第三节 解释强制私营健康保险：从双目标出发

医疗保障体系作为医药卫生体制的一个子系统，其制度安排应当服从于医药卫生体制改革的目标。本书的研究思路旨在揭示“强制私营健康保险”作为一种医疗保障制度安排与医药卫生体制改革目标的关系。

一 现代医药卫生体制改革的双目标

近百年来，美、德、英等国医药卫生体制改革的目标主要有两个，一是扩大医疗保障覆盖面，直至医疗保障全覆盖。二是在保持医疗质量不变的条件下，控制医药费用的膨胀（富兰德等，2011）。前者是为了保证医疗保健的可及性，实现人类“病有所医”的公平梦想；后者是为了以低成本提供医疗保健，保证医药卫生体制的可持续。

（一）目标之一：扩大医疗保障覆盖面，直至医疗保障全覆盖

现代医疗保障制度的确立迄今只有一百二十余年的历史。美、德、英等国医疗保障覆盖面逐渐扩大，直至实现“病有所医”，源于其背后的“福利国家”理念。“福利国家”理念的核心是强调政府的福利责任。此外，在德国、奥地利、瑞士等西欧国家，“福利国家”的形成也受到“社会互助”价值观的影响。

其一，政府逐渐承担起社会福利责任。政府的传统职能包括保护国民免受外来入侵威胁以及内部强盗和暴力威胁等，在人类社会进入工业化时代之后，政府的职能得到重新界定。19世纪德国首相俾斯麦为了对付本国劳工运动，强化统治基础，主张政府的首要职责是关注弱势成员的福利。1944年贝弗里奇爵士的《自由社会中的充分就业》一文为集大成者，主张政府应承担起帮助个人和家庭抵御社会风险的责任（如年老和失业等）。在医疗保障领域，欧美国家乃至新兴市场经济体的政府也逐渐承担起帮助公民及其家庭抵御疾病风险的责任，通过解决“因病致贫”问题，以维护社会稳定并获得社会各阶层的认同。1978年9月12日召开的国际初级卫生保健大会发表了《阿拉木图宣言》，把健康作为一项“基本人权”，指出“政府为其人民的健康负有责任”。

政府的福利职能得以形成的原因有三个方面，一是政府通过承担福利责任，增加其统治的权威和合法性；二是工业化带来老、伤、病、失业等一系列新的社会风险，需要政府介入才能得到妥善解决；三是政府在工业化时代调动财源的能力，使其获得了大规模社会管理的能力，为其承担福利责任提供了可能（周弘，2001）。

其二，“社会互助”价值观。社会互助强调人们彼此之间的义务，个体既提供保护，也需要保护。共同体或社群（community）的契约来源于相互依赖。在具有社团主义（corporatism）传统的德国，社会互助是一种生活方式，个人被看作一个社会人，而不是单独的个体，个体从社会团体中获得自由，社会互助关系形成了个人发展和自由的前提。到了19世纪后期，德国社会互助的范围逐渐扩大，从社团到行业再到一个国家。为了保证健康保险基金的稳定性，实现了从原来的自愿参加到政府强制参加的根本转型，但是绝大多数民众都简单理解是为了达到社会团结目标而采取的不同方式（索特曼，2009）。20世纪80年代兴起的社群主义理论把互惠性的观点作为理解社会公平的核心，社群主义理论对后来的美国克林顿政府和英国布莱尔政府有着显著的影响（肯迪，2011）。

根据政府实施福利职能时采取的方式不同，在医疗保障领域，福利国家主要有三种基本模式：一是政府主导模式，政府以运营者的身份出现，直接为全体国民提供基本的医疗福利和服务。政府主导模式又可称为“国家主义模式”（金斯伯格，2010）。二是社团主导模式，基本医疗保障的运营依赖于“社会互助”传统，主要靠民间社团来承担，政府以协调者的面貌出现。以上两种模式的基本医疗福利具有普惠主义（universalism）性质。三是市场主导模式，又可称为补缺型福利国家（residual welfare state）。补缺型福利国家的基础是自愿性私营保险，只有当市场失灵时，政府才承担起责任；政府将其责任限定在少数应该得到帮助的社会群体，比如老年人、残疾人或穷人。

