第一部分 小儿中耳炎

第一篇 总论

第一章 耳的解剖学简述

耳分三部，即外耳、中耳、内耳。外耳和中耳为传音装置，内耳和第Ⅷ对脑神经及其神经核，组成感音装置和音分析装置（图1-1）。

外耳

外耳包括耳郭和外耳道，胚胎时期由第1鳃裂发育而成。

耳郭 两侧成对，呈扇形，虫皮肤、软骨、韧带和六条小肌肉构成，表面凹凸不平，各部名你所示（图1-2）。

耳周淋巴结包括耳郭前方、下方和后方有成群的淋巴结，分别汇集头皮及外耳的淋巴。

外耳道 新生儿和婴幼儿的骨部外耳道未发育成熟，长度较短。此时鼓环即骨部，上方有一。缺口名为鼓切迹（里维挪斯，Rivinus）切迹，鼓膜位于鼓环上。继后，鼓环发育成长形成骨部外耳道。新生儿外耳道如小裂隙，内部常有胎儿皮（vernix caseosa）。

婴幼儿外耳道外起耳道口内达鼓膜呈弧形弯曲，其长度随年龄增加，到10～12岁时可达2.5cm，管腔渐成椭圆状，较成人为小。此时，外耳道可清楚地分为软骨部和骨部，前者可动，占外耳道外1/3，后者不可动，占外耳道内2/3。两部相交处成钝角，管径最窄，名为峡部，异物常嵌于此处。

软骨部皮肤多茸毛、皮脂腺和耵聍腺；骨部皮肤无上述结构，因此，外耳疖肿和耵聍栓塞多见于软骨部。

外耳道前、下壁与腮腺及颞下颌关节近邻。吸吮和咀嚼时外耳道管径有所改变。软骨部前方有裂隙，名桑托里尼（Santorini）切迹（图1-3）。常为外耳道与腮腺相互感染的途径。

中耳

新生儿颞骨由岩部、鳞部和乳突三部分组成。岩部最大，内有中耳和内耳，大小几与成人相同（图1-4）。

岩部和鳞部结合处有缝隙名岩鳞缝，鼓室黏膜和脑膜的血管经此相通，故婴幼儿急性中耳炎常引起脑膜刺激征（假性脑膜炎，meningismus）。

岩部、鳞部和乳突内的结缔组织，随婴儿发育成长逐渐为骨组织所代替。小血管和神经束贯穿于结缔组织和骨组织中，常成为相互感染的通路。

中耳由鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突组成（图1-5），借咽鼓管与鼻咽部相通。

1．鼓室 新生儿鼓室极小，充满胶样组织。生后胶样组织迅速吸收而消失。

鼓室是一个不规则的含气室，形如扁鼓，故名鼓室，其上下径和前后径较横径为大，横径最小处在中部，即鼓岬处，宽仅2mm，其余各部长短（图1-6）。鼓室可细分为三部：上鼓室，亦称上隐窝，即鼓膜紧张部上缘平面以上的鼓室腔；中鼓室，又称固有部，空间较大，即鼓膜紧张部上、下缘平面之间的鼓室腔；下鼓室，空间较小，在鼓膜紧张部下缘水平以下，下达鼓室底。因各部病变后果不同，此种区分在临床具有重大意义。

鼓室有六个壁，鼓室壁为黏膜所覆盖，室腔还有听骨、肌肉、韧带和神经组织。现将鼓室内、外、前、后、上、下六壁（图1-7）分别叙述于后。

（1）外壁：为鼓膜。其位置随年龄增长而不同，婴幼儿鼓膜呈圆形，成图1-7鼓室之六个壁入近椭圆形，厚约0.1mm，长径为9～10mm，短径为8～9mm，可分为紧张部和松弛部。紧张部由表皮层、纤维层和黏膜层构成。松弛部缺少纤维层。新生儿鼓膜几与成人等大，缺乏光泽，位罩且近水平，如外耳道上壁的延续，倾斜度为10°～12°，年岁增长至成人时倾斜度约40°～45°（图1-8）。

