第八章 输卵管阻塞与功能障碍

输卵管阻塞与功能障碍指输卵管不通，或虽通但功能障碍，影响精、卵的结合或受精卵的运输而导致不孕者。有的患者可有不适表现，有的无明显症状。当无生育要求且无明显症状时则不需治疗。女性不孕输卵管因素包括输卵管阻塞与功能障碍，是引起女性不孕的重要因素，约占40%，且有增加趋势。

【发病机制】输卵管具有拾卵，输送精、卵，提供受精场所，滋养受精卵和输送受精卵到达宫腔等功能。输卵管功能正常与否和输卵管平滑肌的蠕动、上皮细胞纤毛的活动、输卵管的通畅以及输卵管液的分泌密切相关，任何一方面异常均可引起不孕。引起输卵管阻塞与功能障碍的因素有多种，包括感染、先天异常、子宫内膜异位、异物反应、手术损伤，以及其他有关因素等。

1．感染性因素 感染造成输卵管炎，特别是慢性输卵管炎是输卵管阻塞与功能障碍主要原因。病原体有细菌、病毒、原虫、支原体与衣原体等。感染常由性传播、流产、产伤、滞产、产褥感染等引起，可造成间质性输卵管炎、输卵管积脓、积水及附件炎性包块等。感染可继发于输卵管周围器官与组织，各种炎症造成腹腔与盆腔粘连，导致输卵管粘连与阻塞。

感染造成输卵管慢性非特异性炎症有间质性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管积水、附件炎性包块等。①间质性输卵管炎：又称单纯肥大性输卵管炎、结节性输卵管炎，因急性或亚急性输卵管炎未治愈或未治疗所致。输卵管多卷曲，常与卵巢及阔韧带后叶粘连。管壁纤维化而增粗，峡部可见大小不等结节，伞端常内翻闭锁呈杵状指。管腔狭窄、僵硬，有时黏膜多处粘连造成闭塞。②输卵管积脓：可反复急性发作，尤其抵抗力低下时易发生。输卵管与周围组织常紧密粘连，输卵管增粗，管壁增厚，管腔中有黏稠脓性分泌物。③输卵管积水：由输卵管伞端及峡部粘连，管腔内渗出液积聚而成，或输卵管积脓吸收后遗留清亮液体而成。单侧或双侧，一般15cm以下，呈曲颈状或长茄状，表面光滑，管壁菲薄透亮，与周围粘连较少，活动度较大。液体多积留在壶腹部。偶可发生扭转。偶由宫腔阵发性排出。④附件炎性包块：脓肿脓液吸收后坏死组织机化，慢性输卵管卵巢炎炎症反应减弱，盆腔炎症手术后周围纤维组织增生，输卵管与卵巢或其他器官粘连形成包块。

某些特异性病原体感染可致特异性炎症。①淋菌性输卵管炎：可引起输卵管管腔渗出和粘连，通过感染间质或肌层向盆腔蔓延，粘连可致输卵管远端闭锁和积水，造成纤毛破坏。②衣原体感染：衣原体易侵犯生殖道柱状上皮，寄生输卵管黏膜引起输卵管黏膜炎，有慢性活动性。衣原体造成炎性渗出和粘连，导致输卵管积水与纤毛受损，影响输卵管功能。③解脲支原体感染：解脲支原体性输卵管炎症状不明显，可致黏膜坏死，使输卵管内膜上皮细胞与纤毛失去运动功能，影响受精卵输送。解脲支原体还可吸附于精子头部，破坏精子活力。④结核性输卵管炎：早期可分为结核性输卵管内膜炎、间质性输卵管炎和结核性输卵管周围炎。病情发展可有4型：溃疡干酪型（输卵管红肿、增粗，管腔扩大，内有干酪样物质，伞端多封闭）、粟粒结节型（输卵管表面散在大量粟粒样结节，与周围器官紧密粘连，可合并腹腔积液）、单纯肥大型（输卵管增粗肥大，伞端外翻呈烟斗状）、峡部结节型（输卵管僵直变粗，峡部多个结节样隆起）。⑤血吸虫性输卵管炎：血吸虫轻度感染输卵管无明显异常，重度虫卵沉淀造成纤维化、瘢痕或结节，破环管壁结构，有的引起肉芽肿反应。⑥放线菌感染：少见，常表现为单纯扩张，长期感染可造成输卵管管壁结节或纤维化，可累及卵巢形成输卵管卵巢粘连或脓肿。