政府主导模式下，政府的福利责任建立在对教会和家庭责任的替代上。20世纪的英国基本医疗保障制度是政府主导模式的代表，英国于1911年完成了强制性健康保险的立法，并于1946年建立了面向全体公民的国民健康服务体系（NHS），政府动用国家税收手段，直接经营医院或者间接购买私人医院服务，雇佣医生，供给免费药品（丁纯，2009）。在NHS体系中，政府不仅制定相关规则，而且国营机构充当了医疗保健服务的提供者和筹资者，政府介入具体运营之中，既是“裁判”又是“运动员”。英国的福利制度是第二次世界大战的产物，体现了战争条件下所形成的集体主义和平均主义的社会思潮，是历史上第一次确保全体社会成员享受从摇篮到坟墓的保障（肯迪，2011）。

社团主导模式下，政府的福利责任建立在对教会、家庭尤其是社团责任的补充上，建立在对社会各个阶层利益冲突的协调和平衡上，致力于“社会团结”，消除阶级对抗。20世纪的德国基本医疗保障制度是社团主导模式的代表，俾斯麦在德国创立的制度通常被认为是福利国家的古典形态。但是，德国的福利制度通常与一个由民间社团组织构成的复杂网络有关，政府机构借助它们的力量来推行福利政策，其目的是帮助它们达到各自的社会目标。德国的民间社团在福利国家成长的过程中不但没有衰落，反而得到了发展。各个“社团主义”福利国家与民间社团相结合或者依靠民间社团的程度各不相同。比如，在荷兰，民间社团组织是社会服务的主要提供者，在比利时、奥地利和德国，有近一半的社会服务是由民间社团提供的。社团主义在欧洲的天主教传统中可以找到更早的共鸣——认为教会、家庭和朋友是社会团结的主要源泉，国家只有在这些制度未能很好地履行其职责时才可以插手（吉登斯，2000）。德国于1883年完成了强制性健康保险的立法，强调个人的缴费义务和责任，政府不直接参与强制健康保险的经营，而是由作为公法法人的民间社团组织——疾病基金会（sickness funds）负责运营。

市场主导模式下，政府的福利责任建立在对市场机制的补充上。20世纪的美国基本医疗保障制度是市场主导模式的代表，美国到1965年才建立了面向65岁以上老人和失能者的联邦医疗照顾计划（Medicare）以及面向穷人的医疗救助计划（Medicaid），政府直接参与强制健康保险的经营。但是，直到2009年，在奥巴马总统的推动下，面向全民的健康保险立法才得以通过。

（二）目标之二：在保持医疗质量不变的条件下，控制医药费用膨胀

按照OECD的统计口径，一国的医药费用是指在健康促进和疾病预防、疾病治疗和减少早产死亡率、慢性病人和伤残病人护理、公共卫生管理、健康保险的管理等经济活动上的支出之和，上述活动需要应用与医疗、药品和护理有关的知识和技术。上述统计口径大致相当于中国的卫生总支出。

20世纪60年代以来，OECD国家的医药费用占本国GDP的比例呈现长期上涨趋势，以美、英、德、荷等国为例，医药费用占本国GDP的比例在20世纪60年代为4%～5%，到2008年上升为8.7%～16%（见图1-4）。

此外，从1960年至2004年，经济合作与发展组织（OECD）所有成员国的医药费用增速的中位数（median）超过GDP增速的中位数两个百分点。在上述45年的考察期内，这一趋势在所有OECD国家都极为稳定（Drouin et al., 2008）。按照当前趋势，到2050年，大多数OECD成员国的医药费用将达到其GDP的20%以上。

总结上述各国近50年的状况，医药费用膨胀，除了指一国医药费用绝对数的持续增长之外，还包括在GDP中占比的持续上涨，后者的另一表现形式是医药费用增速长期超过GDP增速。

医药费用膨胀，一是在全球化背景下，削弱一国经济的竞争力，因为在雇主缴费条件下，医药费用膨胀直接导致企业生产成本的不断增加。即使在个人缴费条件下，医药费用膨胀会提高医疗服务及医药价格水平，推动消费物价指数CPI上升，进而推高全社会平均工资水平。二是医疗保健消费占一国GDP的比例不断提高，意味着更多的家庭把更高的收入比例用于治病防病，在资源总量一定的情况下，会引导更多的资源用于生产药品器械和培养医生、护士，只有较少的资源用于非医疗产品的生产。

