01 破除误会：我们真的了解保险吗？
理赔似乎特别难
搞清楚三明治里是鸡肉还是牛肉其实并不难，难的是分清楚到底是火鸡肉还是乌鸡肉。对于同一句话、同一个词，不同的人可能有不同的理解，这才是麻烦所在。
假设有件商品，你看不见也摸不着，只能“脑补”它的价值和作用。更要命的是，身边还有很多人对你说：你的这些脑补可能都是假的。那你还会买吗？
保险就是这样一种商品。当你犹豫许久打算购买时，却隐约想起不知在哪儿看到的“出了事保险公司不赔钱”的新闻，心里忍不住打鼓——算了，先不买了吧。
“得益于”部分媒体的推波助澜，“保险不赔”成了全社会热议的话题。站在新闻的角度看，这种故事往往充满冲突和矛盾，体现了普通人和大公司之间的对立，提升了报刊的销量和关注度，最终也变成了实打实的广告费。
对于每个普通人来说，购买保险都属于大额消费——动辄成千上万的消费决策，遇到了不确定的因素，心里难免打鼓。所以，把保险赔付的问题讲清楚，起码能让我们今后心平气和地正视保险。
发生的事故不在保险范围，不能赔付
保险公司赔不赔，首先取决于申请理赔的这件事是否在保险责任范围内。举个新闻事件当例子，可能更便于理解：
王大妈腿脚不灵便，周末下楼时不慎摔伤，造成大腿韧带拉伤，住院一个多星期，除去医保报销，自费部分花掉2000多元。她想起半年前通过保险代理人买过一份意外险，便向保险公司申请理赔，未曾想遭到拒赔，理由是王大妈购买的意外险只包含意外身故和意外伤残两项责任，并不包含意外医疗责任；而且王大妈的受伤情况也远未达到伤残标准，相当于这份保险“白买了”。
保险代理人信誓旦旦地说，当时大妈图便宜而挑选了不含意外医疗的产品，一年只要50多元，如果包含意外医疗责任，保费要250多元。王大妈却说，代理人明明没有和她说过这些，她买的时候以为什么都保。保险公司则表示无奈，合同里白纸黑字写的，公司怎能为没有承保的风险赔钱呢，这样做的话对于多花200多元买保险的消费者来说，谈何公平？
当我们试图还原王大妈摔伤的“真相”时会发现：投保人与保险公司各执一词，莫衷一是。而一旦这类事件被某家媒体报道，再配以“黑心保险公司只保死不保生”之类的标题，只会令读者更加相信：一旦出了事，保险公司只会想方设法不赔钱。
一起意外事件可能带来两种结果，一是受伤，二是身故。如果一份意外险只涵盖意外身故，因为意外导致的受伤就无法获赔。市面上的保险产品多种多样，每个产品的功能和特点也不尽相同。如果我买了一份鸡肉三明治，咬了一口却发现三明治里没有鸡肉，这就有问题了。到底是我买的时候没搞清想要牛肉还是鸡肉，还是商家供应出错？买卖双方多花点儿时间，弄清产品介绍、核查产品名称，就可以最大限度地规避这类问题。
搞清楚三明治里是鸡肉还是牛肉其实并不难，难的是分清楚到底是火鸡肉还是乌鸡肉。对于同一句话、同一个词，不同的人可能有不同的理解，这才是麻烦所在。
比如，不少人误以为猝死也是一种意外。整晚熬夜工作以致猝死，怎么能不算意外呢？但医学上对于猝死的定义是：因疾病而突然死亡。保险公司也将猝死责任视为因突发疾病导致的身故。
我们当然可以把猝死作为一项额外责任，加到意外险的产品里，但这必然导致意外险产品价格的提升。或者，我们也可以选择购买一份寿险（对身故的原因不做限制），这样可以弥补一些猝死带来的损失。
不光是意外险，近年来越来越多的人关注的重大疾病险，其实对于每种疾病都有明确的定义。比如，单单“癌症”二字，不足以清楚表达疾病的定义。原位癌（癌症的早期形式）从字面上看也属于癌症，但治愈率极高且花费不多，便不属于保险条款规定的重大疾病。所以，我们不能简单地说重大疾病险“只要是癌症就能付”。
其实为了解决类似的“误读”，保险条款会专门针对这类容易引起歧义的内容做额外说明。比如，意外险的条款里会出现“猝死不在保障范围”，重疾险里也会出现“原位癌不属于恶性肿瘤”之类的表述。
看来，卖三明治的商家以后得多长个心眼，最好把三明治的名字改为：
两块切成三角形且去除饼边的全麦面包片包裹下的经水煮后裹上面粉油炸的本地产走地鸡的鸡胸肉（注意：本店不接受以鸡肉肥瘦口感偏好为由的退货。）
客户未如实告知自身情况，不能赔付
如果保险公司在理赔时发现客户在投保时存在隐瞒甚至欺骗的行为，保险公司自然无法承担保险责任。这时候保险不赔的这口“锅”，肯定要由客户来背了。