鼓膜有三个重要标志：① 锤骨短突，位于鼓膜紧张部前上方，呈真状突出；② 锤骨柄，自短突向后下方，呈细条状，色浅黄；③ 光锥，光线投射鼓膜后，自鼓膜中心脐部向前下构成三角形光反射区，称为光锥，并非解剖结构。锤骨短突之前有前皱襞，其后有后皱襞。皱襞之上为鼓膜松弛部，其下为紧张部。砧骨长脚与锤骨柄平行，有时可透过鼓膜映出。

（2）内壁：内壁中央为鼓岬。后缘有两窗，一名卵圆窗，一名圆窗。卵圆窗又叫前庭窗，上有镫骨足板，下为内耳前庭部。圆窗又叫蜗窗，通向耳蜗，为圆窗膜覆盖。

（3）前壁：有两孔，上为鼓膜张肌管，稍下为咽鼓管鼓室开口。

（4）后壁：面神经管位于后壁，婴幼儿面神经管有时骨质缺损，尤以佝偻病患儿多见。在面神经管下方有锥突，为镫骨肌附着处。后壁上方有鼓窦入口，为鼓室和乳突腔的通道，新生儿鼓窦通道较宽而短。

（5）上壁：名鼓室盖，乃一层较薄的骨壁，与颅中窝相邻。婴幼期常有骨质缺损，代以结缔组织。

（6）下壁：骨壁较薄与颈静脉相近，骨质缺损时，颈静脉球可突入腔内。

上鼓室 又叫鼓室上隐窝（attic），四周为骨壁构成，腔小，位于鼓膜上方，各壁结构如下：上壁：为中颅底，骨壁极薄，名鼓室盖，生后可有骨质缺损，岩鳞缝未闭合，为炎症侵入颅内的通道。

外壁：由骨部外耳道的后上壁和鼓膜松弛部所组成。上鼓室发炎时，鼓膜松弛部和骨部外耳道后上部组织可见肿胀下垂。

内壁：相当于水平（外）半规管、面神经管和镫骨足板的部位。

隐窝 覆盖听骨之黏膜叠成囊状，形成7个隐窝，分内、外两组，内组2个，外组3个。居鼓膜内上方者2个，各为Troert隐窝和Prussack囊（图1-9）。

鼓室腔内含有黏膜、听骨、肌肉等组织。

（1）鼓室的黏膜：鼓室的黏膜及鼻咽部黏膜的延续。除咽鼓管口部被以柱状纤毛上皮外，其余各部均覆以单层扁平上皮。但亦有认为全是柱状上皮者，至今无定论。

（2）听骨：位于鼓膜和前庭窗（卵圆窗）间，名锤骨、砧骨和镫骨。借韧带和关节互相连续成链，故名听骨链。砧骨体和锤骨头位于鼓室，锤骨柄附于鼓膜上（图1-10）。

（3）肌肉：① 镫骨肌，其肌腱附于镫骨头上，为面神经分支所支配，镫骨肌收缩时，有缓解镫骨受压的作用。② 鼓膜张肌，为前者的拮抗肌。此肌经咽鼓管上方附于锤骨柄上，受三叉神经分支所支配。鼓膜张肌作用时向内牵引锤骨，加强镫骨足板的压力，增加内耳的声压。

2．咽鼓管 又称欧氏管（Eustachian tube），位鼻咽部与鼓室间，藉管口之开闭以保持鼓室内气压平衡。

新生儿咽鼓管短而粗，呈柱状，位置近水平。随年龄增长，管的长度增加，管径渐缩小。成人时，管长3.5～4cm，新生儿管长约1.9cm。此管起自鼓室前下方，向前、内、下达于鼻咽腔侧壁，前者称鼓室开口，后者称鼻咽开口。管之外1/3为骨部，系鼓室前壁向前延续而成，内2/3为软骨部，由钩状软骨和纤维组织构成，两部结合处成钝角，较窄，名咽鼓管峡，管径仅1～2mm。鼻咽开口近椭圆形，长径约为10mm，短径为2～5mm，鼓室开口近圆形，直径为1.2mm。咽鼓管与外耳道之比较（图1-11）。

新生儿咽鼓管鼻咽开口常为侧索遮蔽。吞咽、吸吮和打呵欠时腭帆提肌和腭帆张肌收缩，管径开大，可调整鼓室气压。鼓室开口正对着鼓膜的上部，所以儿童时期上鼓室感染较多。鼻咽开口位置很低，与硬腭水平相当。儿童鼻咽开口的附近多腺样组织，易致中耳感染。