各国医改政策制定者需要恰当分析医药费用膨胀的原因，合理进行机制设计，尽可能控制医药费用持续增长。

1．医药费用持续增长的原因

主要包括国民收入的增加、医疗技术的进步、人口老龄化、国民医疗保障程度的提高、医疗保健体系的低效率引起的浪费等因素（Newhouse, 1992），还包括不健康生活人群比例提高以及“鲍莫尔效应”等。

人均GDP的增长。人均GDP的增长是刺激医疗保健需求的主要推动力，对OECD国家的分析表明，人均GDP和人均医药费用有着较强的正相关关系（见图1-5）。Smith, Newhouse和Freeland（2009）使用23个OECD国家1960～2007年的数据分析表明，人均医药费用增长当中的29%～43%可以归因于人均GDP的增长。Newhouse（1992）, Cutler（1995）和Smith, Heffler, Freeland（2000）等较早的研究表明，一国人均医药费用增长的5%～20%可以归因于人均GDP的增长。

医疗技术的进步。技术进步为制造业、农业和金融业等降低了成本，但是，总体上说，医疗技术的不断进步是导致医药费用持续增长的重要因素。因为随着现代医疗技术从缓解性应用转变为治愈性应用再转向机能增强应用，技术进步扩展了患者的消费可能性，增加了患者的医疗消费需求（Drouin et al., 2008）。一些医疗技术如器官移植，使得原先无法治疗的疾病变得可治了，导致患者愿意增加医疗支出；一些医疗技术替代了原先的医疗技术，费用要比原先的医疗技术高得多，例如放射科使用的低渗造影剂，其费用是原先使用的高渗造影剂的10～20倍，但是不良反应率低，使用起来更加安全和舒适；一些技术引起的疼痛更少，为抵制原医疗技术的人提供了新的选择，尽管费用更昂贵（约斯特，2011）。Smith, Newhouse和Freeland（2009）的分析表明，一国人均医药费用增长的27%～48%可以归因于医疗技术的进步。Newhouse（1992）, Cutler（1995）和Smith, Heffler, Freeland（2000）等较早的研究表明，一国人均医药费用增长的38%～65%可以归因于医疗技术的进步。

人口老龄化。与中青年相比，老人有较多的健康问题，从而有更多的医药费用，以2009年美国人均医药费用分布为例，65岁及以上老人的医药费用分别是5～17岁年龄段的5.7倍、18～24岁年龄段的5.3倍、25～44岁年龄段的3.6倍、45～64岁年龄段的1.8倍。随着发达国家和部分发展中国家逐渐步入老龄化社会，这些国家人口中对医疗高消费的老龄人口的绝对数和相对比例都不断增加，对医药费用的增长有持续的影响（见表1-5）。Smith, Newhouse和Freeland（2009）的分析表明，人均医药费用增长的7.2%可以归因于人口老龄化。

国民医疗保障程度的提高。无论是政府主办的健康保险还是私营健康保险，都减轻了参保人的医药费用支付比例，刺激了医疗保健需求。相反，如果消费者自付的医药费用支付比例提高，对医疗保健的需求就会下降。2004年，德国要求看病缴纳挂号费10欧元。该国普通诊所就诊率下降了7%，眼科下降了11%，皮肤科下降了17%（Drouin et al., 2008）。Smith, Newhouse和Freeland（2009）的分析表明，人均医药费用增长的10.8%可以归因于国民医疗保障程度的提高，在这里，国民医疗保障程度可以用个人自付的医药费用支出（out-of-pocket spending）占医疗保健总支出的比例表示。① Newhouse（1992）, Cutler（1995）和Smith, Heffler, Freeland（2000）等较早的研究表明，一国人均医药费用增长的10%～13%可以归因于国民医疗保障程度的提高。

医疗保健体系的低效率引起的浪费。据Berwick和Hackbarth（2012）估计，医疗服务资源浪费占美国医疗保健总支出的20%以上，上述浪费包括过度医疗、各种医疗服务之间缺乏协调、医疗失误等。罗默（1961）、Fuchs（1978）指出，传统医患双边市场的“医生诱导需求”等引起了过度医疗现象。发达经济体和部分发展中国家疾病谱发生变化，更多的人患两种或两种以上疾病，需要不同专业的医疗保健人员加强协调配合，提供复合型医疗保健服务，但是医疗保健体系“高度专科化发展”的倾向日渐严重，不同专业的医疗保健人员之间缺乏一体化的协调机制，诊疗信息不能共享，医疗保健服务缺乏连续性，导致重复检查、不必要的治疗、不重视预防而依赖较为昂贵的治疗手段（索特曼、里克、布尔玛，2010）。

