第一篇 临床诊疗技术

第一章 常见穿刺技术

第一节 腹腔穿刺术

【概述】

明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。适量抽出腹水，以减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。向腹膜腔内注入药物。

【适应证】

（一）腹腔积液性质不明者，或疑有内出血者，作诊断性穿刺。

（二）大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。

（三）结核性腹膜炎化学疗法后中毒症状减轻，仍有较多积液者。

（四）腹腔感染或恶性腹水，需腹腔内注入药物者。

（五）大量腹水行腹水浓缩回输。

【禁忌证】

（一）广泛腹膜粘连者。

（二）有肝性脑病先兆、包虫病或巨大卵巢囊肿者。

（三）大量腹水伴有严重电解质紊乱者。

（四）精神异常或不能配合者。

【操作方法】

（一）嘱患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡卧位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙或中单。腹水量少者，则采取侧卧位。

（二）穿刺点选择

（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm（或连线的中上段）偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。

（2）左下腹部穿刺点：脐与左髂前上棘连线的中、外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离，不易损伤。

（3）侧卧位穿刺点：脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适用于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。

（三）穿刺步骤

（1）穿刺部位常规消毒，铺洞巾，用2%利多卡因逐层麻醉至腹膜壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。

（2）检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感时即达腹腔（一般仅1.5～2.0cm），放开血管钳腹水即可流出。抽吸适量腹水置无菌试管中，以备送检。

（3）放液完毕，取出穿刺针，局部涂碘伏，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。

（4）如系诊断性腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，毋须缚腹带。

（5）放液速度不宜过快，放液量不宜超过3000mL。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克、应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。

【并发症】

（一）大量放腹水可能引起：①晕厥或休克。②水与电解质紊乱。③血浆蛋白丢失。④诱发肝性脑病。

（二）可能刺破漂浮的肠管及充盈的膀胱。

【注意事项】

（一）术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。

（二）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000mL，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。

（三）放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

（四）术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出。对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，然后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张，引起血压下降或休克。

（五）术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出。

（六）注意无菌操作，以防止腹腔感染。

（七）放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，观察病情变化。

（柯昌征 李新宇）

第二节 胸腔穿刺术

【概述】

对于大量胸腔积液导致肺不张，减轻肺的压力，缓解胸闷、呼吸困难。明确胸腔积液的性质，找出病原，协助诊断。

【适应证】

（一）诊断性穿刺：鉴别胸腔积液性质或明确病因。

（二）治疗性穿刺：抽液（脓）或引流；抽气以减轻压迫症状；胸膜腔内注入药物。

【禁忌证】

（一）有严重出血和出血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者。

（二）严重心脏病或一般情况极差者。

（三）不能合作的患者也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉。

【操作方法】

（一）胸腔穿刺抽液

1．嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。

2．穿刺点选在胸部叩诊浊音最明显部位进行，胸液较多时，一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间。有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定。

3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

4．用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点，自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

5．术者以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。

6．抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

（二）胸腔穿刺抽气

患者取半坐位，术者面对患者，一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间，其余操作同上。

【并发症】

主要并发症有：①胸膜反应及痛性晕厥。②复张后肺水肿。③复张后低血压（减压性休克）。④气胸。⑤出血。⑥脏器损害。⑦恶性肿瘤皮下种植。⑧感染与空气栓塞。

【注意事项】

（一）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。

（二）胸穿前必须与患者进行充分的交流和沟通，尽量解除患者的心理负担，消除恐惧感，让患者心理上能接受这样的治疗，并嘱术前进食且坐位一定要舒适，体弱者高枕卧位，减少患者对医疗器械的恐惧心理。