2．先天异常 输卵管先天异常分4类。①缺失：完全性、部分性或节段性缺失。②重复：完全性、部分性或副输卵管。③多个管腔或副伞形。④发育不良或管腔不发育：有输卵管缺失、副输卵管、双输卵管、索状输卵管、输卵管节段性缺如、输卵管憩室、输卵管发育不良、输卵管细长扭曲、输卵管多口、无伞输卵管等。输卵管畸形类型虽多，但多属少见或罕见，多因不孕检查、腹腔手术发现，以输卵管发育不良多见。

输卵管先天解剖结构与功能异常可致不孕，有时虽受孕，但可致输卵管妊娠。如单输卵管和输卵管伞端缺失受孕机会减少；双侧输卵管伞端缺失不能拾卵，双侧输卵管缺失精卵不能相会；副输卵管、双输卵管、输卵管憩室、输卵管多口等可干扰精子、卵子、受精卵运行；索状输卵管、输卵管节段性残缺，如为单侧受孕机会降低，如为双侧精卵会合受阻；输卵管缩短、卷曲、袋状，发育不良，细长迂曲，管腔狭窄，通畅性差或不通，肌层薄弱，收缩力差，影响精子、卵子或受精卵运送，发生不孕或输卵管妊娠。

3．子宫内膜异位 子宫内膜异位可引起输卵管结构破坏及输卵管功能异常，主要通过：①输卵管本身结构破坏、管腔粘连阻塞。②输卵管与周围组织粘连，改变与卵巢解剖关系，影响输卵管伞拾卵。③异位内膜产生过多前列腺素，干扰输卵管节律性蠕动，影响输卵管拾卵，输送精、卵与受精卵功能，造成不孕。

4．异物反应 多种异物，如碘油、结扎线结、阴道润滑剂、滑石粉，甚至精子都可造成异物反应，形成异物肉芽肿，或异物输卵管炎。

5．手术损伤 有的手术对输卵管功能有明显影响，如输卵管绝育术直接切断与结扎输卵管；宫外孕切除双侧输卵管；盆腹腔手术后可引起盆腔组织粘连，输卵管粘连与阻塞，改变输卵管与卵巢位置关系，影响输卵管功能。

6．其他因素 如较大子宫肌瘤或子宫角部肌瘤，阻塞输卵管开口，或恶性病变直接侵犯输卵管，造成输卵管不通或功能损害，造成不孕。

【诊断】

1．病史 详细询问病史，可有附件炎、盆腔炎、阑尾炎、结核、腹腔及盆腔病史或手术史，注意流产、分娩及宫外孕史、结核病接触史、婚外性生活史，是否患过性传播疾病，注意月经病史（如进行性加剧的痛经可考虑子宫内膜膜异位）。

2．临床表现

（1）慢性输卵管炎。症状可有：①慢性盆腔痛，表现为慢性、钝性、间断发作的下腹部隐痛或坠痛，有时腰骶酸痛，常于月经期、性交后或劳累后加重。急性发作时，可有剧烈的下腹疼痛，伴有发热、白细胞增多等急性感染症状。②月经正常或失调：月经不调可表现为经量增多或不规则阴道出血，多为盆腔脏器充血或卵巢功能障碍所致。③不孕，多表现为继发性不孕。④其他，如白带增多，全身无力等。体征：慢性静止性输卵管炎多无明显体征；部分患者可有下腹部压痛，压痛点以髂凹处最明显；子宫一侧或两侧可触及索条状增粗输卵管，有轻度压痛；输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，在盆腔一侧或两侧触到囊性肿块，多活动受限；炎症粘连、增生明显时可触及一侧或两侧附件增厚，表面不规则，有触痛；双侧附件慢性炎症子宫多固定于后位，有触痛；输卵管炎大部分合并慢性宫颈炎，子宫体大小正常，但常后位或偏向患侧，活动度欠佳。

