工作任务四 影响药物作用的因素

学习目标

1．掌握生理、心理和病理因素对药物作用的影响。

2．熟悉剂量、常用量、极量、治疗指数、安全指数的概念及意义。

3．能针对药物和病人的实际情况，为病人正确合理地使用药物提供指导。

药物作用于机体，对于大多数人可产生预期的药物效应，但是对于具体的病人来说，药物效应可有一定的甚至是明显的差异。由于药物作用受许多方面因素的影响，除了已经讨论的体内过程等对药物作用的影响外，主要还有如下几方面的因素。

工作项目一 药物方面的因素

一、药物的化学结构

药物的化学结构是确定其性质和药理作用的依据。结构相似的药物，其作用也相似。例如，磺胺类药结构均相似，抗菌作用也相似。但是，某些结构相似的药物，也可引起相反的作用。例如，抗凝血药双香豆素与促凝血药维生素K的结构相似，其作用却相互对抗。

二、药物的剂型

药物的剂型可影响药物的吸收和消除，进而影响药效。相同剂量的同一药物，以注射吸收较快，内服剂型吸收较慢。注射剂中，溶液剂吸收较混悬剂及油剂快。在口服剂型中，溶液剂较散剂快，散剂较片剂和丸剂快。临床应用时应根据疾病类型、病情轻重、治疗方案和用药目的选择适当的剂型。

三、药物的剂量

剂量是指用药的分量，即用药量的多少。剂量的大小，是决定药物在体内浓度高低和作用强弱的主要因素之一。在一定范围内，剂量的大小与药物作用的强弱成正比，若超过一定的剂量，则由量变导致向质变的方向发展，可发生中毒，甚至死亡。例如，巴比妥类药物，随着剂量的增加其药理作用依次逐渐增强为：镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫、麻醉、呼吸麻痹直至死亡。因此，临床用药时要注意由量变到质变的关系，严格掌握药物的剂量。依据量-效关系，剂量可以分为如下几种类型。

1．无效量 是指用药物剂量过小，达不到有效血药浓度，不能引起明显的药理作用。

2．最小有效量 是指随着剂量增大至开始出现治疗作用时的剂量。

3．最大治疗量 简称极量，是指随着剂量的增加，出现最大治疗作用。

4．最小中毒量 是指超过极量恰能引起中毒反应的剂量。

5．中毒量与致死量 若剂量加大到发生中毒或死亡，分别称为中毒量或致死量。

6．治疗量 是指最小有效量与极量之间的剂量范围。

7．常用量 是指大于最小有效量并小于最大治疗量。临床最为常用，能产生良好的治疗效果，又不发生不良反应。

8．安全范围 又称治疗作用宽度，通常是指最小有效量和最小中毒量之间的范围。这个范围越大则用药越安全，否则容易发生中毒。

量效关系示意图见图1-5。

9．治疗指数 中毒量与致死量，在临床治疗上没有实用意义，但在药物研究中，用实验动物来测定药物的毒性、有效性、安全性均有意义。半数致死量（LD50）是指在药物毒理学实验中，测定引起实验动物半数死亡的剂量，作为衡量药物毒性大小的指标。LD50越小，表示药物毒性越大，否则，毒性小。半数有效量（ED50）是指在药物学实验中，测定引起半数（50%）实验动物产生效应的剂量。ED50越小，表示药物效价高，作用强，否则，效价低，作用弱。治疗指数（TI）是指LD50与ED50的比值。即TI=LD50/ED50。因此，治疗指数表示药物的安全性，其比值越大，药物越安全。治疗指数愈大，表明LD50与ED50相距愈远，用来衡量临床应用时愈安全。相反，其比值小，治疗指数小，表明LD50与ED50相距很近，很不安全。

工作项目二 机体方面的因素

一、年龄与体重

通常所称的药物剂量是指成人用药的平均剂量。国家药典规定14岁以下的用药剂量为儿童剂量；14～60岁为成人剂量；60岁以上为老年剂量。这是由于老年人与儿童生理状态不同，对药物的反应与成年人有较大差异。

1．老年人 肝肾功能逐渐减弱，对药物的代谢能力及排泄能力降低，药物的耐受性较差，用药剂量常为成人的3/4～1/2。例如，老年人对中枢抑制药、心血管药、利尿药、胰岛素等药的反应比较敏感，应用时要高度重视，应当慎用。

2．小儿 正处于生长发育阶段，尤其是幼儿，组织器官的功能尚未发育完善，对药物的代谢及排泄能力差，对药物特别敏感。例如，小儿对肝灭活与肾排泄的药物易产生肝肾损伤；对中枢抑制药、利尿药和激素等较敏感。因此，小儿用药剂量应减少，通常根据年龄与体重的计算结果来确定小儿用药剂量。

二、性别

除性激素以外，男性与女性对药物的反应通常无明显差异。但是，在女性的特殊生理期时有明显不同，若应用药物不当，会导致严重的不良反应，应当慎重。月经期对剧烈泻药、抗凝血药等敏感。妊娠期胎儿对药物的敏感性，在妊娠的不同时期有较大差异，若妊娠早期应用性激素、酒精等可致畸形。分娩期要慎用镇痛药和镇静药等。哺乳期对甲硝唑、异烟肼、中效利尿药、口服降糖药及苯巴比妥钠等，均能大量从乳汁排出，对婴儿不安全，应当禁用。

三、个体差异

个体差异是指个体之间对同一药物的反应可以有明显差异。通常在年龄、性别、体重等相同的情况下，大多数人对药物反应是相似的，但有少数人存在着质和量的差异。

1．量的差异 表现为高敏性和耐受性。

（1）高敏性 是指某些病人对药物特别敏感，即使是用很小剂量的药物能产生较强的效应，甚至毒性反应。例如，有许多聋哑人多是由于小儿时期使用了链霉素，甚至有的仅用一次所致。