（三）麻醉应充分，术前核对麻醉药物，防止误注。

（四）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。

（五）抽气抽液不宜过快、过多，诊断性抽液50～100mL即够。如因治疗，可分次抽吸，第一次抽液量不超过700mL，以后每次抽液量一般在1000mL左右。

（六）胸穿时嘱患者禁语、禁咳，如无法控制咳嗽，须将针尖退至皮下。

（七）胸穿术中及术后，应密切观察并询问症状，一旦发生上述并发症，立即停止操作，做相应抢救。

（涂明利）

第三节 腰椎穿刺术

【概述】

常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎有重要意义。有时也可用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。

【适应证】

（一）白血病患者常规防治中枢神经系统白血病。

（二）神经系统疾病

1．中枢神经系统及脑脊髓膜炎症，脑血管疾病、变性、脱髓鞘疾病，以及无明显颅内压增高症状和眼底视乳头水肿的颅内占位性病变。

2．脊髓病变，需做脑脊液动力学检查者。

3．需要向椎管内注射药物者。

4．通过腰椎穿刺术作特殊检查，如气脑造影、脊髓造影或蛛网膜下腔镜。

【禁忌证】

（一）颅内压明显增高，尤其是已有早期脑疝症状者及后颅窝有占位性病变的患者。

（二）病情危重，而且已处于休克状态，心力衰竭以及呼吸功能严重障碍者。

（三）穿刺局部皮肤、皮下组织和脊柱有感染性疾病。

（四）躁动不安，难以合作者。

（五）脊髓压迫性疾病不能排除脊柱结核、硬膜外血肿者。前者宜先做脊柱X线平片或CT，后者应先做硬膜外穿刺。无上述两种疾病方可考虑腰椎穿刺。

（六）脊髓外压迫性病变，穿刺后症状加重。

【操作方法】

（一）腰椎穿刺均采用侧卧位，术者如为右手持穿刺针者患者应处于左侧卧位。仅脊髓空气造影时采取坐位。患者膝髋屈曲双手抱膝，充分低头弯腰，可更好地暴露穿刺部位的脊间隙。一般选择L3～4间隙，亦可选用L4～5或L2～3间隙。

（二）常规消毒局部皮肤后，铺消毒孔巾。

（三）穿刺前应仔细摸清上下棘突以及椎间隙左右侧的关系。选择上下棘突最高点间的最凹陷处的正中点为穿刺点。用2%利多卡因2mL作皮下及深部局部麻醉。

（四）选好穿刺点后用右手拇指及第二、三指持针尾。不宜用全手攒针体的方法。垂直于皮肤缓慢刺入。成人进入4～5cm，儿童2～3cm时可感到“突破感”，表明已穿过硬膜进入蛛网膜下腔。缓慢拔出针芯，应有脑脊液流出。

（五）穿刺成功后，令患者双下肢稍伸，头恢复至自然体位，全身放松，而后测压力，如压力过高，可将针芯插入针柄中，半堵针孔，使脑脊液缓慢滴出，不可测压力。留脑脊液5mL作临床化验。如需作其他特殊检查，如脑脊液细胞学检查等，最多放脑脊液不应超过20mL。然后缓慢鞘内注射化疗药物，防治中枢神经系统白血病。