（2）先天性发育异常。一般无明显临床症状，可有原发性不孕，常因不孕或其他疾病检查或手术而发现。

（3）子宫内膜异位。详见第九章第一节子宫内膜异位症。

（4）异物反应。一般无明显不适，也可能有下腹部不适或隐痛、坠痛，可有不孕。检查时下腹部可有压痛。

（5）手术损伤。输卵管绝育术、宫外孕输卵管切除后一般无明显不适；盆腹腔手术后盆腔组织粘连者，一般无不适，部分可有下腹不适或疼痛等，妇查时有的可有下腹一侧或双侧增厚、压痛。

（6）其他。子宫肌瘤与其大小、部位等有关，一般多无明显不适，有的可有月经失调。

3．辅助检查 输卵管阻塞及输卵管功能异常所导致的不孕症，患者一般以不孕为主诉进行就诊，除不孕外，多缺乏明显的、特异性的临床表现，因此，辅助检查就显得重要。

（1）输卵管最低功能评分系统（LF）。反映输卵管功能状态，评分指标有输卵管的伞端结构、活动度、粘连程度及通畅程度，评分标准（单侧）：功能正常（4分），伞端结构正常，输卵管活动不受限，无粘连，输卵管通畅；轻度功能受损（3分），伞端结构正常，轻微可分离的粘连，输卵管通畅或加压后通畅；中度功能受损（2分），分离粘连后可见正常结构的伞端，粘连重，可分离，输卵管通畅或加压后通畅；重度功能受损（1分），伞端结构消失，粘连重，输卵管不通，成形术或造口术后通畅；功能丧失（0分），输卵管不通。

（2）输卵管通畅或功能检查。了解与评价输卵管状态与功能，方法多种，各有优缺点，应根据患者具体情况选用。

1）输卵管通气试验。此法方便、简单，为最初的检查方法之一，但其特异性和敏感性较低，且不通的假阴性率63.3%，假阳性率26.7%，有气体进入血管引起栓塞危险，现已基本淘汰，如要使用只能作为筛查。

2）输卵管通液试验。与输卵管通气检查类似，方便、简单，但主要靠主观感觉，准确率80%左右，不通的假阴性率、假阳性率与输卵管通气检查相当，只能作为年轻原发性不育的初筛方法。

3）子宫输卵管造影。X线下子宫输卵管（碘油/碘水）造影操作简便、迅速，诊断准确率高，能准确了解输卵管是否通畅，了解子宫输卵管发育与解剖状况，一般不孕病例检查输卵管是否通畅多用此法。

4）超声波声学造影。此法评价输卵管通畅性效果优于普通子宫输卵管通液、通气检查，操作简便，安全，副作用小，常用于X线子宫输卵管造影碘过敏者。

5）宫腔镜下输卵管通畅检查。宫腔镜下输卵管口插管通液可确定液体进入哪一侧输卵管内，避免输卵管口痉挛造成误诊，结果更准确，可直视下检查宫腔，如疑有宫腔粘连或子宫内膜息肉等可行治疗。采用造影剂并结合B超或X线片则可同时观察输卵管管腔及腹腔情况。此法适用于需要了解宫腔情况时的检查。

6）腹腔镜检查。腹腔镜检查能动态观察输卵管通畅程度。腹腔镜下子宫输卵管道染液试验可准确评估卵管是否通畅。当疑一侧输卵管有问题，可用无损伤钳阻断另一侧进行评估；能全面、精确评价盆腔各器官的病变性质与程度，是不孕妇女常规检查最佳手段之一；能发现早期子宫内膜异位病灶，为不明原因不孕症寻找原因，并在直视下对异位灶进行电灼或切除。为弥补子宫输卵管造影及B超检查不足，以明确诊断，可同时行宫腹腔镜联合检查，全面评价输卵管结构与功能，以及腹腔与宫腔情况，更全面了解与评价女性生殖器官生殖功能。

7）输卵管镜检查。输卵管镜检查在直视下可对输卵管上皮功能状态作出评价，准确了解输卵管通畅情况，指导制定治疗方案，对某些输卵管疾病可进行治疗。

8）放射性核素子宫输卵管造影。通过宫腔注入或阴道滴注示踪剂，模拟精子在生殖道移动，从而显示输卵管通畅度及其输送功能。

9）开腹探查。B超检查作为常规检查，了解生殖道情况。不孕妇女开腹手术时应检查输卵管，并行输卵管通染液试验，直视下观察输卵管内染液流动情况，分离粘连等。此法非不孕症常规检查方法，多在盆腔其他疾病手术时同时检查。

