第二篇 女子不孕治疗技术

第四章 先天性发育异常

生殖器官先天性发育异常指生殖器官在形成与分化过程中，由于某些内源性因素（如生殖细胞染色体不分离、嵌合体、核型异常等），或某些外源性因素（如使用性激素药物等）影响，使原始性腺分化发育、内生殖器始基的融合、管道腔化与发育，以及外生殖器的衍变发生改变，引起发育异常的一类疾病。女性生殖器官分两大部分，一部分露在身体外者称外生殖器（外阴），包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、前庭大腺、尿道口、阴道口及处女膜；一部分藏在身体内部者称内生殖器，包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。影响女性生殖功能的生殖器官先天性发育异常包括外阴、阴道、子宫、输卵管及卵巢发育异常及性分化异常（两性畸形）。

第一节 外阴发育异常

女性外阴发育异常可见假两性畸形（常表现为两侧大阴唇汇合，状如阴囊，阴蒂肥大等）、小阴唇肥大、单纯阴蒂肥大、处女膜异常等。对生育有影响的外阴发育异常主要是处女膜发育异常，包括处女膜闭锁（亦称无孔处女膜）、筛孔样处女膜及处女膜坚韧。

【发病机制】外阴发育异常是在胚胎期发育形成过程中，受到某些因素的干扰，导致尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部而形成处女膜闭锁或筛孔样处女膜。

不孕机制：处女膜闭锁、筛孔样处女膜、处女膜坚韧影响性交而引起不孕。

【诊断】

1．处女膜闭锁

（1）临床表现。青春期前可无任何症状，多因青春期一直无月经来潮，或性交困难而就诊。偶有幼女因大量黏液积聚在阴道内，导致无孔处女膜向外凸出而被发现。

处女膜闭锁患者，初潮后由于处女膜闭锁经血无法排出，最初经血积在阴道，多次月经来潮后经血逐渐积聚，造成子宫、输卵管积血，甚至腹腔内积血，输卵管伞端多因积血而粘连闭锁，经血较少进入腹腔。青春期出现进行性加剧的周期性下腹疼痛，无月经来潮（经血潴留），严重者伴便秘、肛门坠胀、尿频或尿潴留等症状，有的可出现输尿管积水，甚或肾盂积水。婚后性交困难。

（2）体格检查。处女膜闭锁，妇科检查无阴道开口，青春期出现进行性加剧的周期性下腹疼痛后检查可见处女膜向外膨隆，表面呈紫蓝色。处女膜闭锁肛诊，示指放入肛门可扪到阴道内有球状包块向直肠前壁突出，直肠-腹诊可在下腹部扪及位于阴道包块上方的另一小包块（经血潴留之子宫），压痛明显，用手下压包块处女膜向外膨隆更明显。

（3）辅助检查。盆腔B超检查或CT扫描等影像学检查可呈现阴道、宫腔积液图像。

2．筛孔样处女膜 筛孔样处女膜，由于处女膜孔过小，有时可影响经血排出，出现痛经，亦可影响性交，阴茎难以插入阴道。检查处女膜呈筛孔状，孔小。

3．处女膜坚韧 处女膜坚韧可影响性交。检查时可触及处女膜质地坚硬，不柔软。

【治疗】处女膜闭锁，确诊后立即手术治疗。在发育期前，采用十字形切口即可，排出黏液后，应给予抗生素预防感染，并注意阴部卫生。对发育期后者，先用粗针穿刺处女膜正中膨隆部，抽出褐色积血证实诊断后，将处女膜作十字形切口，引流积血，切口不要离阴道口太近，避免将来阴道口形成斑痕，造成狭窄或性交疼痛。积血大部排出后，常规检查宫颈是否正常，但不宜进一步探查宫腔以免引起上行性感染。吸尽积血后，切除多余的处女膜，使切口呈圆形，再用3～0号可吸收线缝合切口缘黏膜，以保持引流通畅和防止创缘粘连。术后留置导尿管1～2d，外阴放置消毒会阴垫，每日擦洗1～2次直至积血排净，术后给予抗感染药。如果切口引流后流出的积血不多或腹部肿块仍不消失，还有下腹痛时，应在1～2周后了解并扩张宫颈，使宫腔积血完全流出。筛孔样处女膜切除多余的处女膜，处女膜坚韧则将坚韧之处女膜切除。

经过以上处理，影响不孕的直接因素即可去除。根据临床经验及文献报道，处女膜闭锁治疗后的生育能力是很好的。若已婚欲孕，且经一年左右性生活而未妊娠者，可行子宫输卵管通畅试验（宜行X线子宫输卵管造影），了解输卵管是否存在阻塞，如输卵管不通则进行相应的治疗。

第二节 阴道发育异常

阴道的胚胎发育源于两部分，即上2/3起源于副中肾管，下1/3起源于泌尿生殖窦。孕18周时，副中肾管远端与泌尿生殖窦顶端相融合，并于孕20～24周管腔化形成通畅的阴道。如阴道发育的胚胎原基双侧副中肾管和泌尿生殖窦缺如、发育停滞，将引起不同类型的阴道畸形，包括先天性无阴道、阴道闭锁、阴道横隔、阴道纵隔、阴道斜隔等。先天性无阴道几乎都合并无子宫或仅有始基子宫，极个别有发育正常子宫，卵巢一般正常。阴道闭锁位于阴道下段，长2～3cm，其上多为正常阴道。阴道横膈呈膜状，可位于阴道内任何部位，多见于阴道上1/3与中1/3交界处，亦可见于中部，其厚度约1cm，多数为横膈中央或侧角有孔与外界相通，完全性横膈较少见。阴道纵隔有完全性和不完全性，完全性阴道纵隔常形成双阴道，常合并双子宫、双宫颈，有时纵隔偏向一侧形成斜膈。

【发病机制】阴道发育异常是在胚胎期发育形成过程中，受到某些因素的干扰，导致正常管道形成受阻，或副中肾管衍化物发育不全所致。病因主要有：①染色体异常。②母亲孕早期使用雄性激素、抗癌药物、反应停等。③孕早期感染病毒或弓形虫等。④雄激素不敏感综合征。

双侧副中肾管发育不全导致先天性无阴道，尿生殖窦未参与形成阴道下段导致阴道闭锁，两侧副中肾管会合后的尾端与尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通导致阴道横膈，双侧副中肾管会合后其中膈未消失或未完全消失导致阴道纵隔或阴道斜膈。

不孕机制：先天性无阴道、阴道闭锁、阴道完全性横膈可直接导致性交障碍，阴道不完全性横膈、阴道纵隔或阴道斜膈性生活不满意或性交困难，有的合并子宫发育不全或未发育者更加重不孕因素。

【诊断】

1．先天性无阴道

（1）临床表现。青春期前可无任何症状，多系青春期后一直无月经来潮，或婚后性交困难而就诊。极少数患者子宫体发育，且有功能性子宫内膜，表现为青春期时宫腔积血而出现周期性加剧性腹痛，无月经来潮，或性交困难。

（2）体格检查。先天性无阴道，检查时可见外阴及第二性征发育正常，但无阴道开口或仅在阴道外口见一浅凹陷，有时见到由尿生殖窦内陷形成约2cm短浅阴道盲端，常同时伴有子宫畸形，在正常子宫位置仅见到轻度增厚的条索状组织，位于阔韧带中间，约1/10患者有部分子宫体发育。检查时表面色泽正常，不向外膨隆。无子宫者，直肠-腹诊未发现子宫。有子宫者，直肠腹诊可扪及增大而有压痛的子宫。约15%患者合并泌尿道畸形。

（3）辅助检查。无子宫者，盆腔B型超声波检查未能发现子宫。有子宫者，B型超声波检查发现子宫，阴道内有积血。

2．阴道闭锁

（1）临床表现。阴道闭锁者临床表现与处女膜闭锁相似。至青春期无月经来潮，周期性下腹痛且进行性加重。就医不及时，数月后因阴道及宫腔积血而在耻骨联合上方触及包块。清晨膀胱充盈时明显，有时患者可自行发现而就诊。

（2）体格检查。阴道闭锁，外阴及第二性征发育正常，无阴道开口，闭锁处黏膜表面色泽正常，不向外膨隆，肛门扪及向直肠凸出的阴道积血包块，下缘距肛门约2cm，其位置较处女膜闭锁高，可在下腹部扪及位于阴道包块上方的另一小包块（经血潴留子宫），压痛明显。