咽鼓管的黏膜：管的黏膜被以柱状纤毛上皮，纤毛向鼻咽方向运动。软骨部黏膜的黏液腺和杯状细胞极为丰富，其间常有许多积聚成块的淋巴滤泡，在预防感染中起一定作用。骨部黏膜中此类组织极少。

咽鼓管四周：上为鼓膜张肌管，下为颞骨岩脊（cristapetrosa），内靠颈内动脉，外邻岩鳞缝。

3．鼓窦 新生儿的鼓窦比成人稍大，随颞骨气化而逐渐缩小。鼓窦直接位于颞骨外板下，在外耳道后上角处。新生儿鼓窦上方或下方可有一个或两个骨质小房。

4．乳突 乳突周围为致密骨板，内含气房，气房间为菲薄骨隔相间，发育不良者无此结构，而代以疏松骨质，或坚实骨质。乳突尖端有一深沟，为二腹肌腱附着。乳突腔在胎生5个月时，由鼓室黏膜侵入乳突骨质逐渐形成。上鼓室、鼓窦、乳突腔发育成熟后，其外形似一个横置的葫芦，鼓窦口为其窄颈。

乳突气房密集成群，彼此连通，盖以黏膜，按气房位置可分为浅、深两组；依所在部位可分为鳞部气房、颧骨气房、乙状窦周气房、咽鼓管周围气房和锥尖气房。

儿童乳突的气化过程常受外在环境、新陈代谢和全身营养的影响。在鼻呼吸功能正常情况下，大气压力对鼓室胚胎组织也起着重要作用。新生儿的鼓室和鼓窦含气量极微，自1岁开始，乳突逐渐气化，到3～4岁时，气化完成。如婴幼期中耳感染，黏膜结构改变，乳突气化受影响，因此，常在乳突腔里留有髓质残迹。

乳突发育良好与否可分四型，即气化型，松质型、硬化型和混合型。

（1）气化型乳突：乳突全由含气小房组成，分布极广，上到中颅凹，下达乳突尖，后在枕骨，内及锥尖，有时延及颧骨弓和咽鼓管，气房间为菲薄骨板相隔（图1-12）。

（2）松质型乳突：由海绵状骨质和部分气房组成，又名为儿童型乳突（图1-13）。

（3）硬化型乳突：除鼓窦外，其余部分全为致密骨质构成（图1-14）。

（4）混合型乳突：以上任意2型或2型以上同时存在。

婴幼儿常见两型，即气化型，多见于营养正常的儿童；气化停滞型，多见于营养不良的儿童。

外耳及中耳的血管供应外耳的血液来自下列三条动脉，即耳后动脉，颞浅动脉，耳深动脉。后者除供应外耳道深部血液外，并在鼓膜表层形成外血管网。此网分两个系统，一部分沿锤骨柄分布，另一部分绕鼓膜边缘分布。

中耳由两条大血管供应，一为上颌动脉，一为颈内动脉。另一小部分来自颈外动脉。各分支进入鼓室，吻合成鼓室血管丛，分布鼓室内壁黏膜上。供应鼓室黏膜的血管，亦在鼓膜内面形成鼓膜内血管网。内、外两组血管网借放射走行的血管相互交通。

静脉则与动脉并行，静脉血流汇入咽静脉丛、颈静脉丛、脑膜中静脉。

上述静脉分布在产生严重的颅内并发症中有重要作用，此外，硬脑膜的静脉窦（sinus）也具有特别重要的地位。如起自盲孔，到达枕内前粗隆（protuberantia occipitalis interna）的上矢状窦，与下矢状窦、直窦、横窦彼此吻合。汇集之处，名窦汇（confluens sinus）。横窦自窦汇沿锥体后缘横行而过，接受岩上窦的回流血液，形成屈膝进入乙状窦沟。穿过乳突后面的部分叫作乙状窦。