（3）其他辅助检查：根据患者情况选择以下检查：疑有特异性感染，如结核、沙眼衣原体、解脲支原体、淋菌等，根据需要做病原体培养或血清学检查；对疑结核者，行胸部和腹部X线片以了解有无结核病灶或结核钙化灶。

【治疗】

1．保守治疗 慢性输卵管炎较轻，不孕时间较短者，可先保守治疗。采用抗生素、理疗、中药治疗等综合措施。在未明确病原体时可用广谱抗生素联合抗厌氧菌药物。尽可能针对病原体及病变特点选药，如结核性、淋菌性、血吸虫性输卵管炎，以及支原体、衣原体、放线菌感染，应分别选用相应抗生素。子宫内膜异位选用抗子宫内膜异位药物。可小剂量使用肾上腺皮质激素。

2．手术治疗

（1）经宫腔通液治疗。慢性输卵管炎可经宫腔通液治疗，通过药物及通液压力疏通与治疗输卵管粘连，对慢性输卵管炎时间不长、输卵管通而不畅、远端粘连或部分粘连等可能有一定治疗作用。具体操作同子宫输卵管通液术。一般月经干净后3～5d开始，隔日1次，连续3～5次1疗程。如果通液阻力越来越小，疼痛越来越轻，可能粘连部位被部分疏通，可在2个疗程后行X线子宫输卵管造影检查输卵管通畅情况。本法简便易行，但疗效不十分肯定。通液药物可选用抗生素（如甲硝唑或庆大霉素），或蛋白水解酶（如透明质酸酶1500IU、胰蛋白酶10000IU或 α-糜蛋白酶10000IU），或肾上腺皮质激素（如地塞米松2mg、氢化可的松25mg）等药加入生理盐水20ml中，根据情况单独用药，亦可联合用药。

（2）直视下输卵管疏通治疗。

1）宫腔镜输卵管口插管加压注液术。适用于输卵管不通或通而不畅者。在宫腔镜下找到输卵管开口，将输卵管导管插入管口2～3cm，加压注入抗生素溶液20～40ml。推注有阻力、有返流者，说明输卵管仍不通，可于下周期重复治疗。连续2～3次，通畅率可达59%～89%，随访12个月，结合监测排卵，指导性生活，可使妊娠率达30%以上。此法主要对因炎性渗出物、组织碎屑及轻度粘连造成的阻塞有疏通作用。

2）输卵管间质部或输卵管腔插管疏通术。①输卵管间质部插管疏通术：适用于间质部阻塞者。宫腔镜或X线下将导管插入输卵管口约5～10mm，用导丝对阻塞部进行疏通，之后通液治疗（液体见前述）。通畅率高于单纯通液术。②输卵管腔插管疏通术：X线子宫输卵管造影证实输卵管部分或完全梗阻者，可行宫腔镜下选择性输卵管插管疏通术。宫腔镜下将导管经宫腔插入输卵管口后，采用更细导管作为内管，内管内插入导丝对内管前进起推进和支撑作用，将导丝退出内管5mm后，沿导管将内管缓慢插进输卵管中，前进困难时调整方向，缓慢插入内管。内管进入14cm已达输卵管伞端，疏通作用已经达到。退回内管进行通液，进一步明确输卵管通畅性。完全通畅率可达50%以上，第2周期再行宫腔镜检查时通畅率有所下降。据报道治疗后1年妊娠率为31%。

3）宫腹腔镜联合治疗。对确诊输卵管性不孕者，可采用宫腹腔镜联合治疗。先腹腔镜观察盆腔，分离盆腔或输卵管、卵巢粘连，根据情况行伞端成形或造口等治疗；然后宫腔镜检查宫腔，有粘连予以分离，有息肉予以摘除，行美蓝通液试验，对通而不畅或不通者，使用抗生素溶液加压，或使用输卵管导管疏通粘连或狭窄。1次治疗不能通畅者，可重复治疗，连续3～4次，通畅率接近70%，治疗后1年妊娠率近40%。宫腹腔镜联合可同时诊治宫腔、输卵管、盆腔3处异常，解决一般治疗方法不能解决的问题。此法对结核性梗阻无效。