（3）辅助检查。盆腔B型超声波检查可发现子宫、阴道内积血，有时可显示输卵管积血，阴道下段与外界不通。

3．阴道横膈

（1）临床表现。阴道横膈临床表现取决于横膈有无小孔及位置高低。完全性阴道横膈者，横膈无小孔，较少见，其临床表现与处女膜闭锁相似，表现为原发性闭经，周期性下腹痛且进行性加重，如就医不及时，数月后因阴道及宫腔积血而在耻骨联合上方可触及包块。不完全性横膈，横膈位于上段者，位置高，有孔与外界相通，小孔引流通畅者，不影响性生活及经血排出，可有正常月经，无明显临床表现，常因不孕或检查时发现。横膈孔小者，多因经血淋漓不尽或痛经，影响受孕而就医。横膈位置较低者少见，多因性生活不满意或不孕就医。

（2）体格检查。体检时可见外阴和第二性征发育正常，阴道口可见正常发育之处女膜环，此为与处女膜闭锁、阴道闭锁鉴别要点。阴道窥阴器检查时可发现阴道横膈，完全性横膈直肠-腹诊和盆腔B型超声波检查时，可有与阴道闭锁相似表现。不完全性横膈由于有孔与外界相通则经血可以排出，无相应表现。肛腹诊结合子宫探针可测阴道深度。

（3）辅助检查。B超结合探针可了解横膈位置及厚薄。

4．阴道纵隔与阴道斜膈

（1）临床表现。阴道纵隔一般无症状，直至婚后因性交困难就诊而发现，有的因分娩时产程缓慢而确诊。阴道斜膈的膈膜起于两个宫颈之间，向远侧端偏离中线斜行，与阴道外侧壁融合，形成一侧阴道腔为盲端。多半有双子宫、双宫颈畸形。一般在膈的远侧端有一个直径数毫米的小孔，经血引流不畅，以致常有黑色血液通过小孔溢出，淋漓不断，易误诊为月经不调。也有膈膜完全闭锁，膈后的子宫与外界及对侧子宫完全隔离，经血聚集在膈后的阴道腔内。因该侧子宫常伴发育不全，经血较少，积聚缓慢，膈后阴道腔渐渐隆起，可在阴道侧壁触到囊性肿物，易误诊为阴道囊肿。由于症状不明显，病程较长，不全性梗阻与外界相通，可合并感染而出现脓血性白带。上行感染至输卵管，形成附件脓肿或盆腔感染者较罕见。

（2）体格检查。阴道纵隔多由体检时发现，分完全性及部分性阴道纵隔。完全性阴道纵隔从宫颈一直延伸到阴道口，多合并双子宫，双宫颈。阴道斜膈可因一侧阴道完全闭锁，出现经血潴留形成阴道侧方包块，隆起的阴道壁可见溢血或脓血的小孔，或按压隆起的阴道壁可见经血或脓血由显露的宫颈口流出。

（3）辅助检查。B型超声波检查可发现阴道纵隔、横膈或斜膈存在。

【治疗】

1．先天性无阴道 无阴道伴无子宫而希望结婚者，应解决性生活问题，方法有多种，有短浅阴道者可先用机械扩张法，即按顺序由小到大使用阴道模型局部加压扩张，以逐渐加深阴道长度，直到能满足性生活为止。不宜机械扩张或机械扩张效不好者，可行人工阴道成形术，手术可在结婚半年左右进行。手术方法有多种，以乙状结肠阴道成形术效果较好。伴无子宫者不能解决受孕能力，如卵巢功能正常，可采用超促排卵方法促进卵泡发育后采卵，然后体外受精，通过胚胎移植代孕母亲子宫获得后代。子宫发育正常者，行人工阴道成形术，同时引流宫腔积血，将人工阴道与子宫相接，保留生育能力。

2．阴道闭锁 阴道闭锁者卵巢及子宫发育多正常，应尽早手术为宜。术时应先切开闭锁阴道段并游离阴道积血下段阴道黏膜，再切开积血包块，排尽积血后，利用游离的阴道黏膜覆盖创面。术后定期扩张阴道以防挛缩。阴道与子宫相接，可恢复生育能力。

3．阴道横膈 一般应切开横膈并切除多余部分，缝合切缘粗糙面以防粘连形成，术后短期置放模具以防挛缩。阴道与子宫相接，可恢复生育能力。

4．阴道纵膈或阴道斜膈 如果阴道纵隔或斜膈妨碍经血排出，或影响性交时，可将膈切除，创面缝合以防粘连。阴道与子宫相接，可恢复生育能力。

对于因不孕而就诊的阴道闭锁、阴道横膈、阴道纵隔及斜膈患者，手术切开闭锁，切除膈膜可提高受孕机会。

第三节 子宫发育异常

子宫发育异常指两侧副中肾管在演化过程中，受到某些因素的影响和干扰，在不同阶段停止发育，形成各种发育异常的子宫。子宫畸形，轻者可发生不孕、流产、早产，重者可因残角子宫导致难产或子宫破裂。由于子宫是生育的重要器官，其发育异常直接影响妇女的生殖功能。

【发病机制】

1．副中肾管完全未发育或不完全发育 副中肾管完全未发育或不完全发育可以产生极为严重的多种子宫畸形，出现先天性无子宫及子宫发育不全。子宫发育不全包括子宫发育停留在胎儿期至青春期前不同幼稚阶段的子宫。单侧副中肾管完全未发育或不全发育则形成单侧子宫、子宫颈或输卵管的畸形。

（1）先天性无子宫。两侧副中肾管向中线横行伸延而会合，如未到中线前即停止发育，则无子宫形成，常合并先天性无阴道，但可有正常输卵管与卵巢。肛诊时在相当于子宫颈、子宫体部位，触不到子宫而只扪到腹膜褶。若副中肾管完全未发育，则输卵管、子宫体、子宫颈和阴道同时缺如。有的无子宫体，但有子宫颈及阴道。

（2）始基子宫。亦称痕迹子宫，系两侧副中肾管会合后不久即停止发育所致，这种子宫很小，仅长1～3cm，多无宫腔，或虽有宫腔而无内膜生长，亦无月经来潮，常合并无阴道。

（3）幼稚子宫。亦称子宫发育不良，系副中肾管会合后短期内即停止发育，或妊娠晚期、胎儿出生后至青春期以前的任何时期，子宫停止发育，均可出现各种不同程度的子宫发育不全。这类子宫较正常小，宫颈相对较长，多呈锥形，外口小；子宫体比正常小，宫体与宫颈之比为1∶1或2∶3，常呈极度前屈或后屈。前屈者往往子宫前壁发育不全，后屈者则往往子宫后壁发育不全。幼稚子宫可造成痛经、月经过少、闭经或不孕。

（4）无子宫体。可有子宫颈及阴道。

（5）无子宫颈。常与无子宫同时发生。

（6）子宫颈管发育不良。有子宫颈管发育不良和子宫颈管粘膜发育不良。前者子宫颈管长，影响精子通过，后者常伴有子宫颈管腺体分泌功能不足。

（7）残角子宫。或称残遗子宫角，一侧副中肾管发育正常，另一侧发育过程中发生停滞而形成不同程度的残角子宫。多数残角子宫与对侧宫腔不相通，仅有纤维条束与对侧单角子宫相连。单侧残角子宫，一侧为单子宫角、单子宫颈、单输卵管，另一侧为残角子宫。双侧残角子宫，两侧均为残角子宫，可相互沟通或不沟通。由于残角子宫内膜多无功能，常无症状出现。如残角子宫内膜有功能且与对侧宫腔不相通时，则在青春期后出现周期性下腹疼痛等经血潴留症状。有些与对侧子宫有一狭窄腔道相通，这种情况可发生残角子宫妊娠，其症状如输卵管间质部妊娠，常在妊娠3～4个月破裂，发生严重内出血，若行人工流产则无法刮出妊娠物。残角子宫可伴该侧泌尿道发育畸形。

（8）单角子宫、单子宫颈、单输卵管。是单由一侧副中肾管所形成，另一侧副中肾管未发生或未发育。一侧副中肾管发育完好，形成一发育较好的单角子宫伴有一发育正常输卵管。对侧副中肾管发育完全停止。单角子宫的功能可能正常。如妊娠，妊娠及分娩经过可正常，亦可引起流产、早产、难产。未发育侧卵巢、输卵管、肾常同时缺如。

2．两侧副中肾管靠拢不全 两个副中肾管在跨过中肾管后，由于在中线靠拢不全而产生畸形。根据中线靠拢不全的不同程度而表现为弓形子宫、心形子宫、马鞍形子宫、双角子宫及双子宫等畸形。