鼓室下壁的颈静脉球，乃乙状窦的延续，颈静脉球的血液流入颈内静脉，有颈静脉丛血流汇入。颈静脉靠近颈静脉球处，有岩下窦血流汇入，以此和海绵窦连接。

乙状窦为颅内所有静脉系统的总汇处，接受鼓室的静脉血液并借乳突静脉沟通颅内、外的静脉血液（图1-15）。

颅静脉系统的特点有二，第一，骨静脉均无瓣膜，乳突静脉也无瓣膜。第二，有许多自然的弯曲。因此，血液流速减慢对形成静脉窦血栓创造有利条件。

外耳及中耳的神经外耳由三叉神经的耳颞支、颈上神经丛之耳大神经和迷走神经的耳支等支配。三叉神经主要支配外耳道的前半部，迷走神经主要分布在后半部。临床常见第一，棉拭子或耳镜触及外耳道后壁时常引起咳嗽反射；第二，外耳道疖肿除痛感外，时有呕吐，前壁疖肿，因属三叉神经支配，故多疼痛而无呕吐。

耳颞神经为鼓膜的感觉神经。

舌咽神经鼓支（Jacobson）神经，乃舌咽神经的分支，和三叉神经、交感神经纤维分布中耳。此等神经之终末形成鼓室神经丛，主要分布于鼓室内壁（图1-16～18）。

内耳

内耳藏于颞骨岩部，因其结构错综复杂，故又称迷路。内耳各部结构，生后已发育完成。听觉感受器和前庭感受器位于内耳。有骨迷路和膜迷路两部分，前者在外层，好像骨匣，两迷路之间有外淋巴。膜迷路含有内淋巴，位于骨迷路之中（图1-19）。

一、骨迷路

骨迷路分骨耳蜗、骨前庭和骨半规管三部分。

1．骨耳蜗 始于前庭前下方，形如蜗牛，故称耳蜗。耳蜗乃一条环绕蜗轴盘旋转曲之盲端骨管；管周随蜗轴上升而变小，蜗底朝向内耳道，蜗顶朝向咽鼓管，整个蜗管盘旋两圈半（图1-20）。蜗窗是蜗管的起始端，借此与鼓室相通。管之终末为盲端，名蜗顶。在蜗底部借连合管与膜性前庭囊相通。自蜗轴向蜗管伸出片状骨隔，盘旋至蜗顶，名螺旋板，此板将骨管分成上下两阶，上为前庭阶，下为鼓阶。两阶的内部充满外淋巴，经蜗孔相互流通。在耳蜗基底处，前庭阶与前庭外淋巴间隙相通，鼓阶则借耳蜗水管与蛛网膜下腔相通。

2．骨前庭 位于迷路中间，前借连合管与耳蜗相通，后连半规管，乃椭圆形骨壳，并经外壁的前庭窗通向鼓室。前庭内壁有二凹陷，居后上者为椭圆隐窝，位于前下者是圆隐窝。内耳道位于前庭内壁。前庭导水管亦开口于此。前庭有通入骨耳蜗之孔道，后壁可见连通半规管之五个骨孔。

3．骨半规管 占据骨迷路的后部，共三根：即外、上和后半规管。三管均出自前庭的椭圆囊并又止于该处。每根骨管的始端形成膨大，称壶腹，相形之下末端较平滑，名单脚，管呈弧状弯曲，故称半规管；上、后两管的终端汇成总脚而入前庭。因此，三根骨管只有五孔通入前庭。① 外半规管：管行水平，又称水平半规管或侧半规管，壶腹在前端，投影在鼓窦的下内壁。② 上半规管：其与锥体长轴垂直，又称冠状半规管或前半规管，壶腹也在前端。③ 后半规管：与锥体长轴平行，又称矢状半规管或下半规管，壶腹位于下端。

