报销应按医疗保险的规定支付还是应该遵守企业的规章制度呢？
张某系配件公司的退休职工，并已参加了城镇企业退休人员门诊急诊医疗保险，其医疗费用的报销理应按城镇企业退休人员门诊急诊医疗保险的规定执行。因配件公司制订的职工医疗费报销制度中确定的退休职工可报销医药费比例明显低于城镇企业退休人员门诊急诊医疗保险规定的标准，这与法律法规保护职工的立法精神相违背，因此不能作为本案的定案依据。配件公司应按城镇企业退休人员门诊急诊医疗保险的有关规定给予张某报销医疗费。
[以案说法5]用人单位能否以已为职工参加了商业医疗保险为由而不缴纳职工基本医疗保险费？
某厂与商业保险公司有多年的合作关系，一直以来，该厂医疗费按商业保险方式报销。在保单中协议规定：职工住院费用按工龄分别赔付不同比例，其中工龄6-10年的赔付70%，最高限额为5000元。实行医疗保险制度改革后，该厂对商业条款依然“情有独钟”，并以已参加商业保险作为不参加基本医疗保险的借口。
该厂年轻职工小王患肝硬化住院费用达185000余元，按保险公司最高限额5000元的赔付办法，小王将不堪重负。一天，在与病友的接触中，小王突然发现参加医疗保险职工住院费用报销比例高。于是小王向单位要求其医疗保险待遇，但单位答复称已为职工购买了商业医疗保险，单位没有义务再为小王购买职工基本医疗保险。双方争执不下，小王向当地的劳动仲裁委员会申请劳动仲裁，要求用人单位赔偿其医疗保险待遇损失。小王的请求能够得到支持吗？
本案涉及到商业医疗保险与职工基本医疗保险的关系问题。根据我国社会保险法律法规的规定，职工基本医疗保险费由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳，足见其强制性；而商业医疗保险不同，它应视企业的经营情况，在参加职工基本医疗保险的前提下，投保商业医疗保险，这可以看出商业医疗保险具有自愿性和补充性。两者在性质上的不同决定了它们之间的不可替代性。
本案中，小王与该厂建立劳动关系，该厂依法应在实行医疗保险制度改革后为小王办理基本医疗保险，但该厂并没有依法履行义务，并认为商业医疗保险可以替代职工基本医疗保险，这种想法及做法都是错误的。所以应由该厂承担小王的医疗保险待遇损失。值得注意的是，如果用人单位既为劳动者办理了基本医疗保险，又为劳动者购买了商业医疗保险，则这两项性质不同的保险赔付，均应归劳动者应得。
■关联参见
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（P244）；
《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（P252）
第二十四条 新型农村合作医疗制度
国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
第二十五条 城镇居民基本医疗保险制度
国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
■解读与应用
城镇居民基本医疗保险制度是以大病统筹为主，针对城镇非从业居民的一项基本医疗保险制度。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
■关联参见
《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（P248）；
《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（P254）
第二十六条 医疗保险待遇标准
职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十七条 退休时享受基本医疗保险待遇
参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
[以案说法6]用人单位是否有义务为退休职工缴纳医疗保险费？
赵某于1975年7月到某区人民医院工作，于2000年12月30日从单位退休，期间某区人民医院未为赵某办理城镇职工基本医疗保险。2006年4月17日，赵某因心脏病、高血压、冠心病到河南省胸科医院住院治疗，于2006年5月24日出院，花费医疗费72826.60元。2008年7月份，赵某参加了郑州市城镇职工医疗保险，某区人民医院的职工在2008年参加基本医疗保险之前，在本医疗单位住院期间报销医疗费比例为70%。赵某是否可以要求某区人民医院在其责任范围内报销医疗费用呢？
退休人员的医疗保险问题可分两种情况：一是因用人单位在劳动关系存续期间未给劳动者办理职工基本医疗保险，导致劳动者无法享受医疗保险待遇的；一是职工退休前，用人单位因政策的原因而没有职工基本医疗保险统筹的，职工退休后才参加的。对于前者，《社会保险法》第二十七条规定，退休职工能否享受医疗保险待遇，取决于该职工是否已经缴足法定年限的保费，如退休时已缴足的，退休后不再缴纳基本医疗保险费即可享受基本医疗保险待遇，反之则要缴费至国家规定年限方可享受相关待遇。如果用人单位因政策的原因而没有职工基本医疗保险统筹、职工退休后才参加的，导致劳动者无法享受医疗保险待遇的，理应由用人单位负责。因用人单位没有按时依法为劳动者缴纳医疗保险费而给劳动者带来医疗保险待遇损失的，劳动者可要求用人单位报销其责任范围内的医疗费用。
第二十八条 基本医疗保险基金支付制度
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
■解读与应用
基本医疗保险药品目录由国家相关部门发布，目前是原劳动和社会保障部2009年印发的《国家基本医疗保险药品目录》，期间经过局部调整。
■关联参见
《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（P237）
第二十九条 基本医疗保险费用结算制度
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
■解读与应用
本条第1款的规定，改变了过去参保人员看病，先由本人支付全部医疗费用，然后再就其中应由医疗保险基金支付的部分，去社会保险经办机构报销的做法，参保人员就医时只需支付个人应承担的医疗费，免除了先行垫付医疗费用的负担，同时也省去了再去社会保险经办机构报销的麻烦。
● [异地就医]
