五、案例主题分析原理与方法（下）

下面以十个主题为主线，按照主题分析的四个步骤，提出一系列问题供案例研究者参考。

当然，研究者在分析时，也可以视实际情况，在各个分析主题下，打破本文给出的要点框架，将特征概括、原因分析、启示与结论性分析融合在一起进行表述。

案例研究者在进行原因分析和效果评估时，还应参考前面章节中的有关方法。

（一）预防准备

1．分析预防准备的意义

“凡事预则立，不预则废”。根据突发事件发生后的应对状况来考察预防准备的水平有助于理解突发事件处置的状况，也有助于事后吸取经验教训。四川安县桑枣中学正是因为有充分的危楼改造措施和经常性的疏散演练才使得该校2200多名师生在汶川地震中无一伤亡。

2．预防准备分析的基本问题

预防准备的分析可重点参考如下问题展开：

（1）与此次事件相关的预防准备工作重要吗？哪些预防准备显得尤其重要？哪些预防准备显得无足轻重可有可无？

（2）处置主体的哪些预防准备工作对事件的处置起到了积极推进作用？怎样起到这种作用的？

（3）处置主体哪些预防准备从负面影响了事件的处置？怎样影响的？

（4）总体上看，处置主体预防准备工作的得失和启示是什么？

3．预防准备的深入分析

制度性分析可思考如下问题：事先对风险有适当的评估吗？采取风险减除活动了吗？应急响应的流程和预案是否明确？应急响应的流程和预案是否有助于有效应对突发事件？事前是否进行了必要的人员、设备、设施等准备？这些准备在应对此次突发事件中是否够用？

行为性分析可思考如下问题：领导者是如何领导有关准备工作的？克服过哪些困难？领导者是否有相关经验处理此次突发事件？这些经验有何积极或消极作用？领导者是否对此次突发事件有某种心理准备？领导者对此次突发事件的具体情形是否感到意外？在多大程度上感到意外？

（二）监测预警

1．分析监测预警的意义

如果在突发事件即将来临或发生初期，响应者能够对形势做出相对正确的研判，处理起来就会事半功倍。例如，2010年四川绵竹市清平镇对于泥石流成功发出了预警、进行了疏散，才使得该镇避免了一场巨大的人员损失。

2．监测预警分析的基本问题

对监测预警的分析可重点参考如下问题展开：

（1）信息监测工作是否有效？是否从制度和人员两方面保证了信息监测工作的效果？

（2）是否对突发事件隐患和预警信息进行了及时汇总分析？

（3）报送、报告突发事件信息是否做到了及时、客观、真实？是否出现迟报、谎报、瞒报、漏报情况？

（4）是否按照权限及时发布相应级别的警报？是否决定并宣布有关地区进入预警期？

（5）总体上看，监测预警工作的得失和启示是什么？

3．监测预警的深入分析

制度性分析可思考如下问题：监测的制度是否完善？有权威的信息监测标准吗？预案中对监测预警程序的规定清晰吗？预警级别和预警响应等级的规定清楚、可操作吗？预警响应的资源安排是否合理、够用？

行为性分析可思考如下问题：领导者是如何领导监测预警工作的？在信息研判中有哪些困难问题？如何克服这些困难？在决定或建议发布预警和预警响应时，领导者是否果断？其决策是否有效？

（三）形势研判

1．分析形势研判的意义

形势研判是应急处置的第一个逻辑环节，是决策制定的基础和前提。突发事件的危害性和紧迫性要求进行快速的形势研判，而事件的不确定性和开放性则给形势研判造成极大困难。这就使得对突发事件形势研判的分析成为理解应急处置成败的重要密码。

2．形势研判分析的基本问题

对形势研判的分析可重点参考如下问题展开：

（1）事件发生时是否有充分的信息和时间使有关人员做出形势研判？

（2）形势研判是较为容易，还是较为困难？如果难以对形势做出判断，其难点在哪里？

（3）有关人员是如何对形势进行研判的？其分析研判的过程和方法是怎样的？

（4）形势研判正确吗？及时吗？研判结果有效地传递给相关方面了吗？

（5）随着形势的发展，有持续的、不断修正的形势研判？

（6）形势研判的成败是什么？其原因是什么？

（7）总体上看，形势研判工作的得失和启示是什么？

3．形势研判的深入分析

制度性分析可思考如下问题：有支撑形势研判的有效信息平台和系统吗？是否存在此类突发事件的形势研判规范？相关预案中是否有形势研判流程？

行为性分析可思考如下问题：谁最先对问题进行了界定？其问题界定对突发事件处置有何影响？处于主导地位的问题界定是什么？是如何描述问题的？问题界定用了类比思维吗？类比了什么？问题界定用了比喻思维吗？比喻了什么？问题界定者是否强调用有利的证据捍卫自己的判断？问题界定是否有路径依赖的因素（如以前的类似决策在起作用）在起作用？