左右两侧半规管相互关系：左上半规管与右上半规管相互垂直，左后半规管与右上半规管彼此平行，反之亦然。

二、膜迷路

膜迷路仿骨迷路形状，体积较小，分前庭和耳蜗两部。前庭由椭圆囊、球囊及三半规管所组成。椭圆囊壁上有椭圆囊斑，球囊壁上有球囊斑。两斑的组织学构造相同，系由支柱细胞和毛细胞之神经上皮组成，毛细胞之毛状突起和一层含有钙质的胶体接触，称耳石膜，其上之钙质颗粒名耳石。球囊借联合管通入蜗管。膜半规管壶腹里的嵴名壶腹嵴，由支柱细胞和毛细胞的神经上皮组成，毛细胞的毛较长且有神经纤维，为壶腹嵴顶或终顶覆盖。膜半规管借五孔通入椭圆囊。椭圆囊和球囊借两囊发出之小管形成的内淋巴管而止于岩部后面的硬脑膜下内淋巴囊。膜耳蜗即膜性蜗管，由两条呈角状分开的膜板，即前庭膜或称赖斯纳膜（membrana Reissneri）和基底膜组成，位前庭阶内，断面呈三角形。鼓阶、前庭阶和蜗管分别借前庭窗及蜗窗与鼓室相通。基底膜有螺旋器（柯替器）（organ Corti），基底膜由长度不等之弹力纤维组成，有如拉紧的“弦线”。螺旋器是感音装置的末梢感受器，由各种细胞组成（图1-21）。由感受毛细胞直接延续部分而成的盖膜覆盖螺旋器。经电子豆微镜发现，外毛细胞呈柱状，尾端呈半球形，头端呈六角形，并有120根不动毛，共三行呈W排列，毛之长短不一，其中外侧毛长，朝向蜗轴，并与盖膜相接触。内毛细胞呈弧形，有40根不动毛，几呈直线状，两行并排。一般而言，内毛细胞比外毛细胞对耳毒性药物和音响损害等的抵抗力要强得多。由此产生的听觉刺激沿神经纤维传至螺旋神经节，再经耳蜗神经传至大脑皮层中枢（图1-22）。

内耳道为一骨管，位锥体后方前部和中部1/3的交界处。内耳道与迷路相隔处名内耳道底，以骨脊分上下隐窝。上隐窝为面神经及分布到椭圆囊、外半规管和上半规管的前庭神经上支通过；下隐窝为耳蜗神经及分布到球囊和后半规管壶腹之前庭神经下支通过。前庭和耳蜗神经离内耳道后并入一个神经鞘膜，形成第Ⅷ脑神经。第Ⅷ脑神经的终末，即听觉感受器和前庭感受器均分布于膜迷路内。共有六个末梢感受器：椭圆囊和球囊各一个，半规管壶腹有三个，耳蜗一个即螺旋器。

耳蜗神经在脑桥小脑角处进入听丘。其纤维，一束沿同侧上行，另一束到对侧，聚于橄榄体，此神经束又继续上行，穿经内囊，达大脑第3颞回（图1-23）。

前庭神经经延脑、戴特核、别赫切烈夫（БexTepeвa，前庭上核）核与小脑、动眼神经核和借网状织与迷走神经核发生联系。形成前庭皮质径、前庭小脑径、前庭网状织径、前庭动眼径、前庭脊髓径以及其他径等。临床借以说明前庭性眼球震颤的产生和平衡失调发生的机制。

前庭神经通过前庭神经节后，在内耳道分为数支分布到球囊、椭圆囊和半规管。这些分支止于球囊斑和椭圆囊斑。钙化，的耳石石位于囊斑上。半规管壶腹脊的前庭神经末梢感受器：与囊斑不同，神经上皮比较长（感受毛细胞），无耳石；但有终顶（cupula terminalis）。

面神经的走行 面神经核位于脑桥的背侧；面神经纤维同耳蜗神经并行地经桥小脑角，入内耳道。穿过内耳道底部的上隐窝后，进入面神经管，形成第一个弯曲，即第一膝。膝状节位于第一膝的上部。面神经的延续部分沿着鼓室内壁绕过卵圆窗上方，在此弯成第二膝，然后再下行经鼓室后壁深处，出茎乳孔离开颅底。从此又折向前方并呈扇形发出三主支，穿过腮腺分布到面部肌肉。在第一膝水平自膝状节分出岩大浅神经，以翼管（维地耶夫，Vidiev管）和蝶腭神经节连接。

面神经除在镫骨肌锥处分出镫骨肌支外，并在其下发出另外一支，即鼓索（chorda tympani）。鼓索自后向前穿过鼓室，经岩鼓裂（格拉斯，G1asser）裂孔离开颅腔并与参加舌前2/3供应的舌咽神经相连接。

内耳的血液供给 主要由颅底动脉发出的内听动脉三个分支供给。

前庭的静脉血经前庭水管流入横窦，耳蜗的静脉血经耳蜗水管流入岩下室。