第三章 急重症护理常规

第一节 过敏性休克的护理常规

（1）患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。

（2）松解患者紧身的领口、衣服，立即平卧，遵医嘱皮下注射盐酸肾上腺素1 mg，小儿酌减；如症状不缓解，每隔30分钟再皮下或静脉注射该药0.5 mg，直至脱离危险期，注意保暖。

（3）改善缺氧症状，给予氧气吸入。呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸；喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。

（4）迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路；遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压；应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂；此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。

（5）发生心脏骤停，立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等心脏复苏的抢救措施。

（6）观察与记录。密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，并做好记录，患者未脱离危险前不宜搬动。

（7）中医中药：休克属“厥证”、“脱证”，多表现为“亡阳”，治则为回阳固脱，方用独参汤、四逆汤等。

第二节 大面积皮肤脱落及糜烂渗出的护理常规

（1）大面积皮肤脱落及糜烂渗出的患者宜住单人病房，采取严格的消毒隔离措施，尽量减少室内人员流动。对房间、床单位等进行消毒灭菌，地面、桌面等物体表面用含氯消毒液擦拭，每日2次；空气消毒采用紫外线照射，每日2次；更换灭菌的床单、被套及枕套，每日1次，有污染时随时更换。

（2）应派专人护理，进行换药操作时应派两人参与。护理人员换药时应严格执行无菌操作，换药前将所需物品一次备齐，避免反复进出房间。换药时穿隔离衣、戴无菌手套，将制作好的纱布衣及换药使用的敷料、用具等独立包装灭菌后使用，尽可能地减少感染机会。

（3）病室保持温暖，空气流通，慎防患者受凉。病室温度保持在26℃左右，湿度为50%～60%，以降低通过皮肤丢失的热量。

（4）有条件者可按烧伤患者护理。进行全身暴露干燥疗法，使用护理支被架将被子支起。每天应清洗创面，根据患者情况可在换药前进行1∶8000的高锰酸钾浴，药浴时保证适宜的水温及室温，注意保暖。较大的水疱按无菌原则用注射器抽干疱液，若疱内为脓液，则应剪除疱壁，清洗创面。大面积表皮脱落者，按患者身材裁剪合适的单层纱布衣，将纱布衣灭菌处理后备用。换药时可用紫草油将纱布衣全部浸透稍拧干后为患者穿上，然后外罩一层干纱布衣，每日更换1～2次，保持纱布衣的油性，避免粘连。大面积糜烂者用1∶8000高锰酸钾溶液或生理盐水清洗创面，然后使用0.1%黄连素溶液或庆大霉素生理盐水溶液（硫酸庆大霉素注射液48万单位加生理盐水500 ml）浸透的单层纱布贴敷（将纱布剪成一元硬币大小）。每日观察皮损情况，若纱布下无明显脓性渗出，则可将纱布留在原处，待新生上皮长出后自然脱落；若纱布下有明显脓性分泌物，则应揭去，清洗创面后更换新的药液纱布。若创面有感染，及时取标本进行细菌培养，并遵医嘱使用外用药物。

（5）腔口黏膜部位护理。口腔黏膜发生糜烂者，每日用生理盐水行口腔护理2～3次，进食前后使用2%碳酸氢钠液漱口；口唇上敷以凡士林油纱布或外涂金霉素甘油。口腔黏膜如发生真菌感染，可涂制霉菌素甘油。眼结膜用生理盐水冲洗每天2～3次，清除分泌物，白天以抗生素眼药水及地塞米松眼药水交替滴眼，每4小时1次，夜间入睡前涂足量眼药膏并以凡士林油纱布覆盖，以防睑、球结膜粘连。如眼结膜充血明显时，应及时请眼科医生会诊检查是否有角膜溃疡，若有则应做相应的积极处理，以免角膜溃疡愈合影响视力。鼻腔黏膜每日用生理盐水清洗2～3次，保持清洁。会阴部位每日用生理盐水或1∶8000高锰酸钾溶液清洗2～3次，保持局部的清洁干燥。

（6）预防压疮。保持床铺平整、清洁、干燥。协助患者每2小时翻身1次，骨隆起突出部位防止摩擦并可外涂赛肤润或使用压疮贴以预防压疮的发生。有条件者可用翻身床。

（7）密切观察生命体征的变化。为患者准备专用的体温计、血压计。每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次。腋下有皮损，测体温困难时，可用口表；口腔有糜烂者，可用肛表测量肛温。每日测量血压4次，测血压时肢体用消毒纱布包绕后，再绑血压袖带。观察并记录24小时液体出入量。