（1）弓形子宫。子宫顶部轻度凹陷，宫体及子宫颈正常。

（2）心形子宫。子宫顶部凹陷较明显，形成短突或角突伸入子宫腔上部。

（3）马鞍形子宫。子宫顶凹陷更明显，形成角突伸入子宫腔上部，形似马鞍形。

（4）双角子宫。子宫腔呈双角状，双角子宫下段中壁合并成一尖突，伸入子宫腔，超过中段但尚未达到子宫颈内口。两侧副中肾管尾端已大部会合，末端中膈已吸收，故有一个宫颈及一个阴道；但相当于子宫底部会合不全，导致子宫两侧各有一角突出，称双角子宫。如此类畸形程度更轻，表现宫底向内凹陷，根据不同程度，形成上述所谓马鞍形子宫、心形子宫、弓形子宫。双角子宫一般无症状，如妊娠可引起流产或胎位异常。

（5）双子宫及重复子宫（对称型）。这两种畸形极相似。前者系由于副中肾管发育后完全没有会合，各具一套输卵管、子宫、宫颈及阴道，这种情况较少见。后者亦称双角双颈型双子宫，系副中肾管完全会合，但中膈完全未吸收。两者区别仅在于，前者两子宫间之间隙较后者宽大。双子宫可有或可无阴道纵隔（双阴道），如果双子宫颈完全分离则为真双子宫，如果双子宫颈合并但不沟通为假双子宫。双子宫可无任何症状，一般在人工流产、产前检查甚至分娩时偶然发现。早期人工流产时可能误刮未孕侧子宫，以致漏刮胚胎，子宫继续增大。妊娠晚期胎位异常率增加，分娩时未孕侧子宫可能阻碍胎先露部下降，子宫收缩乏力较多见，偶见两侧子宫同时妊娠者。

（6）盲角子宫。两侧副中肾管发育均较好，但一侧子宫角未与阴道沟通，形成盲角子宫。青春期后月经来潮，有周期性下腹痛，且日渐严重，长期不被发现。经血潴留，可造成子宫积血、输卵管积血，甚至经血可经输卵管伞端开口流入腹腔。可在下腹部触及日益增大的肿块。有的盲角子宫本身具有发育不完全的阴道，但不与正常阴道相通，形成阴道积血后可误诊为阴道囊肿。

3．两侧副中肾管完全靠拢但不融合 当两侧副中肾管完全靠拢，但不能合并融合时，可形成程度不同的中膈，形成中膈子宫（或称纵膈子宫），但子宫顶部正常，没有凹陷，根据其程度不同有以下畸形表现。

（1）单子宫不全中膈（单子宫颈或双子宫颈）。子宫顶有短中膈，位于子宫颈上部，但不达到子宫颈内口，有单子宫颈和双子宫颈之分。

（2）双子宫全中膈（单子宫颈或双子宫颈）。双子宫腔全中膈直达宫颈内口，有单子宫颈和双子宫颈之分。

4．两侧副中肾管靠拢及融合不全 两侧副中肾管既靠拢不全又合并融合不全，形成子宫顶有凹陷，同时又有程度不同的子宫中膈（纵膈子宫）及不同的子宫颈。

（1）心形子宫、单子宫不全中膈（单子宫颈或双子宫颈）。中膈未达至子宫颈内口，子宫顶有凹陷，有单子宫颈、双子宫颈之分。

（2）心形子宫、完全中膈、双子宫（单子宫颈或双子宫颈）。子宫顶部凹陷，双子宫腔，完全中膈，中膈直达子宫颈内口，有单子宫颈和双子宫颈之分。

5．两侧副中肾管会合后管道未贯通 副中肾管会合后形成的子宫部分，其一部或全部未贯通而形成实质性子宫，亦无内膜，这种子宫除较小外，外观似正常子宫，但无月经。

6．先天性子宫异位 子宫或双子宫之一可移位于腹股沟疝内。子宫亦可停留在胚胎时期的较高位置而不降入盆腔。子宫脱垂偶可见于出生后各时期，常与脊椎裂并存，多合并有盆底肌肉发育不良。

7．医源性先天性子宫异常 先天性子宫异常可发生于某些副中肾管发育异常，如己烯雌酚综合征患者。在宫内发育阶段受过己烯雌酚影响，导致发生己烯雌酚综合征或有阴道上皮改变的患者中，82%子宫输卵管造影有异常发现。这些异常包括子宫发育不全或子宫增大，T形或弓形子宫，宫腔内出现纤维肌性缩窄带或子宫角，子宫任何部位发生缩窄或子宫下段相对宽阔，宫腔边缘不整齐或息肉状病变，宫腔粘连等。

在以上众多子宫发育异常中，尽管畸形形态各异，但可概括为如下几种。①子宫缺如。②子宫发育不全：子宫发育停留在胎儿期至青春期前不同幼稚阶段，如始基子宫、幼稚子宫等。③子宫形态异常：子宫体形态各异，如单角子宫、残角子宫、盲角子宫、双子宫及重复子宫、双角子宫、纵膈子宫、马鞍形子宫、心形子宫、弓形子宫等。④子宫异位：其位置不在盆腔，而移位于他处，如腹股沟疝内。⑤实质性子宫：子宫呈实质状，无子宫内膜。⑥子宫颈狭窄、闭锁或无子宫颈。⑦子宫颈管发育不良：包括宫颈管发育不良和宫颈管黏膜发育不良。子宫畸形可伴有或不伴有阴道、输卵管和卵巢的异常。

不孕机制：子宫发育异常对不孕不育的影响与其发育异常的具体情况有关，发育异常情况不一，对不孕不育影响有别。宫颈管是精子上行至子宫、输卵管的必经通道，宫颈管的解剖结构及其腺上皮的分泌功能与生育关系密切，如宫颈管发育不良，宫颈管细长，或宫颈管腺体异常，宫颈黏液分泌异常，均不利精子上行。子宫是受精卵着床、胚胎发育与生长之处，子宫异常直接影响生育功能。子宫缺如则无受孕条件。发育不全的子宫，因子宫大小及内膜功能受到影响，不易受孕或不能受孕。在发育异常的子宫中，有的宫颈、宫体及输卵管功能正常则可能受孕，一部分患者中因子宫异常，受孕后可出现流产、早产，有的可能出现子宫破裂，有的可孕至晚期出现难产与子宫破裂；有的因宫颈、宫体、输卵管任何一处异常，可导致精子或卵子输送受阻，或缺乏受精卵与胚胎着床及生长发育的条件而不能受孕。异位于腹股沟的子宫则子宫一般不发育而不能受孕。实质性子宫无子宫内膜而不能受孕。

【诊断】

1．病史

如有原发性闭经、痛经、不孕、习惯性流产、每次妊娠胎位均不正或难产等病史，应想到有子宫畸形的可能。

2．临床表现

子宫发育异常的临床表现与其异常情况有关。有的子宫畸形患者可无任何自觉症状，月经、性生活、妊娠、分娩等均无异常表现，以致终身不被发现，或于体检时偶被发现。有一部分患者生殖系统功能受到不同程度影响，到性成熟时、婚后、孕期或产时出现症状才被发现。

（1）月经异常。先天性无子宫或始基子宫者无月经。幼稚型子宫患者可无月经，亦可有月经过少、迟发、痛经、经期不规则等表现。双子宫、双角子宫患者，常可出现月经量过多及经期持续时间延长。

（2）性交障碍与不孕。先天性无子宫无阴道、始基子宫、幼稚型子宫等子宫发育不良者，为不孕原因之一。无阴道者不能性交。

（3）病理妊娠。发育异常子宫于妊娠后往往引起流产、早产或胎位异常，偶可发生妊娠期自发性子宫破裂，残角子宫如输卵管通畅且与宫腔相通，孕卵可着床于残角子宫内，由于子宫肌层发育不良，常于孕期破裂，症状似宫外孕。

（4）产时、产后病理。发育畸形子宫常并存子宫肌层发育不良，分娩时可因产力异常、宫颈扩张困难造成难产，甚至子宫破裂。经阴道分娩可能发生胎盘滞留、产后出血或产后感染。双子宫妊娠后，妊娠子宫长大，另一侧非妊娠子宫如位于子宫直肠窝，分娩时可造成阻塞性难产。双子宫、双角子宫或纵膈子宫患者，产后可因非妊娠侧宫腔排出蜕膜而发生出血。

3．体格检查 妇科检查可协助了解子宫的基本情况，如先天性无子宫时双合诊触摸不到子宫，子宫发育不全可以触摸到比正常小的子宫。必要时用探针探测宫颈、宫腔，可了解子宫的大小、方向。

4．辅助检查

（1）B超。B超显像可以显示子宫的大小、形态、位置及内部解剖结构，阴道B超可提高诊断的准确性。B超检查简单、直观、无损伤，是诊断女性生殖道发育畸形最常用的方法。

（2）X线造影。诊断子宫畸形可采用子宫输卵管造影及盆腔充气造影。当月经异常、原发性痛经、不孕症、习惯性流产、多次人工流产漏吸、每次妊娠胎位异常及分娩异常，双合诊或三合诊可疑子宫畸形而不能确诊者可选用子宫输卵管碘油造影，但造影有时不能区分双角子宫和纵膈子宫，同时行盆腔充气造影有利于鉴别诊断。