（四）决策制定

1．分析决策制定的意义

决策制定是突发事件处置的关键和核心环节。针对各主要决策点，分析者可以进行总体性的分析，也可以就每个决策点分别进行剖析，如有必要，还可对各有关决策的关联性进行综合分析。

决策关联性的理论是指决策与决策之间存在着纵向和横向的关联（Hermann and Bruce W.2006）。

纵向的关联是：决策在本质上是连续性的，从环境中得到反馈后，决策者会重新考虑一个问题或这个问题的一些变体，并决定是否改变先前的立场。决策者可能会通过获得新的信息而做出新的决策、重新做出同样的决策，或改变原来的决策。有的决策主要是要求得到更多的信息，以待下一步再作决策；有的决策可能是中间性的，是就一个大问题的尝试性、探索性、渐进性的一小步决策；有的决策是最终的大决策。

横向的关联是：有时候其他事件会在突发事件环境中同时出现，并且影响着决策的过程。这些同步发生的事件会产生各种效果。一个同步事件可能会导致决策者们在对另一个事件决策时分心；有时候议题非常复杂，让决策者们焦头烂额，导致他们的压力与日俱增、精疲力竭；有时候议题涉及的决策团体非常多，很难在众多决策者间协调。

2．决策制定分析的基本问题

对决策制定的分析可重点参考如下问题展开：

（1）决策者面对着哪些主要决策问题或处置中的挑战？

（2）决策者做出了哪些主要决策？

（3）各项决策是否有效？有效或无效的原因是什么？

（4）有关决策有相互关联性吗？这种关联性起到了积极作用还是消极作用？为什么？

（5）总体上看，决策制定工作的得失和启示是什么？

3．决策制定的深入分析

制度性分析可思考如下问题：支撑决策的信息系统有效性如何？决策流程本身的有效性如何？有制度来保证决策流程与决策原则的正确实现吗？决策的反馈机制效果如何？

行为性分析可思考如下问题：

（1）决策主体是个体决策者，单一决策者，还是独立决策者的联合体？危机决策主体的理论认为，每个决策点的决策主体可能是以下三种中的一种，或者是更为复杂的情况：个体决策者，即一个人就能够拍板的决策者；单一决策团体，即一个指挥部、委员会、工作机构的全体成员在一起才能决定的事项；独立决策者联合体，即地位平等、互不隶属的个人在一起作决策的情形（Hermann，2001）。

（2）对于每个决策点的重要决策，领导者采取了什么样的决策方式？危机决策理论认为，不同的决策主体有不同的决策方式，要分析每一个决策点的决策方式。对于个体决策者而言，他可能是强势或独断专行的，也可能是对于环境很敏感的，很注意听取他人意见的；对于单一决策团体，它可能是愿意通过妥协寻求一致的，可能是愿意通过激烈的交锋得到统一的，也可能是愿意通过简单多数原则做出决定的；对于独立决策者联合体，它可能是混乱而无法达成决定的，可能是通过一致统一进行决策的，也可能是通过多数原则做出决定的（Hermann，2001）。

（五）领导指挥

1．分析领导指挥的意义

领导指挥是对管理权限内的人员和资源进行统筹安排。决策制定之后，领导指挥就是突发事件应急处置的核心工作了。在突发事件的紧迫繁重任务之下，领导指挥难度极大。

2．领导指挥分析的基本问题

对领导指挥的分析可重点参考如下问题展开：

（1）应急处置的组织/领导/指挥方面的任务或挑战是什么？

（2）处置主体采取了什么样的领导结构或指挥结构？领导与指挥的层级分工、人员分工是否明确？是否有领导与指挥缺位现象或越位现象？

（3）在事态控制、自救互救、人员安置、设施恢复、秩序维护等各方面是怎样领导与指挥的？

（4）领导与指挥工作是否有效？原因是什么？

（5）总体上看，领导指挥工作的得失和启示是什么？

3．领导指挥的深入分析

制度性分析可思考如下问题：组织体系的工作制度建设如何？组织工具与方法，即采用何种手段（IT手段、组织技术）来保证组织机制的运行？组织变革与创新，即是否在组织实施过程中创新组织形式与工作方式？