有些人明知自己身体有问题，但依然带病投保。为了防止逆选择，保险公司做过很多努力，比如，设置等待期（即买完之后需要过一段时间出险才会赔付），限制最高保额，要求填写健康告知（包含职业告知、健康情况告知、家庭病史告知等内容，意在防范带病投保、危险职业投保），为健康指标不明确的客户安排体检等。但方法再多，依然有人铤而走险。
这类事件非常多，随便举一个这两年发生的案例：江苏的高先生在得知自己罹患甲状腺癌后，三个月内从十几家保险公司购买了重大疾病险，保额总计近800万元。高先生自己是医生，妻子是保险代理人，夫妻俩联手上演了一出骗保案件。高先生为了不在医疗系统里留下自己的就诊记录，通过化名在其他医院做检查。但经济犯罪侦察队和保险公司找来了甲状腺领域的专家，判断出化名患者的检查报告和高先生本人的病理特征相吻合。
《中华人民共和国保险法》（以下简称“《保险法》”）第十六条对这类行为有明确规定：
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
这里的“故意或者因重大过失”包含两种情况。一种是“我故意不告知”。比如，在上文那个骗保案件里，丈夫是医生，妻子是代理人，明知投保人的病情却不告知。在这种情况下，且不说他们的行为是否涉嫌欺诈罪，保险公司肯定连保费都不会退还。另一种是“我无意中没告知”。比如，健康告知里明确写了“最近1年内是否有血液检测结果异常”的细项。某客户在半年前的一次体检中，某项血液指标显示异常，体检报告上也有标注，但他投保时忘记了半年前的这件事。
投保后一年左右，该客户确诊患重型再生障碍性贫血，保险公司经核查发现，体检时的这项血液指标属于疾病的重要征兆，客户应在投保时告知。如果客户如实告知，保险公司便不会承保。在这种情况下，客户更多是无意的、非主观的，所以可以拿回已交保费。但到了这个时候，退还保费并无太大意义，没有获得赔偿才是问题所在。
其实客户“因重大过失而未尽告知义务”这个问题，在实际案例中经常出现扯皮的情况，最终成为保险理赔纠纷中的常见难题。
客户的不告知到底是故意的还是无意的，保险公司要对此给出合理的推理、判断和证据。如果客户的某些既往病症持续多年且客户已经多次就医，甚至病情比较严重，那无论如何客户本人都是不可能不知情的。这类问题频繁见诸报端，自然会加深客户对保险的不信任感。
条款过于严苛，不能赔付
说了这么多保险不赔的原因，看上去似乎和保险公司都没有什么关系，真的是这样吗？
当然不是，“保险理赔难”这口锅，保险公司也要背。出了问题就一刀切地撇清责任，不是一个负责任的行业应有的态度。赔付相关问题中最突出的就是：保险条款内容艰涩，有些标准较为苛刻。其中以重大疾病险对于疾病的定义最为突出。
疾病的定义虽然详细，但有时在疾病判断上也存在疑点。比如，急性心肌梗死的定义是：新近的心电图改变提示急性心肌梗死；心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或符合急性心肌梗死的动态变化。
坦白讲，大多数消费者都不是学医出身，有些疾病描述本就拗口、难以理解。比如，所谓的“有诊断意义的升高”，这到底是什么意思呢？是不是医生说升高就算升高呢？
看起来，这里的问题在于，说法太过宽泛，不够细致。但如果规定得太细，一样会引发消费者质疑。个别重疾甚至连治疗方法都得按照条款的规定走，不仅保险消费者看不懂，就连专业医生也表示不太理解。
保险业这种不顾实际情况的咬文嚼字，连中华人民共和国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）都看不下去了。早在2006年，中国保监会发布的《健康保险管理办法》中就有规定：
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
中国保监会在2017年修订《健康保险管理办法》时，上述内容得到保留，而且关于消费者保护的内容更多、力度更大。精确、可量化本来就是专业、高效的代名词。只是在保险理赔领域，可量化的标准和实际操作情况两者之间的平衡确实太难掌握了。
定义疾病的是中国保监会，说疾病定义有值得商榷之处的，也是中国保监会，仅此一点，就足以说明这件事有多拧巴了。
说白了，规定尽可能详细、明确，是为了防范居心不良之人，但在实际操作时，好人有时也会被误伤。令人宽慰的是，这种误伤是可以被修复和纠正的——针对诉求合理的理赔纠纷，司法体系是站在消费者这边的。在涉及这类问题的法律纠纷中，获得法院支持的往往是消费者一方。
所以，只要你做到了明确了解保险责任、如实告知自身情况，对于所谓的理赔严苛问题，大可不必担心。