【并发症】

主要并发症有：①局部出血。②局部感染。③神经损伤。④脑疝形成。

【注意事项】

（一）术后患者应去枕平卧至少6h。

（二）如有颅内压增高症状，而必须做腰椎穿刺时，术前30min先静脉快速点滴降颅内压药，如20%甘露醇250mL或10%甘油盐水250～500mL。

（王云甫）

第四节 超声引导经皮肝脏穿刺活检术

【概述】

了解肝脏病变程度；确定临床类型，辅助诊断，指导药物治疗；检验慢性肝炎治疗效果。

【适应证】

（一）原因不明的肝脾肿大或肝功能异常。

（二）原因不明的黄疸，且已排除肝外胆道梗阻者。

（三）慢性肝炎随访病情或判断疗效。

（四）疑有弥漫性肝病，或全身系统性疾病，或肝外疾病累及肝脏。

【禁忌证】

（一）重度黄疸、腹水、凝血功能障碍。

（二）右侧胸膜感染。

（三）肝包虫病、肝血管瘤。

（四）对检查操作不熟练者。

【操作方法】

（一）术前测定出血、凝血时间、凝血酶原时间。有异常者应肌注维生素K34mg/d，共3d，或至上述指标接近正常时方可进行穿刺。

（二）通过超声检查，确定穿刺点、穿刺方向和深度，一般选在腋前线或腋中线第8～9肋间，术前需禁食6h以上。

（三）患者取仰卧位或稍向左卧，背部可垫一枕，并预先铺好腹带，右臂上举于头后。穿刺点局部常规消毒、铺巾，用2%利多卡因行浸润麻醉直至肝包膜。穿刺枪的扳机到位，针头破皮，然后将穿刺枪沿麻醉方向推进至肝包膜，嘱患者呼吸后屏气，调节预计获取组织芯的长度（2～3cm），在病灶边缘处按动扳机便自动完成穿入病灶、切割组织芯、自动弹回等系列动作，最后出针。将标本放入固定液后送检。

（四）穿刺部位盖无菌纱布，扎腹带，患者绝对卧床24h。

【并发症】

主要并发症有：①穿刺局部疼痛。②肝包膜下出血。③继发性胆汁性腹膜炎。④气胸。

【注意事项】

（一）术前酌情备血。

（二）必须预先训练患者屏息动作，以配合操作。穿刺针进入肝脏后绝对不得搅动。

（三）穿刺后初24h内，每30min测脉搏和血压1次，如无变化，改为每小时一次，共6次。如有出血征象，应考虑输血，必要时邀外科会诊。

（四）对于儿童，由于小儿的生理和心理特点，要固定好儿童的体位，对不能合作或精神过于紧张的儿童，可在术前给予适量的镇静剂，以免进针时儿童体位的变动，使穿刺落空，误伤相邻器官。

（李新宇 柯昌征）

第五节 肝囊肿穿刺术

【概述】

因肝囊肿巨大，压迫肝组织，患者有明显腹胀、腹痛，肝囊肿穿刺抽液可缓解症状。

【适应证】

肝囊肿或多囊肝，伴有明显腹胀症状。

【禁忌证】

（一）凝血功能差或肝功能明显恶化不能耐受手术者。

（二）穿刺局部有化脓或其他炎症改变不宜穿刺。

【操作方法】

（一）患者取仰卧位或侧卧位。

（二）B超穿刺定点。

（三）常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉至肝包膜，待麻醉成功，持肝囊肿穿刺针刺入囊肿中，抽取囊液，然后根据囊肿大小推注适量无水乙醇。