（8）密切观察病情变化，防止并发症及继发感染的发生。注意观察水疱的大小及紧张度、糜烂面的大小、黏膜损害的深浅度及全身症状。长期大剂量使用皮质类固醇激素、抗生素时，应注意观察有无消化道出血、高血压、精神异常、真菌感染、电解质紊乱等。发现病情变化立即报告医生，给予相应的处理。

（9）保持静脉通道的畅通，保护好血管。表皮广泛剥脱者输液管针不易固定，因此要求有计划的合理使用静脉，注意保护小血管，减少穿刺次数。穿刺后尽量使用较短的胶膏固定针柄，然后使用无菌纱布环形缠绕固定，经常观察穿刺局部的情况，避免药液外渗。必要时根据情况进行静脉置管。

（10）病情好转后，大片痂皮脱落，应注意及时清除干净。痂皮不易脱落时劝告患者不可强行撕扯，可用无菌剪刀平皮肤剪除痂皮，或外擦硅油乳膏。

（11）注意患者的情志变化，做好患者的心理调护。换药时患者疼痛剧烈，换药的动作要轻柔、快捷，必要时可局部外喷2%利多卡因溶液后换药。同时鼓励患者要坚强，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗护理，以利早日康复。经常与患者聊天，了解患者的情绪变化，解除患者的思想顾虑，赢得患者的信任。指导患者多听音乐，以舒缓心情，分散注意力，缓解疾痛。

（12）给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。口腔黏膜糜烂者可进流质，好转后进半流质食物，鼓励多饮水及果蔬汁。不能进食者可行肠内营养或静脉营养，补充足够热量。

（13）做好健康宣教及出院指导。嘱患者保持心情舒畅，注意劳逸结合，按医嘱用药，定期复诊。

第三节 创面护理常规

（1）评估创面的大小、黏膜损害的深浅度及全身症状等。

（2）换药时严格遵守无菌操作原则。

（3）患者取舒适的体位，充分暴露伤口。

（4）处理创面时如患者疼痛剧烈，可在处理前用2%利多卡因溶液外喷或使用镇静止痛药，操作宜轻巧、迅速，减少患者的痛苦，减少创面的损伤。

（5）根据创面情况，遵医嘱选择适宜的外用药。

（6）大面积皮损应采用暴露疗法，保持创面干燥，使用护理支被架，避免皮损处与被服直接接触。糜烂处覆盖紫草油纱布，注意保持纱布的油性，避免撕脱表皮，外罩一层无菌纱布衣。渗液多、有感染者可进行湿敷，采用此法时需注意室内温度，防止着凉。

（7）腔口黏膜部位的护理。眼结膜用生理盐水冲洗，每天2～3次，清除分泌物，然后根据病情选用眼药水滴眼，每4小时1次，夜间入睡前涂足量眼药膏并以凡士林油纱布覆盖，以防睑结膜、球结膜粘连。口腔黏膜糜烂者，用生理盐水行口腔护理，每日2～3次，进食前后使用2%碳酸氢钠液漱口。口唇上敷以凡士林油纱布或外涂金霉素甘油。口腔黏膜如发生真菌感染，可外涂制霉菌素甘油。鼻腔黏膜每日用生理盐水清洗2～3次，保持清洁。鼻腔有厚痂者，可用液体石蜡将痂软化后进行清洗，然后外涂金霉素甘油或抗生素软膏。会阴部有糜烂者可用1∶8000高锰酸钾溶液清洗后，用庆大霉素生理盐水溶液湿敷，或外擦抗生素软膏。

（8）窦道深的瘘管可用药液或生理盐水冲洗；疮面较深者还需用探针试探其深度。

（9）一般创面应每日换药1次；脓腐较多的创面每日换药1～2次。保持创面清洁，敷料干燥。

（10）使用粉剂时药粉需均匀撒在创面或膏药上，散剂调敷干湿适宜。敷布范围可大于病变部位1～1.5 cm。

（11）对汞剂过敏者禁用丹药；眼部、唇部、大血管附近的溃疡以及通向内脏的瘘管均不能用腐蚀性较强的丹药；上丹药时需保护周围组织，不使丹药撒于创面外的正常皮肤上。

（12）颜面部的疔疖勿自行挤压，以防脓毒扩散。

（13）外敷药必须贴紧创面，包扎固定要注意松紧适度，固定关节时要注意保持功能位置。