（3）MRI检查。诊断准确率高，孕期检查对胎儿无影响，但价格昂贵，非常规检查方法。

（4）内窥镜检查。腹腔镜检查、宫腔镜检查和宫腹腔镜联合检查可在其他检查不能确诊时采用。其诊断可靠，还可同时实施手术矫治某些畸形，使诊断和治疗合一。

（5）其他检查。生殖器官畸形常合并泌尿系统畸形或下消化道畸形，必要时可作静脉肾盂造影或钡灌肠等检查。当发现泌尿道或下消化道畸形时，亦需检查有无生殖器官畸形，包括子宫畸形。

【治疗】治疗应根据具体情况及患者要求采取不同的治疗方法，应注意尽可能保存子宫生育能力。子宫发育异常，如不引起临床症状，不影响生育或无生育要求者，可不必处理。有临床症状，或有生育要求者，应根据子宫发育异常具体情况治疗，治疗前应进行充分的评估，特别是拟行手术治疗更应术前制定详细的、切实可行的、有利于解除症状与改善生殖功能的方案。

因子宫发育不良引起闭经、痛经、不孕或习惯性流产，可试用内分泌治疗，采用中剂量雌激素加孕激素序贯疗法，促进子宫发育，一般自月经第5天开始每晚口服妊马雌酮0.3mg，连服20天，第16天开始服甲羟孕酮4mg，每日2次，连用5天，共服4～6个周期，亦可选用其他雌孕激素。药物治疗不能解除患者痛苦者，如因子宫畸形引起流产、早产，可按不同畸形分别采取相应手术，修复畸形子宫。

子宫畸形修复手术最常见和效果最好是对称型双角子宫，凡反复流产的这类患者宜及早手术，从一侧宫角至对侧宫角作一横切口，对半切开肌壁，将左右两侧切口面对缝一起。术后分娩活婴者可达60%～85%。残角子宫内有积血引起临床症状时可切除残角。盲角子宫通过矫形手术将盲角子宫与对侧子宫腔或阴道腔沟通。子宫畸形手术治疗后妊娠者，应注意避免流产，严密观察，防止子宫自发破裂。分娩时根据胎位及产程进展等情况选择分娩方式，由于子宫体切口数倍于剖宫产切口，应放宽剖宫产指征，注意防止产后出血和产褥感染，阴道分娩时警惕胎盘滞留。纵膈子宫可手术切除纵膈，手术方式可经腹手术和宫腹腔镜联合手术。

有的子宫畸形可在宫腔镜下手术治疗，必要时采用腹腔镜配合宫腔镜手术。如子宫纵膈即可在腹腔镜监护下，通过宫腔镜手术切除。术时将腹腔镜光源弄暗，能观察到从宫底透出的宫腔镜光源，指导手术。先通过宫腔镜观察宫腔及纵膈外形，然后从纵膈最低点中线开始锐性分离，直至见到子宫输卵管锥形部。切缘一定要维持中线水平，不能靠后以免穿孔。当纵膈分离完毕时，于宫颈内口可见到匀称的宫腔全貌。为了解纵膈切开宽度是否足够，可在术中关闭腹腔镜光源，注意宫腔镜的光从一侧宫角到另一侧宫角中间是否有中断现象。术后雌、孕激素治疗2个周期。停药后行子宫造影，评估手术结果和宫腔形态。此法较腹式子宫整形手术简单，术后病率低，无宫腔粘连，不需置入宫内节育器。激素治疗2周期后即可妊娠，妊娠结局好，剖宫产率低，是目前治疗子宫纵膈的首选方法。纵膈厚、子宫小者不适宜宫腔镜手术。

第四节 输卵管发育异常

输卵管由两个副中肾管上端各自分离的一段发育而成，输卵管发育异常较子宫、宫颈及阴道少见，不容易发现，常与其他生殖道发育异常并存，导致不孕或宫外孕。

【发病机制】输卵管发育异常主要是由于一侧或双侧副中肾管发育失败所致。可分为四组：①缺失，可能为完全性、部分性或节段性。②重复，可为完全性、部分性或副输卵管。③多个管腔或副伞形，系副中肾管头部不完全折叠，或细胞局部分化形成有蒂病灶伴有伞端所致。④发育不良或管腔不发育。

1．输卵管缺失

（1）一侧输卵管缺失。一侧输卵管缺失往往与同侧子宫缺失（子宫不发育）合并存在，有原发性与继发性两种：原发性输卵管缺失（输卵管不发育），一侧副中肾管都不发育，不仅没有输卵管，同侧子宫、子宫颈亦无，成为单角子宫。继发性输卵管缺失，如真两性畸形，一侧有卵巢，另一侧有卵巢或卵睾，在有睾丸或卵睾一侧不形成输卵管，在胚胎发育早期，睾丸支持细胞受H-Y抗原的影响，分泌抗副中肾管因子，使同侧副中肾管不能发生，或虽已发生却抑制其发育，结果不形成同侧的输卵管及子宫，或形成极不完善的输卵管及子宫。

（2）两侧输卵管缺失。两侧输卵管缺失多数与残遗子宫或无子宫并存，与双侧副中肾管不发生，或发育受阻有密切关系。

2．输卵管节段性残缺 输卵管近段、中段残缺，形似输卵管结扎后绝育手术后的状态，残缺段输卵管呈纤维肌性，病检肌肉组织及管腔消失，钙化。好发于峡部或峡部与壶腹部之间，其子宫段和外周段无异常。原因不明，可能有先天的，也可能与后天输卵管妊娠或输卵管扭转坏死有关。

3．无伞输卵管 输卵管一侧或双侧伞端缺失。

4．双输卵管 可有单侧双输卵管或双侧双输卵管，双输卵管均有管腔通于子宫腔，发生机制不明。有报道一例双子宫，三个输卵管及三个卵巢，还有报道一例双角子宫三个输卵管。

5．副输卵管 较常见的是一个比较短小的输卵管，单侧或双侧，一般附着于正常的输卵管上，有的有伞部，根部与正常输卵管腔沟通，直通宫腔，有的不沟通，管腔阻塞而呈盲端，少数仅有副输卵管口或输卵管双腔。

6．输卵管多口 在胚胎发育中副中肾管口憩室穿破形成多口输卵管。

7．输卵管憩室 憩室易发生于输卵管壶腹部，易发生输卵管妊娠。

8．索状输卵管或实性输卵管 输卵管发育早期受到不同程度的抑制或阻碍，使其不能完全发育而形成索状输卵管或实性输卵管，以及发育不良的输卵管，有时与发育不良的子宫同时存在。

9．输卵管发育不良 输卵管发育早期受到不同程度的抑制或阻碍，不能完成发育称为输卵管发育不良，肌层菲薄、纤细，不利于收缩，不利于输送精子、卵子或受精卵，易发生输卵管妊娠。常与性腺发育不全、两性畸形或其他生殖道畸形并存。

10．输卵管细长扭曲 输卵管细长迂曲，管腔狭窄，肌层薄弱，收缩力差，对精子、卵子或受精卵运送迟缓，容易发生不孕或异位妊娠。

11．输卵管缩短、卷曲或袋状 常见于其母亲孕期服用己烯雌酚者。

不孕机制：输卵管伞部呈佛手状，有拾卵作用，卵巢排卵后通过其拾卵作用而将卵子拾入输卵管；输卵管是精子与卵子会合受精之处，并将受精卵送入宫腔，因此输卵管在生育中作用重要，其解剖结构与功能异常即可发生不孕，有时虽能受孕，但其功能异常可致输卵管妊娠。如输卵管或输卵管伞单侧缺失则受孕机会减少，双侧缺失精卵不能相会受精或不能拾卵；副输卵管、双输卵管、输卵管憩室、输卵管多口等可能干扰精子、卵子、受精卵运行而影响生殖功能；单侧索状输卵管或实性输卵管、输卵管节段性残缺则受孕机会降低，双侧则完全影响精卵会合而致不孕；输卵管缩短、卷曲、袋状，输卵管发育不良，细长迂曲，管腔狭窄，通畅性差或不通，肌层薄弱，收缩力差，影响精子、卵子或受精卵运送，易致不孕或异位妊娠（输卵管妊娠）。某些输卵管畸形与子宫、阴道等畸形同在，不孕有可能同时受其他畸形的影响。