（四）术毕，拔出穿刺针，消毒、纱布覆盖、胶布固定。

【注意事项】

（一）术后监测生命体征，观察穿刺点渗血、渗液和腹痛等情况。

（二）根据病情，必要时可行止血或预防性抗感染治疗。

（柯昌征 王昌艳）

第六节 关节腔穿刺术

【概述】

通过关节腔穿刺，可抽取腔内滑液，了解滑液状况，为临床诊断提供依据，并可向关节腔内注射药物治疗关节疾病。

【适应证】

（一）急性发病的关节肿胀、疼痛，或伴有局部皮肤发红和发热，尤其表现在单个关节，怀疑感染性或创伤性关节炎。

（二）确定病变性质：穿刺抽吸关节腔积液或分泌物，作常规及细菌学检查。

（三）已确诊的关节炎，但个别关节持久不愈的关节腔较多积液，影响患者关节功能时。

（四）关节腔冲洗。

（五）向关节腔内注入造影剂以作关节造影等检查。

（六）作为关节腔内注入药物等治疗措施的术前操作。

【禁忌证】

（一）病情危重，严重心、肾功能不全，代谢性酸中毒和严重脱水等。

（二）穿刺部位局部皮肤有破溃、严重皮疹或感染。

（三）严重凝血机制障碍，如血友病等。

【操作方法】

（一）准备好局部皮肤。

（二）确定关节穿刺部位并用龙胆紫标志穿刺点。

（三）术者及助手戴无菌手套。

（四）常规局部皮肤消毒，铺盖无菌孔巾。

（五）用2%普鲁卡因从皮肤至关节腔局部麻醉。

（六）穿刺针进入皮肤速度要快，轻轻抽取同时将针向前推进，直到出现滑液。穿刺如遇到骨性阻挡，宜略退针少许或略退后并稍改换穿刺方向，再边抽吸边进针。穿刺时边抽吸边进针，如突然发现在关节囊外有感染性液体或脓液，应立即停止继续进针。最好先对穿刺到的软组织感染区进行抗菌治疗，如对有明显脓液的感染灶切开引流，并应探明感染灶的范围和明确与关节腔的关系，切不可轻易进入关节腔。

（七）抽吸完毕，迅速拔出针头，以免针尖漏液污染关节周围软组织。术毕穿刺部位盖消毒纱布，用胶布固定。

（八）术后嘱患者的负重关节应休息1～2d，接受抗凝治疗的患者应制动1～2d，必要时关节附近可加用冰块和应用弹性绷带缠绕关节。局部勿浴3d。

【并发症】

主要并发症有：①关节腔感染。②窦道形成（结核）。③穿刺部位血肿或关节积血。④关节软骨损伤。

【注意事项】

（一）穿刺器械及手术操作均需严格消毒，以防无菌的关节腔渗液发生继发感染。

（二）动作要轻柔，避免损伤关节软骨。

（三）对抽出的液体同时行镜下检查、细菌培养及抗生素药敏试验。先行肉眼观察，初步判断其性状，必要时给予相应治疗。

（四）关节腔内有明显积液者，穿刺后应加压包扎，适当固定。

（曾玉琴）

第七节 骨髓穿刺术

【概述】

骨髓穿刺术是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干、祖细胞培养、细胞免疫学、细胞遗传学分析及病原微生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。

【适应证】

（一）诊断各类血液病，如各种白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少性紫癜和多发性骨髓瘤等。

（二）某些传染病或寄生虫病，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。

（三）疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。

（四）借助骨髓内发现特殊细胞，可诊断高雪氏病和尼曼匹克氏病。

（五）对于败血症患者，尚可行骨髓培养，以了解病原菌。

（六）采取骨髓液作骨髓移植。

（七）特殊毒物检验及鉴定如酚、醌等。

（八）对不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大，以及血象异常患者的诊断。

（九）血液病疗效观察和预后判断。

【禁忌证】

血友病是骨髓穿刺的绝对禁忌证，凝血功能异常为相对禁忌证。

【操作方法】

（一）选择穿刺部位：①髂前上棘穿刺点。②髂后上棘穿刺点。③胸骨穿刺点。④腰椎棘突穿刺点。

（二）体位：采用髂前上棘和胸骨穿刺时，患者取仰卧位。采用髂后上棘穿刺时，患者取侧卧位。采用腰椎棘突穿刺时，患者取坐位或侧卧位。

（三）麻醉：常用局部麻醉，包括局部皮肤、皮下和骨膜。

（四）穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，当穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。

（五）抽取骨髓液：拔出针芯，接上干燥的注射器，抽取骨髓液0.1～0.2mL，如果需要做骨髓液细菌培养，再抽取1～2mL。

（六）涂片：将骨髓液滴在载玻片上，制备骨髓液涂片4～5张。

【并发症】

主要并发症有：①邻近结构和软组织损伤。②感染。③出血。④罕见骨折。

【注意事项】

（一）骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。

（二）穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。

（三）做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。

（四）由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。

（五）送检骨髓液涂片时，应同时附送2～3张血涂片。

（刘瑜 万楚成）

第八节 骨髓活检术

【概述】

骨髓活检是用一个特制的穿刺针，取一小块（约0.5～1cm）圆柱形骨髓组织作病理学检查的诊断方法。取出的材料保持了完整的骨髓组织结构，能弥补骨髓穿刺的不足。不但能了解骨髓细胞的成分及原始细胞分布状况，而且能观察细胞形态，便于做出病理诊断，对再生障碍性贫血、骨髓异常增生症的诊断具有重要意义。另外对骨髓坏死、骨髓脂肪变也具诊断意义。