所谓异地就医，是指参加基本医疗保险的人员在自己所在的统筹地区以外的中国境内地区就医的情况。根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》，基本医疗保险异地就医结算主要包括以下几种情况：（1）参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。（2）参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行。参保地负责审核、报销医疗费用。有条件的地区可经地区间协商，订立协议，委托就医地审核。（3）异地长期居住的退休人员在居住地就医，常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销等方式，改进服务，方便参保人员。（4）对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。具体办法由参保地与安置地协商确定、稳妥实施。
[以案说法7]劳动者因正当理由转院治疗而产生的医疗费，用人单位是否需要给予报销呢？
马某于1988年调入某机电设备总公司处工作，1993年2月因其所在科室整建，脱离某机电设备总公司，1996年6月1日又回到某机电设备总公司。1996年11月24日被胜利油田中心医院确诊为淋巴癌晚期，在中心医院花费医疗费895.20元。因胜利油田中心医院床位紧张和筹钱困难，马某于同月28日入住其家乡驻地的黑龙江省肿瘤医院，共花费医疗费45191.53元。1999年1月1日医治无效死亡。马某的住院医疗费某机电设备总公司已报销16629.9元，其余部分医疗费29456.83元未予报销，住院期间某机电设备总公司除扣发电话费和部分应由马某承担的费用外，工资按时发放至1999年1月份。马某1998年12月份的工资225元，已由马某领取。马某死亡后，马妻、马子支付了丧葬费1123.5元。马妻、马子以某机电设备总公司不支付医疗费为由，于1999年6月1日申请劳动争议仲裁，要求被上诉人报销医疗费、丧葬费等费用。某机电设备总公司提出马某的转院行为属于擅自转院，因此而产生的医疗费不应由单位负责。那么，某机电设备总公司的理由能够得到支持吗？
本案中，马某患重病，但其所在的用人单位某机电设备总公司无法为其提供相应的治疗条件，即马某因胜利油田中心医院床位紧张、筹钱困难而未能入住胜利油田中心医院，在这种情况下，马某才选择入住其家乡驻地的黑龙江省肿瘤医院，其行为并不存在违反有关转院的规定，某机电设备总公司提出马某的转院行为未经过医院的同意，属于擅自转院，因此而产生的医疗费不应由单位负责的抗辩，于法无据，不应得到支持。
■关联参见
《人力资源和社会保障部、财政部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（P258）
第三十条 不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
■解读与应用
● [第三人负担]
这主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用。如参保人员被第三人打伤而入院治疗，由此产生的医疗费用，按照我国《民法通则》、《侵权责任法》等的规定，应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。如果此种情况下，侵权人（第三人）不支付该参保人员的医疗费，或者因侵权人逃逸等无法确定侵权人是谁的，为了保证受害的参保人员能够获得及时的医疗救治，本条规定由基本医疗保险基金先行支付该参保人员的医疗费用。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保险经办机构从受害的参保人员那里取得代位追偿权，有权向第三人即侵权人，就其应当支付的医疗费用进行追偿。注意：一是这里规定的“第三人”既包括自然人，也包括法人或者其他组织。二是这里规定的“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付的，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付的。
● [境外就医]
这里所说的“境外”包括我国大陆以外的其他国家或地区，以及香港、澳门特别行政区和台湾地区。
第三十一条 服务协议
社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。
医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
■解读与应用
与社保经办机构签订了服务协议的医疗机构、药品经营单位，称为定点医疗机构和定点药店。根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的规定，定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
根据《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的规定，定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及34药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
■关联参见
《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（P239）；
《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（P242）
第三十二条 基本医疗保险关系转移接续制度
个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
■解读与应用
根据《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》第6、7条的规定，城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业，新就业地有接收单位的，由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加新就业地城镇职工基本医疗保险；无接收单位的，个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会（医疗）保险经办机构办理登记手续，按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地社会（医疗）保险经办机构通知原就业地社会（医疗）保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。
■关联参见
《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（P260）