不健康生活人群比例提高。比如，肥胖等超重现象源于不健康生活方式，超重人群患心血管病和糖尿病的风险高，医疗支出也比正常人群高。在美国，超重人群占比从1987年的44.9%提高到2001年的59.6%，按2011年不变价格计算，这一时期超重人群中的偏重、肥胖和病态肥胖三类人群的人均医药费用分别增长了33%、40%和77%（见表1-6）。据估计，该时期因为超重人群比例提高导致的医药费用增长占医疗保健总支出增长的比例达12%（CBO, 2008）。

① Insurance coverage is the National Health Expenditures Accounts（NHEA）as share of total personal health care spending.

鲍莫尔效应。鉴于医疗保健行业属于劳动密集型或“手工艺”产业，Baumol（1995）提出，当其他行业因为劳动生产率提高而引起工资上涨时，医生即使劳动生产率没有提高，工资也会上涨，上述现象又称为“鲍莫尔效应”（Baumol Effect）。

从医疗保健消费者个体层面看，可以把上述七个导致医药费用持续增长的因素归类如下：一是经济因素，包括国民收入的增加和国民医疗保障程度的提高等，它们放宽了消费者购买医疗保健的经济约束；二是社会人口因素，包括人口老龄化、不健康生活人群比例提高等，这些因素增加了人口中医疗保健高消费人群的比例；三是技术因素，创造出新的医疗保健消费需求；四是医药卫生体系内在因素，包括医疗保健体系的低效率以及“鲍莫尔效应”等。

小结。对于医药卫生体系机制设计者来说，人均GDP的增加、医疗技术的进步、人口老龄化等因素，属于医药卫生体系的外部变量，它们可以影响体系内医患双方的供需决策，但基本不受医患双方决策的影响。而“鲍莫尔效应”属于医疗保健行业内在属性，不可改变。

在机制设计层面能够考虑的是：一是适当选择医疗保障制度模式，既满足扩大医疗保障覆盖面的目标，又发挥医疗保障对医疗服务的监控作用，抑制医药费用膨胀。二是对医疗服务市场结构和运行机制进行适当设计，改进医疗服务买卖双方的信息结构和博弈机制，改进对医患双方的激励约束机制。激励参保人选择健康生活方式，并抑制过度医疗需求；激励医生减少过度医疗供给，抑制“医生诱导需求”现象。

2．不能孤立地谈“控制医药费用膨胀”

“保持医疗质量不变的条件下，控制医药费用膨胀”的另一表述是“保持医疗成本不变的条件下，提高医疗质量”。

医药卫生体系不仅带来成本，还提升了人口的健康资本和生活质量，为国民带来更长寿、更健康和更高劳动生产率的生活。孤立地谈“控制医药费用膨胀”是没有意义的，假如片面地谈“控制医药费用膨胀”，似乎国民到了60岁以上都自杀是医疗卫生体系最佳的解决方案，那样的话，老龄人口医药费用高昂的问题就不会发生了（Tsung-Mei Cheng, 2010）。

二 本书的具体思路

本书关注的基本问题是：医疗保障制度的三种代表性模式为何出现改革趋同——走向强制私营健康保险？

（一）对上述问题加以回答

本书的核心命题是：强制私营健康保险有助于同时实现医药卫生体制改革的双目标。上述双目标，一是“扩大医疗保障覆盖面，直至医疗保障全覆盖”，二是“保持医疗质量不变的条件下，控制医药费用膨胀”。

进行论证的逻辑框架如下：第一，运用经济机制设计理论，抽象出强制私营健康保险发挥功能的微观机制，从而在微观层面上获得一个分析“强制私营健康保险何以有助于同时达成医药卫生体制改革双目标”的逻辑线索。第二，对强制私营健康保险进行实践层面的分析，选择瑞士与荷兰这两个在世界上最早实施强制私营健康保险的国家，分析运行机制，进行效果评价。第三，运用比较制度分析工具，针对美、德、英等大国强制私营健康保险的个性差异，探讨大国医改的路径依赖和互补性制度安排。在此基础上，总结我国医改的成就与问题，结合我国强制私营健康保险试点经验，对我国下一步医改提出适当的政策建议。