【适应证】

（一）对骨髓穿刺术中多次抽吸取材失败者。

（二）需正确判定血细胞减少症患者骨髓增生程度及其病因者。

（三）可疑骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合征、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、肉芽肿病、转移瘤和再生障碍性贫血的患者。

（四）判断血液病的疗效及预后。

（五）判断白血病缓解后的早期复发。

（六）慢性粒细胞白血病慢性期应常规作骨髓活检，以确定组织学亚型。

（七）对骨病本身和某些骨髓疾患，例如，囊状纤维性骨炎、骨纤维发育异常症、变应性骨炎（Paget病）、骨软化症、骨髓疏松症和骨髓腔真菌感染等的诊断。

【禁忌证】

同骨髓穿刺。

【操作方法】

（一）穿刺部位、体位、麻醉均同骨髓穿刺。

（二）穿刺：将骨髓活检针的针管套在手柄上。操作者左手将穿刺部位皮肤压紧固定，右手持穿刺针手柄以顺时针方向进针，至骨质一定的深度后，拔出针芯，在针座后端连接上接柱，再插入针芯，继续按顺时针方向进针，其深度达1.0cm左右，再转动针管，针管前端的沟槽即可将骨髓组织离断。

（三）取材：顺时针方向退出穿刺针，取出骨髓组织，立即置于95%乙醇或10%甲醛或其他固定液中固定，并及时送检。

（四）固定：以2%碘酊棉球涂布轻压穿刺部位，以干棉球压迫创口，敷以消毒纱布并固定。

【并发症】

同骨髓穿刺术。

【注意事项】

（一）进针不要太深，否则不易取得骨髓组织。

（二）骨髓活组织检查穿刺针的内径较大，抽取骨髓液的量不易控制。因此，一般不用于吸取骨髓液做涂片检查。

（三）检查前应检查出血时间和凝血时间。有出血倾向者穿刺时应特别注意，血友病病人禁止骨髓活检。

（万楚成）

第九节 淋巴结穿刺术

【概述】

淋巴结分布于全身各部，许多原因可使淋巴结肿大。淋巴结穿刺取得抽出液，制作涂片进行细胞学或细菌学检查，可协助临床疾病的诊断。

【适应证】

（一）淋巴结结核、细菌感染。

（二）白血病、淋巴瘤。

（三）淋巴结转移癌。

【禁忌证】

一般无明显禁忌，当淋巴结在大血管周围时需谨慎。

【操作方法】

（一）穿刺部位：选择最早发生、并且明显肿大的淋巴结。

（二）操作者左手固定淋巴结，右手持10mL干燥注射器沿淋巴结长轴刺入淋巴结内，然后边拔针边用力抽吸，利用负压吸出淋巴结内的液体和细胞成分。

（三）将针头内的抽取液喷射到载玻片上，并及时制备涂片。

（四）穿刺完毕后，用消毒棉签压迫穿刺部位5～10min。

【并发症】

主要并发症有：①邻近结构和软组织损伤。②感染。③出血。

【注意事项】

（一）抽取时，若未能获得抽取液，可将穿刺针由原穿刺点刺入，并在不同方向连续穿刺，抽取数次，直到获得抽取液为止。

（二）于餐前穿刺，以免抽取液中脂质过多，影响检查结果。

（刘瑜 万楚成）

第十节 肾脏活体组织检查

【概述】

肾脏活体组织病理检查是肾脏疾病最常用的诊断手段。它用于自体肾或移植肾的病理诊断，有助于了解疾病的发生发展及转归，为指导治疗及判断预后提供更多信息。目前，临床常用的肾活检方法为经皮肾活检术。