【诊断】

1．病史 不孕症无其他原因时应考虑有无输卵管发育异常的可能，从而进行相应检查。

2．临床表现 输卵管畸形少见或罕见，一般多无明显临床症状，多因不孕症检查，子宫畸形腹腔探查，或宫外孕破裂手术才被发现。

3．辅助检查 常用子宫输卵管造影术，可发现多种输卵管畸形。腹腔镜检查与剖腹术可能发现多种输卵管畸形。

【治疗】输卵管异常易引起不孕，根据畸形情况可采用腹腔镜或剖腹行输卵管整形术，可能恢复某些类型的输卵管生殖功能。对无伞端输卵管可采取输卵管造口术，但成功率不大。对输卵管中段缺失可行输卵管显微吻合术。对实性输卵管、索状输卵管和输卵管缺失目前无有效治疗方法，只能借助辅助生殖技术受孕。发生输卵管妊娠破裂或流产者，术中认真检查，对可修复的输卵管畸形不要轻易切除，尽可能采取显微手术整复输卵管，以保留其功能。

第五节 卵巢发育异常

卵巢发育异常包括单侧卵巢缺失、双侧卵巢缺失、多余卵巢与副卵巢、卵巢异位、卵巢未发育与卵巢发育不全等。

【发病机制】卵巢发育异常由于原始生殖细胞迁移受阻或性腺移位异常所致。

1．卵巢缺失 单侧卵巢缺失仅一侧卵巢，另一侧缺失，常与单角子宫并见。两侧卵巢缺失则两侧卵巢均无，极少见。

2．多余卵巢（第三卵巢）与副卵巢 除双侧卵巢外发生第三个卵巢，极罕见，一般远离正常卵巢，可位于腹膜后，与附近骨盆漏斗韧带、子宫卵巢韧带或阔韧带均不相连。可能在胚胎期中肾嵴某区发生异常，第三卵巢即来自这一与正常分隔的原基。常伴发囊性畸胎瘤或黏液性囊腺瘤。副卵巢，在正常卵巢附近出现多余的卵巢组织，称副卵巢。

3．卵巢异位 卵巢发育中停留在胚胎期位置而未下降至盆腔，位置高于正常卵巢部位，如位于肾脏下极附近，或位于后腹膜组织间隙内，常伴卵巢发育不良。如下降过度，可位于腹股沟疝囊内。

4．卵巢未发育或卵巢发育不全 单侧或双侧卵巢未发育罕见。原发性卵巢发育不全多发生于性染色体畸变女性，以45.XO特纳综合征（Turner综合征）最常见，均双侧性，卵巢细长而薄，淡白色、质硬，甚至仅条索状痕迹。可有单侧卵巢发育不全。常见的几种卵巢发育不全综全征有：①Turner综合征，核型45, XO，卵巢组织被条束状纤维取代，无正常卵巢组织，不能产生卵子与性激素，导致第二性征不发育、子宫发育不全、原发性闭经。②XY单纯性腺发育不全，核型46, XY，属性逆转综合征，完全型为双侧条索状性腺，有副中肾管衍生结构，而无中肾管衍生结构，有幼稚子宫、发育欠佳的输卵管及阴道。不完全型为一侧条索状性腺，对侧为发育不全的睾丸，外生殖器为两性畸形。③超雌综合征与X三体综合征，超雌综合征称超X综合征，一个细胞含有3条或3条以上X染色体（3条X称X三体综合征）。核型多数为47, XXX，也有少数48, XXXX、49, XXXXX，有些人与正常细胞组型或45, XO嵌合。④XX单纯性腺发育不全，亦称真性卵巢发育不全，染色体核型46, XX，完全型为双侧条索状性腺，不完全型为一侧条索状性腺，对侧卵巢发育不全，或双侧卵巢均发育不全。

不孕机制：卵巢是决定女性性特征、维持女性性功能与生殖功能的器官，能产生与排出卵子，分泌生殖激素，是女性最重要的生殖器官，其功能正常与否决定女性有无生殖功能。因此，卵巢发育异常者能否生育，与其能否产生与排出正常卵子，能否分泌正常生殖激素相关。只要一侧卵巢功能正常，即可有生殖功能。单侧卵巢缺失、异位、未发育或发育不全，只要对侧卵巢功能正常即可有生育功能。双侧卵巢缺失、未发育或发育不全则不能生育。卵巢异位常伴卵巢发育不良，如为双侧则影响其生育功能。多余卵巢、副卵巢因其主卵巢功能而定，如主卵巢功能正常则不影响其生殖功能。

【诊断】临床表现与其卵巢功能是否存在有关，如功能正常则临床可无症状。卵巢发育异常情况不同，其临床表现有异。

1．卵巢缺失 单侧卵巢缺失只要对侧卵巢功能正常则无症状，一般多于其他疾病手术时发现。双侧卵巢缺失表现出卵巢功能缺失的临床表现。

2．多余卵巢、副卵巢 其正常卵巢功能正常而无临床症状，一般多于其他疾病手术时发现。

3．卵巢异位 常伴卵巢发育不良，单侧卵巢异位一般无临床症状，双侧卵巢异位可表现出卵巢功能不足的症状。

4．卵巢未发育或发育不全 单侧卵巢未发育或发育不全而对侧功能正常时则无临床症状；单侧卵巢发育不全，常伴同侧输卵管，甚至肾脏缺如，也可能在患侧出现单角子宫。两侧卵巢未发育或发育不全者，表现出卵巢功能缺失与功能不全的临床表现，常伴其他畸形。XX单纯性腺发育不全临床表现为正常女性体型，身材较高，指距大于身长。完全型表现为卵巢不发育，呈条索状纤维组织，内外生殖器呈女性型，发育不良，原发性闭经，青春期第二性征无发育，无畸形，促性腺激素水平高，雌激素水平低。不完全型表现为青春期第二性征发育不全，卵巢功能早衰。家族成员时有常染色体隐性遗传伴内耳重听症。诊断根据家族病史、体格检查、性激素检查和染色体核型分析等进行，不难诊断。必要时行腹腔镜检，进一步作条索状性腺活检可以确诊。Turner综合征、XY单纯性腺发育不全、超雌综合征与X三体综合征内容详见第五章第一节相关内容。

【治疗】治疗应根据卵巢发育异常及其他生殖器发育（如子宫、输卵管与阴道）具体情况采取相应的治疗方法。染色体核型异常者一般不宜妊娠，以免影响子代。

1．单侧卵巢缺失 只要对侧卵巢功能正常，可不予治疗。双侧卵巢缺失根据年龄采取性激素替代治疗。

2．多余卵巢、副卵巢、卵巢异位 所有异位卵巢（包括多余卵巢、副卵巢）都有发生肿瘤的倾向，应予切除。有正常卵巢能排卵者可以生育，但卵巢异位伴有子宫发育不良者无生育能力。

3．卵巢未发育或发育不全 单侧卵巢未发育或发育不全而对侧功能正常时不需治疗；两侧卵巢未发育或发育不全者，根据患者具体情况采取相应治疗，目的是维持女性性征。XX单纯性腺发育不全，青春期以雌孕激素替代疗法为主，促进性腺及第二性征发育与维持。Turner综合征、XY单纯性腺发育不全、超雌综合征与X三体综合征治疗内容详见第五章第一节相关内容。

第六节 性分化异常与两性畸形

男女性别可根据性染色质和性染色体、性腺结构、外生殖器形态以及第二性征进行区分。人的性别有染色体性别、性腺性别、生殖器性别及社会性别。性染色体是人体重要的遗传物质，它直接或间接决定人的各种特性，特别是人的性别。由染色体决定的性别称为染色体性别，即染色体核型46, XX为女性，核型46, XY为男性。由性腺决定的性别是性腺性别，即性腺为睾丸是男性，性腺为卵巢是女性。由生殖器决定的性别是生殖器性别，外生殖器呈现女性外生殖器者则是女性，外生殖器呈现男性外生殖器者则是男性。如果这几种性别一致，就是性分化正常人。如果这几种性别之间发生矛盾，就是性分化异常。有些患者生殖器官同时具有某些男女两性特征，称两性畸形。两性畸形为先天性生殖器发育畸形的一种特殊类型。一般将两性畸形分为真两性畸形和假两性畸形。真两性畸形指患者体内同时存在卵巢和睾丸两套性腺或性腺组织，染色体核型为正常男性、女性型或嵌合型，生殖管道和外生殖器表现两性混乱。假两性畸形分为男性假两性畸形和女性假两性畸形。假两性畸形是患者性腺性别和遗传性别一致，而生殖管道和尿生殖窦的发育具有异性或两性兼有的特征。女性假两性畸形有发育正常的卵巢，子宫、输卵管多数正常，但外生殖器为两性畸形，染色体核型为46, XX。男性假两性畸形是指性腺为睾丸，而生殖管道和外生殖器男性化不全，表现为两性畸形或外生殖器男性型伴尿道下裂，甚至完全女性化，患者染色体核型为46, XY。还有社会性别，即在社会生活中表现出来的性别，如男孩当作女孩抚育，在社会生活方面均以女性出现。社会性别不是生理现象，而是一种心理现象与社会认知。