行为性分析可思考如下问题：领导者的作用发挥的如何？领导者是否发挥了过程管理者的作用？领导者是否发挥了群众引领者的作用？领导者是否发挥了政府形象体现者的作用？

（六）协调协同

1．分析协调协同的意义

突发事件应对往往需要在困难条件下，由多方合作来实现。协调关系、协同工作尤为必要，但是有效合作却是十分不容易的。群体动力理论认为，人在合作情境下有多种复杂动机。此外，人们之间相互熟悉、信任也有助于促进合作。群体动力有多种陷阱：“围绕旗帜”，即决策者们为了坚持某种价值观或标志，而反对讨论或争论；“集体防卫”，即为了坚持内部的一致或忠诚而拒绝与主流意见相左的信息；“新团体综合征”，即决策团体缺少程序观念，而按领导的意思办；“归罪他方”，即倾向于通过指责某事做错了、缺少合适资源、别人做错了等来为自己一方开脱；“脱离干系”，即把行动的责任推给他人，以把自己从负面事情中解脱出来。

因此，多方合作的跨界管理是应急响应的难点问题。为此，要对事件处置过程中的对内、对外协调进行分析。

2．协调协同分析的基本问题

对协调协同的分析可重点参考如下问题展开：

（1）在本事件处置中协调协同的重要性体现在哪里？协调协同的难点在哪里？

（2）处置主体是否建立了协调协同机制？是什么样的机制？

（3）事件处置中有发生了哪些协调协同方面的问题？是怎样解决的？

-协调协同工作是否有效？原因是什么？

-总体上看，领导指挥工作的得失和启示是什么？

3．协调协同的深入分析

制度性分析可思考如下问题：合作机制是预定的？还是临时建立的？合作机制是否能够满足协同协作的要求？是否在突发事件处理过程中建立或修改了合作机制？

行为性分析可思考如下问题：合作者们在多大程度上是为了实现己方的目标而合作？在多大程度上能够为了帮助他方实现目标而合作？合作者们在多大程度上相互熟知？合作者们在多大程度上相互信任？合作者为协调一致付出了多少努力？合作者是否有拖延行为？合作者有无把其他方面边缘化的行为？合作者有无为了保护其组织的自身利益而进行幕后磋商？

（七）危机沟通

1．分析危机沟通的意义

危机沟通是突发事件处置的“第二战场”，如果处理不好，其本身就会引发突发事件。突发事件沟通理论认为，突发事件沟通的实质是在突发事件管理者、媒体、大众等各方建立信任关系。在沟通过程中，防卫性的、保持距离的行为不如主动的、开放的行为更能建立和保持信任。回避信息问题，只关注突发事件管理的其他方面的领导者，比注重监控信息和正确应对的领导者更容易出现信任问题。有许多信任的陷阱，如言与行、期望与业绩之间的差距都有可能导致信任危机（Hermannand Bruce W.2006）。2011年甬温线动车事故处置中，就发生了由于危机沟通不力加深了公众对铁路主管部门的信任危机。

2．分析危机沟通的基本问题

对危机沟通的分析可重点参考如下问题展开：

-事件处置过程中的沟通问题、任务或难题是什么？

-处置主体是怎样与相关人员、媒体记者、网络网民、相关机构等进行沟通的？

-沟通中出现了哪些问题？是如何化解的？

-沟通工作是否有效？原因是什么？

-总体上看，危机沟通工作的得失和启示是什么？

3．危机沟通的深入分析

制度性分析可思考如下问题：分析沟通机制：是否有系统、明确的沟通机制设计？沟通机制是否起作用？为什么？沟通机制是否被修改或重建？为什么？

行为性分析可思考如下问题：

（1）分析与媒体和网络的沟通：领导者是采取开放的态度，还是防卫的态度？领导者是否取得了媒体和网络的信任？在事件全过程中，媒体和网络的信任有何变化？不同决策者是否对媒体和网络采取了不同的态度？如果沟通上出现了问题，领导者是如何化解问题的？

（2）分析与公众沟通：对于那些直接受到突发事件影响的公众，领导者是否主动与他们进行了沟通？是否对公众采取了负责任的沟通行动？是否进行了必要的宣传鼓动活动？

（3）分析与相关机构沟通：领导者是否主动与相关机构沟通？领导者是否能够与相关机构分享信息？领导者如何处理相关机构的质疑？

（八）危机终止

1．分析危机终止的意义

危机终止理论认为，突发事件有两个方面的终止：一是操作性终止，即不再需要继续动用公共资源进行突发事件应对了，各项应急响应停止了；二是政治性终止，即有关问责处理已经完成，有关政策已经修改，公众认为问题已经解决的时候。只有两个方面的终止都实现了，突发事件才算真正终止（Boin，et.al，2005）。