（二）对若干基本概念的澄清

1．健康保险不同于医疗保险

我国的实践部门经常把健康保险和医疗保险两词混用，国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出：“加快健全全民医保体系，充分发挥全民基本医保的基础性作用，积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品。”国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》指出，经过三年改革，以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成，为城乡居民“病有所医”提供了制度保障。在上述的政府文件或政府报告中，很明显地把健康保险和医疗保险两词混用。而在理论界，把英文“Health Insurance”（健康保险）翻译为医疗保险，把健康保险和医疗保险两词混用的现象亦屡见不鲜。

健康保险源于医疗保险，但二者有着不同的内涵。

医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医药费用支出提供保障的保险。医疗保险是针对参保人员的医药费用支出给予事后经济补偿的制度，降低了大病等不幸事件来临时对参保人的财务影响。与完全通过自费应对疾病等风险事件，或者与计划经济下由各单位承担职工的医药费用支出相比，医疗保险在更大范围内分散了患者的医药费用损失，是一个巨大的进步。但医疗保险的局限有两个方面，一是消极等待参保人员生病，不能减少和避免疾病风险的发生；二是消极等待诊疗结果，不能控制不合理的诊疗行为。即使医疗保险获得了较大发展，也难以达成“保持医疗质量不变的条件下，控制医药费用膨胀”的目标。

健康保险以管理国民健康风险、提高国民健康资本为目标。健康风险管理不仅仅是为投保人的医药费用给付保险金，还包括病前健康维护，诊疗活动的事前、事中和事后全程管理以及慢性病管理等丰富的内容。既关注患者及其疾病的治疗、医药费用的降低和分摊；更关注加强健康投保人群的健康促进和疾病预防，降低疾病发生率。健康保险的发展，既是对医疗保险制度的完善，也对促进医疗卫生体制改革、完善医疗服务体系和控制医药费用膨胀有直接的作用（乌日图，2006）。

换言之，可把医疗保险称为健康保险发展的初级阶段，当前中国健康保险正处于这一初级阶段。因此，本书在论及中国健康保险时，根据国情，仍称之为医疗保险。但是在论及美、德、英等OECD发达国家时，统一以健康保险称之。

值得注意的是，政府对健康保险的介入，无论是以强制私营化方式还是以国营化方式，关注的是为参保人医药费用提供基本补偿。在此之外的领域，通常由补充健康保险涉足。所以，本书把健康保险分为基本健康保险和补充健康保险。

2．健康保险“私营化”的含义

（1）健康保险“私营化”不等同于“商业化”。其一，私营健康保险机构既包括商业保险机构，也包括民间社团组织。民间社团组织不以营利为目的，例如，在德国健康保险领域发挥主导作用的疾病基金会，在英国2012年通过的医改法案中成为NHS运营核心的医师受托管理公会（CCGs）。其二，法律对基本健康保险经营利润加以限制。比如，美国奥巴马医改法案要求强制私营健康保险计划保持最低的医疗赔付率、瑞士法律规定保险公司在强制健康保险业务上不得获利等。

（2）私营健康保险的功能。私营健康保险的功能有二，一是经济补偿，私营保险机构收取保费并积累基金，将单个被保险人因健康原因所致的损失在投保人群间进行分散，实现被保险人的互助共济。二是发挥医疗保障对医疗保健服务的过程管理作用，推动管理式医疗。

“私营健康保险”的核心功能并非经济补偿，因为政府强制保险同样能够发挥补偿作用，甚至做得更好。“私营健康保险”的核心功能是把健康保险融资与医疗保健服务的过程管理相结合，塑造现代医疗服务体系的管理式医疗机制，打造包括患者、医疗服务供给者和私营保险机构在内的“三边医疗市场”，解决医疗服务体系存在的过度医疗、保健缺失等问题，控制医药费用膨胀。

“私营健康保险”既是现代医疗保障体系的运营载体，又是现代医疗（保健）服务体系的核心，是连接医疗保障体系和医疗服务体系的纽带（见图1-6）。

要认清“强制私营健康保险”内涵，不能就保障论保障，而是要看到医疗保障对医疗服务供给方的制约作用以及对医疗服务需求方的引导作用。