在性分化过程中，如位于Y染色体的睾丸决定基因，或其他起关健作用的有关基因、因子或激素发生改变，使性分化方向发生改变或停留在某个中间阶段，出现介于男性和女性之间的表型特征，称两性畸形。根据病因与表现，将两性畸形分成真两性畸形与假两性畸形。

一、真两性畸形

真两性畸形是体内同时有卵巢和睾丸两种性腺或性腺组织，染色体核型为正常男性型、女性型或嵌合型，生殖管道和外生殖器往往为两性畸形。

【发病机制】

1．SRY基因异位 Y染色体上的性别决定基因SRY异位至X染色体或常染色体上，已经发现在46, XX男性的X染色体上有SRY基因。

2．纯合子性染色体镶嵌 是性染色体在减数分裂或有丝分裂时发生错误所致，如46, XY/46, XX两个细胞系均起源于同一原始细胞。

3．非纯合子性染色体镶嵌 为两个受精卵融合的结果，染色体核型为46, XX/46, XY，两个细胞系来源于两个不同的祖细胞。

【诊断】

1．性腺组织类型 患者同时具有卵巢与睾丸组织。性腺可为卵巢、睾丸或卵睾（一侧性腺内同时有卵巢组织和睾丸组织），由于有两侧性腺，每一位患者的性腺可能有3种存在形式：一侧性腺为卵睾，另一侧为卵巢或睾丸，约占50%；一侧为睾丸，另一侧为卵巢，约占30%；双侧均为卵睾，约占20%。卵巢一般位置正常，而睾丸和卵睾大多下降不全，表现为隐睾。

2．生殖管道与外生殖器分化 生殖导管和外生殖器分化和程度取决于性腺的分化类型，真两性畸形者卵巢组织包括卵睾中的卵巢组织一般功能正常，而睾丸组织包括卵睾中的睾丸组织功能不全，因隐睾处的温度高于阴囊温度，在高温环境下睾丸组织的功能往往不全，因此生殖管道的发生常偏向于女性，多数患者有子宫。由于性腺分泌激素的功能有部位局限性，即一侧性腺分泌的激素主要对同侧生殖管道的发生起作用，因此有功能的睾丸一侧常形成附睾和输精管，而卵巢或卵睾一侧有输卵管。外生殖器多为两性畸形，由于卵巢功能相对正常，外生殖器形态偏向于女性，如阴蒂肥大、尿道下裂，半数患者有腹股沟疝，内容物为发育不良的性腺，隐睾多见。青春期可有乳房发育，半数患者有月经，少数46, XX，或46, XX为主的嵌合型患者可以受孕。

3．染色体核型分析 染色体核型多数为46, XX，还有46, XX/46, XY,46, XY较少见，其他可能有45, X/46, XY;46, XX/47, XXY;46, XX/47, XXY/49, XXYYY等。

（1）核型46, XX。50%真两性畸形为此类型。患者X染色质阳性，Y染色质阴性，但具有两性畸形，一侧有卵巢，另一侧有睾丸或卵睾。其形成可能是由于Y染色体SRY基因易位到X染色体或某一常染色体；少数可能由于XY嵌合型未被检出。部分46, XX真两性畸形为常染色体隐性遗传。

（2）核型46, XY。患者一侧为卵巢，另一侧为睾丸。此型真两性畸形发生可能与Y染色体特异的3.4kb DNA重复序列（DYZ 1）的部分或全部缺失有关，也可能XX嵌合型未被检出。

（3）核型46, XX/46, XY。患者一侧为睾丸，另一侧为卵睾或卵巢。其形成是由于卵细胞和极体分别与正常的X精子和Y精子受精，或X精子和Y精子同时与两个卵细胞受精后发生融合所致，不像其他嵌合型是由于卵裂时染色体不分离或遗失所致。

（4）核型45, X/46, XY。患者一侧为发育不良的卵巢，另一侧为发育良好的睾丸。其形成是由于卵裂时Y染色体发生丢失所致。

由于真两性畸形最主要特征为两种性腺并存，最终诊断必须依赖于组织学上证明卵巢和睾丸组织同时存在，确诊往往比较困难。

【治疗】早期诊断与治疗很重要。有文献认为，18个月以前的婴儿改变性别对心理影响不大，年龄超过2.5岁以后有较大的心理影响。儿童患者早期治疗后的生活质量及心理健康明显优于成年患者。一般应在2岁以内完成改造性别治疗。

诊断明确后应选择性别进行治疗。性别选择取决于社会性别、外生殖器及性腺优势情况、染色体核型、患者及家属意愿，应综合多因素考虑。一般而言，主要表型为男性，阴茎粗大，发育良好，能勃起，睾丸组织发育良好，能推纳入阴囊内，可按男性抚养与治疗。估计治疗后不可能有男性功能时，可按女性抚养与治疗。

一旦选择了性别，治疗包括性腺与内生殖器处理、外生殖器整形及术后激素替代治疗等。性腺与内生殖器的处理，将不需要的性腺切除，保留与所选性别相适应的性腺，如作为男性性别，应切除卵巢组织，同时切除输卵管、子宫，阴道黏膜剥除后予以封闭；如作为女性性别，需切除睾丸组织，由于发育不全的睾丸组织有可能发生恶变，对疑有真两性畸形者应仔细寻找有无睾丸组织，如有应尽早切除。外生殖器整形根据所选性别及外阴畸形具体情况选择，尽可能恢复与所选性别一致的外生殖器特征。选择男性时如乳房增大应行乳房缩小术。术后视其发育情况与性腺功能决定是否需要性激素替代治疗，如性腺功能不能维持所选性别需要者可适当补充性激素。当作男孩抚养者，必要时青春期后可给予雄激素替代治疗。当作女孩抚养者，必要时青春期后可给予雌激素替代治疗。

性分化异常治疗时，如果患者有生育要求，且生殖腺与生殖器官发育与功能有可能达到生育要求者，应尽可能保留生育功能。但有染色体异常者应注意对子代的影响。

二、假两性畸形

假两性畸形是指染色体性别与性腺性别一致，而和表型性别不一致，即性腺性别与遗传性别一致，而生殖管道和外生殖器都具有异性成分或同时具有两性特征。假两性畸形分为女性假两性畸形与男性假两性畸形。

（一）女性假两性畸形

女性假两性畸形染色体核型为46, XX，有卵巢，无睾丸，内生殖器为女性，子宫、输卵管多数正常，外生殖器两性畸形，出现部分男性化。

【发病机制】根本原因是性分化过程中受到过多雄激素刺激所致。由于雄激素主要作用于外生殖器，故表型性征为两性畸形。男性化程度取决于雄激素的量和雄激素升高开始时间，可从阴蒂肥大直至出现阴茎，阴唇后部融合或如阴囊状。如雄激素升高发生在孕12周以后，此时尿道口和阴道口已分开，主要表现为阴蒂肥大，如发生在12周前，除有阴蒂肥大外，阴道和尿道具有一个共同的开口，阴唇阴囊隆起部分融合，甚至外生殖器偏于男性，但阴茎小，伴有尿道下裂，阴唇阴囊隆起亦部分融合。如出生后病因未能消除，仍存在大量的雄激素，一部分外生殖器继续男性化发展，并出现男性第二性征。导致女性假两性畸形雄激素升高的原因有两种，一是胚胎自身分泌雄激素过多，如男性化型先天性肾上腺皮质增生；二是孕期母体雄激素水平过高，如应用具有雄激素作用的药物，如雄激素类药物或人工合成的保胎药或避孕药（保胎药或避孕药多为人工合成的孕激素，此类制剂大多具有一定程度的雄激素作用），或母亲发生分泌雄激素的肾上腺或卵巢肿瘤，雄激素通过胎盘屏障进入胎儿体内，导致外生殖器男性化。

1．胚胎分泌雄激素过多（先天性肾上腺皮质增生）先天性肾上腺皮质增生，亦称肾上腺性征异常综合征、肾上腺生殖综合征，为常染色体隐性遗传性疾病，是最常见的女性假两性畸形，约占整个外生殖器畸形的50%，主要特征是两性畸形，肾上腺皮质增生，ACTH升高。原因是某种类固醇激素（包括雄激素、雌激素、孕激素、皮质醇、醛固酮等）合成酶缺乏，皮质醇、皮质酮合成减少而致垂体前叶分泌ACTH增多，肾上腺皮质受ACTH刺激而增生，从而皮质醇的合成量得以维持生命的最低水平，而肾上腺皮质增生产生大量雄激素。由于类固醇激素的合成是一个链状酶促反应，某种酶的缺陷在使下游产物缺乏时，还使上游产物增加，因此在肾上腺皮质增生的同时，大量雄激素积聚，从而出现男性表型特征。类固醇激素合成途径见图4-1。类固醇激素合成酶缺乏主要是21-羟化酶缺乏，其次是11-羟化酶缺乏、3β-羟类固醇脱氢酶（3β-HSD）缺乏。