突发事件处理目标是平息事态，使问题得到解决，使各利益相关方的关切得到合适的回应。2003年起，广东省惠州市先进电池厂工人的镉增高（即所谓的没有达到重金属镉中毒的程度）所造成的群体性事件持续多年，根本原因是事件的终止工作不到位。

2．危机终止分析的基本问题

对危机终止的分析可重点参考如下问题展开：

-在危机终止方面公众有哪些期待？有哪些方面的难点问题？

-危机的操作性终止是何时发生的？其标志是什么？

-是否实现了危机的政治性终止？其标志是什么？

-危机终止工作是否到位？其原因是什么？

-总体上看，危机终止工作的得失和启示是什么？

3．危机终止的深入分析

对于操作性终止可从如下方面进行判断：突发事件对于人、社会、自然的威胁是否已经解除？处理突发事件的各项技术措施、组织措施是否已经停止？社会生活秩序是否已经恢复正常？

对于政治性终止可从如下方面进行判断：相关组织是否已经完成必要的问责？是否正式宣布突发事件终止？有关的制度性、政策性措施是否已经更改？是否还留有某些未解决的事项？会产生哪些影响？

制度性分析可思考如下问题：有关制度规范和预案是否能够有效指导危机终止工作？有关机制是否有效推动了危机终止工作？

行为性分析可思考如下问题：领导者在危机终止过程中起到了哪些作用？在技术性终止和政治性终止的决策上做了什么？产生了哪些正面或负面效果？

（九）恢复重建

1．分析恢复重建的意义

突发事件应急处置后的恢复重建肩负着使系统恢复到事前的状态或者实现升级跃迁的使命。从美国卡特里娜飓风灾后重建和日本3·11地震灾后重建的实践看，灾后重建并非总能一帆风顺。中国在汶川地震灾后重建等国家最为重视的特别重大突发事件灾后重建项目中取得举世瞩目的成就，但这并不等于说恢复重建工作体系就完美无缺了。

2．恢复重建分析的基本问题

对恢复重建的分析可重点参考如下问题展开：

-是否制定了受影响人员的救助安置、补偿抚恤、心理抚慰等善后工作，并组织实施？是否妥善解决了突发事件引发的矛盾和纠纷？

-是否使受突发事件影响地区尽快恢复了生产、生活、工作和社会秩序？

-是否及时开展了对突发事件造成的损失进行评估？是否及时制定了合适的恢复重建计划？

3．恢复重建的深入分析

制度性分析可思考如下问题：有关法律法规等制度规范是否能够有效指导恢复重建工作？有关机制是否有效推动了恢复重建工作？

行为性分析可思考如下问题：领导者在恢复重建过程中起到了哪些作用？在恢复重建决策上做了什么？产生了哪些正面或负面效果？

（十）事后学习

1．分析事后学习的意义

事后学习影响着事后恢复重建和未来突发事件的准备与应对。危机学习理论认为危机后的学习过程包括信息加工、教训总结、知识传播、融入制度四个阶段。只有到了融入制度的阶段，学习才真正产生了实际效果。在学习过程中，学习者（通常是一个组织）会面对种种阻碍，如外部压力（外部力量不允许反思，可能是怕追究责任）、内部学习障碍（内部不愿意回顾过去，可能大家都不愿意去回顾不愉快的过去）、向外部机构学习的障碍（不愿意承认别人比自己做得好）、缺乏激励机制（没有人鼓励这种反思）、学习的机会之窗很短（时间一久大家对于总结经验便都不感兴趣了）等（Hermannand Bruce W.2006）。

2．事后学习分析的基本问题

对事后学习的分析可重点参考如下问题展开：

-本事件处置对于今后是否有重要借鉴意义？是什么？

-在事件及处置过程的梳理、经验教训总结、结论的传播、改进制度四个方面，有关机构做得如何？

-事后学习的工作是否有效？原因是什么？

-总体上看，事后学习工作的得失和启示是什么？

3．事后学习的深入分析

制度性分析可思考如下问题：组织机构是否有明确的事后学习流程？是否遵从了这一流程？是否改变了学习流程？采取了哪些新的学习流程？为什么？

行为性分析可思考如下问题：学习者面对了哪些外部压力、内部学习障碍、向外部机构学习的障碍、缺乏激励机制、学习的机会之窗很短等学习障碍？这些障碍怎样妨碍了学习？学习者做出了克服障碍的努力了吗？效果如何？