（2）耐受性 是指某些病人对药物的反应性特别低，须使用较大剂量才出现药物原有的效应。若病原体对药物耐受性便成为抗药性（或称耐药性）。例如，在抗生素的使用中，产生耐药性这种现象较为普遍，甚至是全球性的问题。

2．质的差异 表现为变态反应与特异质反应。

（1）变态反应（在药效学中已讲述）。

（2）特异质反应又称为基因缺陷病。例如，先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷的病人，应用某些药物如磺胺类、阿司匹林、氯喹、伯氨喹、奎尼丁等药物或食用了蚕豆等，可引起急性溶血性贫血反应。

四、病理因素

疾病能影响到机体对药物的处理能力。例如，低蛋白血症使游离型药物增多，结合型药物减少，药效增强，易发生毒性反应；肝肾功能不全时，药酶活性降低，药物排泄能力减弱，半衰期延长，药效增强。疾病又能影响机体对药物的敏感性。例如，解热镇痛药仅对发热病人的体温下降，对正常人体温则无影响；有机磷农药中毒时可耐受数十倍中毒剂量的阿托品而不致中毒等。

五、心理因素

病人精神状态和思想情绪诸方面的心理因素，对药物的疗效影响非常大。因此，应用药物时既要重视病人的生理与病理因素，又要重视病人的心理因素。相信某药物的作用，则疗效极佳，甚至无药理活性的安慰剂也有一定的药物效应，否则，即使药物有重要的药理作用疗效也不佳。

工作项目三 给药方法方面的因素

一、给药途径

给药途径不同，可直接影响到药物作用的快慢、强弱和维持时间的长短不同，有时导致药物作用性质也不同。不同给药途径药物作用的快慢顺序依次排列：静脉注射＞吸入给药＞舌下给药＞肌肉注射＞皮下注射＞口服给药＞肛门给药＞贴皮给药。有的药物，给药途径不同其作用性质不一样。例如 硫酸镁口服有导泻与利胆的作用；肌肉注射有明显的降压与抗惊厥作用；外敷有消肿止痛与收敛的作用。

二、给药时间和给药次数

给药时间与次数常需要根据病情的需要和药物的特点等情况而定。不同的药物有不同的用药时间规定。一般情况，饭前给药吸收较好，发挥作用较快；饭后给药吸收较差，显效也较慢。容易受胃酸影响的药物可饭前服用，对胃有刺激性的药物宜饭后服用。针对不同的治疗目的，选择适宜的给药时间。例如，驱虫药宜空腹或半空腹服用、苦味健胃药饭前服用、助消化药饭时服用、催眠药睡前服用、降糖药胰岛素餐前注射等。

大多数口服药物为每天服用3～4次，半衰期短、消除快的药物，给药次数应相应增加，否则，应延长间隔给药时间。对毒性大或消除慢的药物，应规定一日用药量与疗程。对肝功能不全的病人，须适当调整给药次数和间隔时间。例如，青霉素治疗急性感染性疾病，肌肉注射每日2～3次，点滴应大剂量，每日用药1次。若有风湿性疾病，用长效青霉素预防风湿病，每3周或1个月用1次。一般药物适宜服用时间见表1-6。

三、联合用药与药物相互作用

（一）联合用药

联合用药又称配伍用药，是指两种或两种以上的药物同时或短期内先后使用。一般情况，到医院诊治要联合使用两三种药物。联合用药的结果，使原有药物作用增强或者减弱。联合用药的目的在于：增强疗效、减少不良反应、解救药物中毒、延缓耐药性的产生等。例如，抗结核病联合用药的目的在于提高治愈率、降低复发率、降低毒性、防止耐药性产生。若仅用一种药物数日会产生耐药性，若两三种药联合应用，3个月至半年还有很好的治疗效果，且不良反应也会减少。

（二）药物相互作用

药物相互作用是指联合用药引起的药物作用和效应的变化。其结果改变了原有的药理效应，或产生协同作用，可使药效加强；或产生拮抗作用，使药效降低；或不良反应加重。在临床上，利用药物间的协同作用，进行增强疗效的治疗；利用药物间的拮抗作用，预防或减低不良反应，或解救药物中毒等。

配伍禁忌是指两种或两种以上的药物在体外混合时，发生物理或化学性的变化，从而影响药物疗效和安全性。根据其发生的原因不同，分为理化性配伍禁忌和药理性配伍禁忌。前者如20%的磺胺嘧啶钠（pH值为8.5～10.5）静脉给药时，不能用5%或10%葡萄糖溶液（pH值为3.5～5）稀释，因易产生沉淀，可用注射用水稀释；后者如应用强心苷期间静脉注射钙剂，易引起心脏严重毒性反应等。

临床上以注射剂之间的配伍变化为多见，其中又以静脉点滴的配伍禁忌更为多见。因此，在向输液瓶内加入其他药物时，首先要考虑到药物是否必须从静脉给药。因为静脉点滴成分复杂，溶液量大，持续时间久，发生配伍变化的可能性大，应尽可能避免。在配制成分复杂的输液时，要注意药物配伍变化等，配制后至少要观察15min，有时药液外观要经3小时才出现变化。因此，在静脉点滴时尤其应该注意配伍禁忌。

思考与练习

1．影响药物作用的因素有哪些？

2．何谓剂量？常用量、极量、安全范围和治疗指数有何临床意义？

（模块一编者：万进军 杨家林）