【适应证】

（一）肾病综合征、肾炎综合征。

（二）各类持续性无症状尿检异常：蛋白尿和（或）镜下血尿。

（三）非单纯肾后（梗阻）因素导致的急性肾功能减退。

（四）不明原因的慢性肾功能减退，且肾体积未完全萎缩、正常肾结构未完全消失。

（五）已行肾穿刺治疗效果欠佳，需进一步明确诊断。

（六）移植肾肾活检：各类非外科因素导致的移植肾肾功能减退、肾功能延迟恢复并疑有肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排异反应，以及复发、新生或带入的肾小球疾病。

【禁忌证】

（一）明显出血倾向和（或）凝血功能障碍者。

（二）活动性感染性疾病：急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等。

（三）多囊肾、孤立肾、较大的肾肿瘤、慢性肾功能不全。

（四）大量腹水。

（五）未能控制的高血压或低血压。

（六）未纠正的严重贫血（血红蛋白≤80g/L）。

随着肾活检技术的不断改进和提高，肾活检禁忌证的范围逐渐缩小，过去被视为肾活检禁忌证的部分肾病患者，现在也能够相对安全地进行肾活检。

【操作方法】

（一）术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物、抗血小板药物以及非甾体类解热镇痛药至少停用3d以上，并复查凝血指标。

（二）体位：受检患者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区位置）垫以5～10cm高的棉枕以减少肾脏移动。

（三）穿刺点定位：目前，最常用的是实时超声波定位和引导穿刺。探头位置通常置于患者平静呼气末状态下肾脏所在位置，力求避免胸廓肋骨的阻拦。适当调整B超探头位置和方向，使肾脏下极轮廓显示清晰。为提高穿刺成功率，超声波引导线（进针方向）与肾脏表血纵轴的垂直线成15～30°的夹角，但角度不宜过大，否则进针时易滑过肾脏表面，导致取不到肾组织（俗称空穿刺）。穿刺点应尽量靠近肾下极边缘，进针线一般选择肾下极与集合系统之外的1/3，从而避开大血管，个别肥胖患者，肾脏位置较高，只能做肋间穿刺，尽可能沿肋骨上缘进针。

（四）测定穿刺距离：超声波固定架长度+皮肾距离（超声波测量）+15～20mm（穿刺时肾脏往下移动距离）+欲取肾组织长度15mm。例如：超声波固定架长度40mm，皮肾距离50mm，肾脏下移距离20mm，那么穿刺距离120～125mm。

（五）局麻：皮内局麻及沿进针途径做皮下局麻，通常将注射器造成负压的同时先进针，如无出血，边退出注射针边注射局麻药液。

（六）穿刺方法：针芯完全插入针管内，经超声波穿刺针固定器的针槽及在实时B超引导下将穿刺针穿刺至肾包膜表面，取出针芯，置入针卡，连接负压。当肾脏处于最佳穿刺位置时，嘱患者屏气，助手同步制造负压，操作者快速进针至预定深度，即刻快速拔出穿刺针，用负压注射器中的生理盐水推射出肾组织。穿刺动作以手腕运动为主，幅度不易过大，过程应快捷。

（七）标本长度：所取肾组织长度通常为10～15mm，标本过短所取的肾小球数不够，而标本过长则容易穿透肾脏，导致包膜下血肿和（或）肉眼血尿。合格的取材应包括肾皮质和髓质。通常要求1～2次取到足够的肾组织，个别患者因所取组织不够或空穿时可重复穿刺。目前所用穿刺针较细，常穿两针以上。

（八）送检：按各项病理检查的要求分割肾组织及处理，即刻送检。通常行光镜、免疫病理和电镜检查。光镜及电镜分别采用相应的固定液固定，免疫荧光检查将肾组织置于湿润的盐水纱布内，特别要求者另外采用相应的固定液。