4）输卵管镜治疗。在宫腔镜直视下向输卵管内插入输卵管镜，可检查输卵管内部并进行疏通。此技术尚在进一步完善中。

（3）手术输卵管复通术。适宜于输卵管壁薄，输卵管内上皮肉眼观正常，粘连少，无固定的粘连者。输卵管结核是禁忌证，即使输卵管复通，其功能也不能恢复。手术保留输卵管长度与术后宫内妊娠率明显相关，有人认为保留输卵管4cm以上宫内妊娠率高。

1）输卵管吻合术。先切除梗阻部位及周围病变的输卵管，通液下证实两端输卵管的通畅性，依次间断缝合靠近黏膜的肌层、浆膜层及输卵管系膜。术后通液检查吻合是否成功。采用显微外科手术较普通手术成功率提高1倍。术后妊娠率高低与输卵管损伤程度、术后输卵管长度及是否合并其他不孕因素有关。对于输卵管结扎绝育术者，在绝育术时应以破坏2～4cm峡部或峡部及壶腹部最好。输卵管吻合后输卵管的长度是术后妊娠重要因素，至少不少于4cm，少于3cm者无妊娠希望。有报道术后输卵管长7～12cm者宫内妊娠率93.9%，长5～6cm者妊娠率67%。

2）输卵管子宫角植入术。适用于输卵管间质部梗阻者。手术程序基本同输卵管吻合术，一侧切断输卵管，另一侧楔形切除子宫角部组织，造口不宜过大，以容纳输卵管为度，将输卵管近端引入子宫腔，缝合子宫角肌层并将创面腹膜化。

3）输卵管造口术及伞端成形术。可采用显微外科或腹腔镜进行，但此手术妊娠率低，即使输卵管通畅，亦不易受孕，这与失去伞的拾卵功能有关。输卵管造口术适用于严重的输卵管末端梗阻，伞端结构破坏者，通常合并粘连。分离粘连后先通液使输卵管末端膨胀，从旧伞孔做内凝带切开，沿无血管瘢痕线放射形剪开输卵管末端，做成伞部形状，止血，外翻，防粘连处理。伞端成形术用于单纯伞部粘连，但未破坏解剖结构者，经宫腔输卵管通液使输卵管末端膨胀，加压分离伞孔粘连，伸入爪钳，反复扩张几次以完全解开伞部膜状粘连，并使黏膜外翻，不要损伤伞部组织及黏膜面，必要时止血。对输卵管性不孕准备进行体外授精者，切除输卵管积水，或进行输卵管造口可以提高胚胎种植率，这可能与切除积水后解除了积水中所含微生物、内毒素、细胞因子、氧化产物等对胚胎发育不利因素有关。

（4）输卵管粘连松解术。对输卵管与周围器官组织间的粘连进行手术松解，解除粘连，游离附件，恢复输卵管与卵巢正常解剖关系。方法可采用腹腔镜手术或开腹显微外科手术，现多采取腹腔镜手术。先分离表面粘连组织，暴露附件，将附件从与周围盆壁、网膜或肠管粘连中游离出来，按输卵管峡部至伞部顺序分离输卵管与卵巢间粘连，注意保护系膜的浆膜面和血管，准确止血。同时松解卵巢粘连，尽可能恢复输卵管与卵巢以及周围器官组织间解剖关系。术后3天使用抗生素。腹腔镜手术优于显微外科手术，粘连少，但妊娠率相似。

（5）其他手术。子宫内膜异位症可行手术，去除异位内膜有助于提高妊娠率。对某些输卵管发育异常，采用手术治疗，如节段残缺输卵管重新吻合，切除副输卵管与憩室，无伞输卵管进行伞端成形，等等，有可能增加妊娠机会。子宫肌瘤影响受孕者，可行肌瘤剔除术或介入治疗。

3．辅助生殖技术 经治疗输卵管功能不能恢复者（如结核性输卵管炎），输卵管不通，或输卵管虽通但功能不完善而不能受孕者，可行人工辅助生殖技术，如IVF-ET。