（1）21-羟化酶缺乏。即P450c21-羟化酶缺乏，发病率约1/5000～1/20000,90%～95%先天性肾上腺皮质增生症是由此酶缺乏所致，21-羟化酶基因位于第6对染色体短臂21区（6p21. 3）,21-羟化酶缺乏是该基因缺乏（占10%～30%），或基因点突变引起（占60%～70%）。基因缺乏往往引起酶活性完全丧失或明显降低，出现严重的临床表现；基因点突变往往引起酶活性轻度下降，造成轻型或非经典型临床表现。21-羟化酶主要作用是使孕酮、17-羟孕酮分别转化为11去氧皮质酮和11-去氧皮质醇，此酶缺乏时，醛固酮和皮质醇减少，对下丘脑和垂体反馈性抑制减少，使ACTH升高，导致肾上腺皮质增生，促进睾酮产生，同时由于孕酮和17-羟孕酮堆积，使雄烯二酮和睾酮生成增加，雄性激素的积累使得女性胎儿生殖器趋向男性化，出现男性化体征，此类患者临床表现取决于酶活性高低。酶活性轻度下降时，可无症状或阴蒂轻度增大，儿童期后出现多毛、痤疮、身体长高明显等。酶活性明显下降时，患者外生殖器呈现明显的男性化，阴蒂肥大、大小阴唇完全融合形成部分阴茎尿道，严重者阴道与尿道口只有一个开口。此类患者的卵巢、子宫和输卵管存在，附睾和输精管缺如。对于酶缺乏引起的醛固酮和皮质醇分泌明显障碍者，除上述表现外还有水盐代谢失衡的症状，如脱水、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒和休克等，如不及时治疗死亡率极高。

（2）11-羟化酶缺乏。即P450c11-羟化酶缺乏，发病率约21-羟化酶缺乏的1/20,3%～5%先天性肾上腺皮质增生由11-羟化酶缺乏引起。酶基因位于第8号染色体长臂。该酶主要作用为催化11-去氧皮质酮和11-去氧皮质醇转化为醛固酮和皮质醇，当其缺乏时，醛固酮与皮质醇水平下降，ACTH反馈性增多，同时11-去氧皮质醇堆积，使雄激素水平增加，导致两性畸形。

（3）3β-羟类固醇脱氢酶缺乏。3β-HSD基因位于第1号染色体p11～p13区域，本病属于常染色体隐性遗传。3β-HSD催化3β-羟-Δ5-类固醇（孕烯醇酮、17-羟孕烯醇酮、去氢表雄酮和Δ5雄烯二醇）脱氢转变为3-酮-Δ4-类固醇（孕酮、17-羟孕酮、Δ4-雄烯二酮和睾酮），该酶缺陷时导致皮质醇和醛固酮合成减少，同时睾酮合成也减少，但去氢表雄酮增多，其也有雄激素作用，只是作用较弱，故表现为轻度男性化，同时有水电解质失衡。

2．孕期母亲摄入或产生雄激素过多（特发性女性假两性畸形）母亲孕期摄入或产生雄激素过多，雄激素通过胎盘屏障由母血进入胎儿，引起女性胎儿外生殖器男性化，称特发性女性假两性畸形。男性化程度取决于雄激素开始时间、浓度和持续时间，雄激素升高程度越高、持续时间越长，外生殖器男性化越明显；如果雄激素升高发生在胚胎发育12周前可有阴唇阴囊隆起的融合和阴蒂肥大，如果发生在12周后则仅表现阴蒂肥大。患者有卵巢，多有输卵管和子宫，但均发育不良。出生后母体对胎儿影响终止，出生后男性化不随年龄增长加剧，至青春期月经来潮，可有正常生育，也可因内生殖器发育不良影响生育。

【诊断】

1．先天性肾上腺皮质增生症

（1）临床表现。女婴出生时可有阴蒂肥大，以后逐渐增大似男孩阴茎，但比同年龄男孩的阴茎更粗大，大阴唇似男孩阴囊但无睾丸。如21-羟化酶缺陷为部分性，患者男性化程度较轻，则仅表现为阴蒂肥大；如21-羟化酶缺乏较严重，雄激素对胚胎期性器官发育影响较早且严重，尿道与阴道不分开，均开口于尿生殖器窦中，甚至可前伸达阴蒂的基底部，外观很像男孩尿道下裂。外生殖器可表现为3种畸形，但内生殖器完全属于女性。此外，由于ACTH和促黑素细胞激素增多，常表现皮肤黏膜色素增深，一般缺陷越严重，色素增深越重。在新生儿只表现乳晕发黑，外生殖器较黑，如不治疗，色素增深可迅速发展。由于酶缺陷不同，临床有不同的表现，内容见第七章第十二节“先天性肾上腺皮质增生症”。

（2）辅助检查。内容见第七章第十二节“先天性肾上腺皮质增生症”。

2．特发性女性假两性畸形 母亲有服雄激素作用的药物史或雄激素增高疾病史。男性化表现与先天性肾上腺皮质增生症有类似之处，男性化程度取决于雄激素开始影响时间、浓度和持续时间，雄激素影响时间越早，升高程度越高，持续时间越长，男性化表现越明显，反之则不明显。胎儿出生后母体对胎儿的影响随之终止，出生后男性化不随年龄增长加剧，至青春期月经来潮，可有正常生育，也可因内生殖器发育不良影响生育。

【治疗】内容见第七章第十二节“先天性肾上腺皮质增生症”。

（二）男性假两性畸形

男性假两性畸形染色体核型为46, XY，性腺为睾丸，生殖管道和外生殖器男性化不全，表现为两性畸形或外生殖器男性型伴尿道下裂，甚至完全女性化，无子宫，阴茎极小，生精功能异常，一般无生育力。

【发病机制与诊断】发生机制是在生殖管道和外生殖器分化时缺乏雄激素刺激作用，主要原因是：①体内雄激素合成障碍，如雄激素生成酶缺乏，LH/HCG受体缺乏而致睾丸对LH/HCG抵抗。②雄激素受体缺陷。③5α-还原酶缺乏。④抗苗勒管激素或受体缺陷等。

1．雄激素合成障碍 男性胚胎体内雄激素是睾丸Leydig细胞在多种酶作用下，以胆固醇为原料，经过一系列酶促反应合成。Leydig细胞合成雄激素需脑垂体分泌的LH刺激，而LH需与Leydig细胞膜上LH受体结合才能发挥作用。任何一个环节异常均可引起雄激素合成障碍。

（1）睾酮生成酶缺乏。睾酮合成需5种酶，即P450scc-裂解酶、3β-HSD、P450c17-羟化酶、P450c17-裂解酶和17β-羟类固醇氧化还原酶。前3种酶缺陷同时影响肾上腺和睾丸，后两种酶缺陷只影响睾丸。①P450scc-裂解酶缺乏：P450scc-裂解酶亦称胆固醇侧链裂解酶、20,22碳链裂解酶。P450scc-裂解酶基因位于第15号染色体长臂（15q23～24），酶缺陷是常染色体隐性遗传。P450scc-裂解酶使胆固醇转化为孕烯醇酮，为类固醇激素合成的起始，该酶缺乏导致肾上腺皮质激素和性激素合成障碍，患者外生殖器多为女性型，少数可有阴蒂肥大，有盲管阴道，无子宫及输卵管，附睾及输精管缺如或发育不全，睾丸位于大阴唇内或隐睾，同时伴有严重的糖皮质激素和盐皮质激素缺乏，不及时治疗多死于肾上腺皮质功能衰竭。②3β-HSD缺乏：同女性假两性畸形一样，男性胎儿3β-HSD缺乏可导致男性假两性畸形，由于睾酮合成减少，堆积的去氢表雄酮雄激素作用较弱，使胎儿外生殖器男性化不全，表现为小阴茎，尿道下裂、盲端阴道，无子宫和输卵管，有附睾和输精管。③P450c17-羟化酶和P450c17-裂解酶缺乏：P450c17-羟化酶催化孕烯醇酮和孕酮分别转化为羟孕烯醇酮和羟孕酮，P450c17-裂解酶催化后二者分别转化为去氢表雄酮和雄烯二酮，均为睾酮合成的重要步骤。这些酶的缺乏可使睾酮生成减少，患者外生殖器可为完全女性型，有盲管阴道，也可为两性畸形或基本男性型，附睾和输精管基本正常或发育不全，睾丸位于大阴唇内或隐睾，无子宫和输卵管。此类患者由于ACTH升高，使糖皮质激素和盐皮质激素反而升高，与P450scc-裂解酶缺乏引起两性畸形可以区别。④17β-羟类固醇氧化还原酶缺乏：该酶催化去氢表雄酮和雄烯二酮转化为雄烯二醇和睾酮，该酶缺乏导致睾酮水平下降，患者多数表现为外生殖器女性型，睾丸常位于腹股沟内，有附睾和输精管、盲管阴道，无子宫和输卵管。