（九）伤口包扎：肾穿刺术后敷料包扎伤口，敷以无菌纱布，胶布固定。

【并发症】

肾活检术最常见的并发症是：①术后肾出血，包括肉眼血尿及肾周血肿。②其他病发症：尿潴留、动静脉瘘、肾周疼痛。

【注意事项】

（一）肾活检完毕后在肾活检进针的部位施压，自体肾活检者通常施压1～3min，而移植肾活检者术后均应压迫30min。

（二）术后严格腰部制动4h，要求卧床12h。

（三）早期（术后6h内）应常规检测血压、脉搏、尿色、皮肤颜色、出汗情况、腰腹部症状及体征。

（四）出现血压下降或肉眼血尿时应反复查血常规及血细胞比容，腰腹部疼痛显著者应做B超，观察是否存在肾包膜下血肿。

（五）术后3周内禁止剧烈运动或重体力劳动。

（肖厚勤）

第十一节 肾囊肿穿刺术

【概述】

肾囊肿是从肾小球至乳头管任何一段的局部膨出，当膨出直径达数毫米时，就与原来的肾小管脱离，形成独立充满尿样的液体或半固体物质的封闭囊腔。当囊肿较大或引起明显的临床症状时需行囊肿穿刺。

【适应证】

（一）直径≥5cm单发或多发单纯性肾囊肿，伴腰部胀痛不适或患者强烈要求治疗者。

（二）引起压迫症状的肾盂旁囊肿。

（三）多囊肾患者肾囊肿直径≥5cm，有压迫症状或引起功能障碍。

（四）肾囊肿合并感染时，通过囊肿穿刺抽出脓液，冲洗囊腔后注入抗生素治疗。

【禁忌证】

（一）未控制的严重高血压或有出血倾向者。

（二）肾盂源性囊肿。

（三）合并其他严重疾病，精神高度紧张及不能配合者。

（四）穿刺部位皮肤感染。

（五）穿刺路径不能避开周围重要脏器。

【操作方法】

??（一）患者取俯卧位，腰部肾区垫高，测定囊肿大小及与皮肤的距离，选择囊肿最清晰，距体表最近且能避开周围脏器处作为进针点，做好标记后，以此为中心用安尔碘消毒皮肤，铺洞巾。

（二）用消毒后的穿刺探头再次校正最佳穿刺进针点，用2%利多卡因局麻后，先用注射器针头刺破进针点的皮肤及皮下组织，选择18G或21G穿刺针进行穿刺。

（三）在超声实时动态监测下进行穿刺，当穿刺针抵达囊肿壁时嘱患者屏气，将穿刺针刺人囊内，并保持针尖在囊腔中央，然后嘱患者缓慢呼吸。

（四）拔出针芯，缓慢抽取囊液，根据囊肿缩小情况，随时调整针尖位置，以免穿刺针脱出，抽液至囊腔消失。记录抽出的囊液量及颜色，根据需要，留取囊液送常规、生化及细菌学检查。

（五）抽完囊液，将无水乙醇注入囊腔，反复冲洗囊腔3～4次。无水乙醇冲洗量约为抽出囊液量的1/4，一般不超过50mL。

（六）抽出全部无水乙醇，拔出穿刺针，消毒穿刺点并用无菌敷料覆盖穿刺点。

【并发症】

主要并发症有：术后血尿与肾周血肿。

【注意事项】

（一）术前测血压，并行心电图、血尿常规、出凝血时间、肝肾功能等检查。

（二）穿刺及抽液应在超声实时动态监测下进行，避免损伤周围器官。

（三）穿刺肾上极囊肿时，注意进针角度，勿损伤胸膜。

（四）乙醇过敏者禁行硬化治疗。

（五）注入硬化剂前尽量抽尽囊液，避免囊液稀释硬化剂而影响疗效。

（六）注入硬化剂时，应确保穿刺针尖在囊内。若针尖脱出，禁止注入硬化剂。

（七）抽出囊液或注入硬化剂时，避免混入空气，以免影响疗效或造成囊内感染。

（八）感染性肾囊肿不注入硬化剂。

（九）术中严格无菌操作。

（肖厚勤）

第十二节 心包腔穿刺术

【概述】

心包腔穿刺术主要用于对心包积液性质的判断，协助病因的诊断，经穿刺抽液或心包引流可以减轻患者的临床症状。对于某些心包积液，如化脓性心包炎经过穿刺排脓、冲洗和心包腔内用药可达到一定的治疗作用。急性心包填塞经穿刺抽液或心包引流可以挽救患者生命。

【适应证】

各种原因引起的心包积液。

【禁忌证】

（一）以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。

（二）主动脉夹层伴心包积血是心包穿刺的主要禁忌证（可使夹层血肿扩大）。

【操作方法】

（一）术前对患者体格检查，X线及超声波检查，确定穿刺部位。

（二）征得患者及其家属的同意，并在手术同意书上签字。

（三）用物准备：无菌心包腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消毒棉签、2%利多卡因注射液、碘伏、治疗盘和无菌收集瓶等。

（四）患者取坐位或半卧位，以手术巾盖住面部，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。采用心脏超声定位，决定穿刺点、进针方向和进针距离。常用的穿刺点为剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部。心尖部穿刺点应根据横膈位置高低，一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2.0cm左右进针。

（五）常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套、铺洞巾。自皮肤至心包壁层以2%利多卡因作局部麻醉。

（六）术者持穿刺针穿刺，助手以持血管钳，夹住与其相连的导液橡皮管。在心尖部进针时，应使针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入。剑突下进针时，应使针体与腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。待针尖抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，同时感到心脏搏动，此时应稍退针少许，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定深度，术者将注射器接于橡皮管上，放开止血钳，慢慢抽液，记取液量，留标本送检。

（七）如在X线透视下行心包穿刺术，能最大限度地减少发生并发症的可能。透视下可见心影外缘与心外膜间有一透亮带，为心外膜的脂肪层，穿刺针尖不要进入透亮带。经穿刺针注射少量造影剂，造影剂沿心包腔呈层流消散，证明针头在心包腔内。其后操作同上。如需持续引流，可经穿刺针送J形导丝进入心包腔，推穿刺针，沿导丝送入扩张管，然后插入多孔猪尾巴导管，待心包引流液小于25mL/d时拔除导管。

【并发症】

（一）穿刺针进入心包腔后有可能划伤心外膜血管，引起出血，甚至发生心包急性填塞症。

（二）抽液过快、过多，可导致心脏急性扩张或回心血量过多而引起肺水肿。

（三）穿刺时疼痛引起神经原性休克。

（四）注意心包胸膜反应。

（五）心尖部穿刺时，若偏外可发生气胸。

【注意事项】

（一）严格掌握适应证，应由有经验医师操作或指导，并应在心电图监护下进行穿刺，较为安全。

（二）术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选择液平段最大、距体表最近点做为穿刺部位，或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。

（三）进针速度要慢，当有进入心包腔的感觉后即回抽有无液体，如未见液体，针头亦无心脏搏动感时尚可缓缓边进边抽。若针头有心脏搏动感，应立即将针头稍后退，换另一方向抽取，避免损伤心脏及其血管。

（四）嘱患者在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸，精神紧张者可于术前30min服地西泮10mg或可待因0.03g。

（五）抽液量第一次不宜超过100～200mL，以后再抽渐增到300～500mL。抽液速度要慢。

（六）如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心包填塞出现。

（七）取下空针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。

（八）术中密切观察病人的脉搏、面色、心律、心率变化，如有虚脱等情况，应立即停止穿刺，将病人置于平卧位，并给予适当处理。术后严密观察脉搏、呼吸及血压情况。

（王崇全 毛山）