（2）LH/HCG受体缺乏。LH促进雄激素合成的作用是通过Leydig细胞膜上LH受体发挥作用，LH/HCG受体缺乏可导致Leydig细胞对LH/HCG刺激无反应，使合成睾酮功能下降。本病为常染色体隐性遗传，睾丸对LH/HCG抵抗，患者外生殖器分化有较大变异，可为外生殖器完全女性型或不典型男性型（两性畸形），小阴茎，伴尿道下裂，附睾和输精管缺如，常伴隐睾，不管外生殖器分化程度如何，均无子宫和输卵管，血清睾酮降低，LH、FSH升高。

2．雄激素受体缺陷（睾丸女性化综合征）雄激素受体缺陷引起睾丸女性化综合征，又称为雄激素受体缺陷综合征、雄激素不敏感综合征。这类患者可表现出不同程度的男性假两性畸形，甚至完全女性化外观，仅仅缺乏正常成年女性的阴毛。青春期后表现为原发性闭经，有良好的乳腺发育，盆腔内无女性子宫及附件。

患者出生时一般表现为外生殖器正常女性型，阴蒂正常或略小，青春期出现女性第二性征，如乳房发育，但无月经来潮，阴毛、腋毛缺如或稀少，因胚胎早期苗勒氏管（Müller管）抑制因子分泌正常而无子宫和输卵管发育，阴道为一盲管，大阴唇发育不良。附睾和输精管缺如或发育不良，性腺为睾丸，多位于腹股沟管或大阴唇内，亦可在腹腔。青春期前睾丸正常，青春期后输精管逐渐萎缩，精原细胞减少，无精子发生。Leydig细胞增生，可形成腺瘤样结构，睾丸易恶变，成年患者睾丸肿瘤发生率估计约4%～9%。血清LH、睾酮和二氢睾酮水平正常，染色体核型为46, XY。

根据雄激素受体缺乏、外阴部组织对雄激素不敏感程度而表现出的男性化与女性化程度不同，可分为完全型和不完全型。完全型者女性化明显，外阴男性化不明显，相反不完全型者外阴更接近男性化，女性化不明显。完全型少见，外阴多有两性畸形，表现为阴蒂肥大或为短小阴茎，阴唇部分融合，阴道极短或仅有浅凹陷。至青春期可出现阴毛、腋毛增多和阴蒂继续增大等男性改变。内容参见第十八章第一节“雄激素不敏感综合征”。

3．5α-还原酶缺乏 5α-还原酶有Ⅰ型和Ⅱ型，在男性外生殖器性分化和前列腺发育过程中起决定作用的是Ⅱ型，是促使雄激素转换的主要酶，主要分布于雄激素的靶组织中。5α-还原酶Ⅱ型基因位于第2号染色体短臂（2p23）。5α-还原酶作用是催化睾酮转化为DHT，而男性外生殖器分化和发育依赖于DHT刺激作用。5α-还原酶基因缺失、点突变或提前出现终止密码均可使酶蛋白表达丧失和异常，5α-还原酶活性丧失或降低，DHT转化减少，导致男性假两性畸形。5α还原酶缺乏症是一种罕见的常染色体隐性遗传病，约40%为家族发病。出生时外生殖器不同程度的女性化表型，轻者为盲管阴道，会阴阴囊型尿道下裂，小阴茎像阴蒂肥大，尿道开口于会阴部；重者为女性外生殖器，但阴蒂较大，中肾管（Wolff管）在睾酮作用下向正常男性分化为附睾、输精管、射精管与精囊（Wolff管结构分化良好），并开口于尿生殖窦，阴茎根部有两个开口，即尿道口与盲端阴道凹陷，有双侧睾丸但为隐睾，睾丸在腹股沟或分叉阴囊内。无子宫和输卵管等副中肾管（Müller管）衍化结构。青春期可表现一定的男性化，出现男性第二性征，肌肉发达，声音低沉，阴茎增大并能勃起和射精，乳房不发育，前列腺缺如或不发育，无阴毛、腋毛和胡须生长。睾丸活检发现精子生成障碍，成年患者精液内可有成熟的精子及各类生精细胞。LH水平轻度升高或正常，血睾酮水平正常，二氢睾酮水平明显降低，睾酮/二氢睾酮比值异常高，比值大于30（正常5～15）。多数患者以女性抚养，但至青春期又出现部分男性性征。内容参见第十八章第一节“5α-还原酶缺乏症”。

4．抗苗勒管激素或受体缺陷 抗苗勒管激素或受体缺陷时引起苗勒氏管持续综合征。正常情况下，胎儿睾丸内支持细胞在胚胎发育第6～7周时分泌抗苗勒管激素（AMH），或称苗勒氏管抑制因子（MIF）及苗勒氏管抑制素（MIS），通过AMH受体使苗勒氏管退化，但当支持细胞功能异常不能合成AMH或合成的AMH结构异常，也可能AMH受体缺乏，使苗勒氏管对AMH没有反应，使得苗勒氏管不退化，患者有睾丸、附睾及输精管，外生殖器男性型，但体内同时存在子宫和输卵管，多数患者有腹股沟疝，疝内容物为子宫和输卵管，可伴有隐睾。

【治疗】

1．治疗原则 一是有内分泌与代谢紊乱，特别是同时伴有严重的糖皮质激素和盐皮质激素缺乏时应予纠正；二是合理选择性别；三是尽可能纠正生殖器畸形，恢复性功能与生育功能；四是必要的性激素替代。诊断明确后应根据具体情况选择性别。虽然男性假两性畸形性腺为睾丸，染色体核型为46, XY，但因生殖管道和外生殖器男性化不全，阴茎极小、两性畸形，甚至完全女性化，以及生精功能异常，一般无生育力。因此在选择性别时应根据社会性别、外生殖器及性腺情况、患者及家属意愿等多因素综合考虑。一般而言，如主要表型偏于男性，阴茎发育良好，能勃起，睾丸组织发育良好，同时能推纳入阴囊内，可按男性抚养与治疗。如主要表型偏于女性，估计治疗后不可能有男性功能时，一般多倾向于按女性抚养与治疗。

2．雄激素合成障碍 有糖皮质激素和盐皮质激素缺乏时，应积极纠正。根据畸形情况、性腺功能及患者意愿合理选择性别与治疗方法。根据性激素水平选择性激素替代治疗。详见第十六章第二节“雄激素合成障碍”。

3．雄激素受体缺陷 完全型雄激素不敏感综合征一般作为女性处理比较合适，由于这种睾丸在发育期能引起女性第二性征，应在发育成熟后切除睾丸以防恶变。腹腔内睾丸应定期行B超、MRI等监测，由于睾丸肿瘤发生率较高，目前亦有认为应尽早切除。有轻度男子化的患者，如有阴蒂肥大、阴唇部分后融合等表现，应在青春期前或刚启动时切除睾丸，以防止男子化加重。阴道较短者，青春期给予假体人工阴道扩张可获得有效的长度。对患者应进行充分的心理治疗，选择适当的时机告诉病情。除不育外，患者可经历完全正常的女性生活。睾丸切除后常出现类似女性绝经期症状，潮红、乳房缩小、阴道上皮萎缩等，应长期雌激素替代治疗。不完全型雄激素不敏感综合征治疗比完全型复杂，因其外形变化比较大，如Reifenstein综合征、Rosewater综合征外阴几乎完全为男性，一般当作男孩抚养，纠正尿道下裂，切除乳房脂肪及乳腺组织，再加雄激素治疗。Lubs综合征因外阴倾向于女性，常作女性抚养，以女性治疗比较合适，青春期后切除睾丸。有人认为，无论完全型或非完全型，均按女性抚养为宜。不完全型者有外生殖器男性化畸形，应在作整形术前提前切除双侧睾丸，阴道过短有碍性生活者可行阴道成形术。有人认为，男性外生殖器型按男性性别整形为宜，只需做阴茎矫形、尿道成形。外生殖器似男非男型者，应根据阴茎及睾丸发育情况决定性别，按男性或女性做外生殖器成形。睾丸女性化患者在切除两侧睾丸后做阴道成形术。

4．5α-还原酶缺乏 治疗详见第十八章第一节“5α-还原酶缺乏症”。

5．抗苗勒管激素或受体缺陷 根据具体畸形情况参照上述原则选择性别与治疗。