第五节 女性控制排尿的机制

94．控制女性排尿的机制有哪些？

女性控制排尿的机制包括膀胱和尿道的肌层、尿道的黏膜，还有起辅助作用的膈肌和腹肌，以及盆底肌肉、盆底筋膜与盆膈的作用等因素。

的确，女性排尿是由尿道和膀胱的肌肉控制的。但是，肌肉却受着神经的控制，也受着意识的控制即大脑的控制。

所以，不要忘了，女性控制排尿还离不开神经系统，包括大脑。

排尿必须经过尿道。在女性尿道里，控尿由整个尿道的主动机制完成，尿道中段是最主要的功能部位。就是说女性在控制排尿过程中，具有中心地位的是女性尿道括约肌，而膀胱颈和近段尿道具有辅助控尿作用。

95．控制排尿的尿道肌肉有哪些？

尿道括约肌控制尿道排尿。其控制排尿机制如下：贮尿时，尿道括约肌收缩，尿道关闭；排尿时，尿道括约肌松弛，尿道开放。

尿道括约肌包括两种：内括约肌和外括约肌。

女性尿道括约肌由两类肌肉组成：尿道平滑肌和尿道横纹肌。

在尿道括约肌系统里，尿道外括约肌为横纹肌组成，它通过其机械地压迫，控制排尿，但很短暂；在膀胱逼尿肌收缩时，也通过神经反射防止尿道内括约肌松弛而控制排尿。

尿道内括约肌由尿道平滑肌组成。

前面说过，平滑肌有两层。外层的环形平滑肌的作用，是在膀胱充盈期产生持续的静态尿道张力；内层的纵行平滑肌收缩时有助于在腹压增高时关闭尿道腔防止漏尿。另外，尿道纵形平滑肌的作用，是在排尿时将尿道缩短，使尿道口径增宽，并控制膀胱颈的开放。

尿道远侧1/2只含薄弱的平滑肌，它和末端的胶元环并无括约肌的功能。

尿道平滑肌括约肌的纵层肌和环层肌向远侧逐渐变薄，止于末段的胶元纤维环。

再谈尿道横纹肌。

前面说过，横纹肌在最外层呈环行包绕尿道，它覆盖尿道全长的80%。在尿道内口处的尿道后壁，横纹肌纤维并不形成完整的环，其两端纤维与膀胱三角相连为一体，这一部分就如同肌腱一样起作用，如果这个肌腱被切断，那么横纹肌就不能发挥正常作用。所以各类涉及到女性尿道后壁的手术，都应当注意保护这部分结构，不要让其被手术破坏。

女性尿道横纹肌可以分为两部分：上部仅仅环绕尿道，而下部既环绕尿道，又环绕阴道。因此，女性尿道横纹肌也称尿道生殖括约肌或尿道阴道括约肌。

尿道横纹肌分为两种纤维：一种纤维称为慢收缩纤维，其主要作用是产生持续的张力，使膀胱贮尿期能保持尿道的静态尿道压；另一种纤维的作用是在腹腔压力增高时快速收缩产生短暂的尿道高压，紧急关闭尿道防止漏尿。

96．女性尿道内括约肌如何控制排尿？

女性尿道内括约肌完全是由环状平滑肌围绕着整个膀胱颈部和尿道上部形成。女性尿道内括约肌的作用较为有力。

女性尿道内括约肌是一种生理内括约肌，并没有实际上的解剖学上的环状括约肌，它是由上部尿道的一部分和膀胱颈所组成，尿道内括约肌富于弹力纤维和平滑肌结构，决定尿道壁所产生的张力。

97．女性尿道外括约肌如何控制排尿？

女性尿道外括约肌是协助排尿的另一个闸门，收缩时可以终止排尿。

尿道外括约肌由横纹肌组成，包绕在尿道周围，女性尿道外括约肌位于尿道中1/3处，向近侧逐渐减少，后部缺如。

尿道外括约肌对排尿控制很重要，但不一定需要此肌参与。尿道外括约肌对预防压力性尿失禁确有很重要的作用，而且在病理性收缩亢进时可导致严重的排尿障碍。

98．控制排尿的膀胱肌肉有哪些？

控制排尿的膀胱肌肉有膀胱逼尿肌、膀胱内括约肌。贮尿时，逼尿肌松弛，膀胱颈部和上尿道的内括约肌保持持续的闭合状态，使尿道内压力逐渐增加，且始终高于膀胱内压，排尿得以抑制，完成贮尿过程。排尿时，逼尿肌收缩，内括约肌松弛，膀胱内压高于尿道内压，尿液得以排放。

99．女性尿道黏膜在排尿中有什么作用？

控尿的作用，除尿道横纹肌和尿道平滑肌之外，还有尿道黏膜的作用。这当中，横纹肌、平滑肌和黏膜三者的作用，各占1/3。

尿道黏膜是控制排尿的黏膜。尿道黏膜的封闭作用是尿道关闭的作用之一。它是尿道关闭机制的一个组成部分。

在尿道黏膜外侧环绕着一层海绵状血管组织。这层血管组织受到外括约肌的轻微压迫就可以关闭尿道，其作用很明显。而雌激素可以调节这种作用。雌激素可以增加该层血管的内皮细胞的分裂和成熟，使内皮细胞的数量增加，使尿道固有膜血管扩张程度增加，从而增加尿道的血流，所以雌激素可以对一部分老年女性尿频病人起到减少尿频的作用。

尿道固有膜有丰富的血管填充，这在尿道控尿中起重要作用，尽管它对控制尿液的作用的强度还不清楚。

由于女性控尿机制主要在尿道括约肌系统内，所以我们把它们称作“两肌一膜”，即内括约肌、外括约肌“两肌”和尿道黏膜“一膜”。

100．还有哪些结构参加控制排尿？

除了横纹肌、平滑肌和黏膜这三大结构之外，参与控尿作用的还有膀胱颈与盆底结构。

盆底筋膜弓状腱和盆底肌肉：盆底筋膜弓状腱和盆底肌肉的静态张力是尿道在静息状态下的支撑。盆膈的收缩会牵拉尿道后壁，引起尿道压力增高，增加了排尿的阻力。

横膈肌和腹肌：横膈肌和腹肌有辅助排尿的作用，它们能增加膀胱内压力，促进尿液排出。但在正常排尿时，没有膈肌和腹肌的协助也能正常排尿。

肛提肌，会阴深层的肌肉及三角韧带：均有辅助控制女性贮尿和排尿功能。

（王齐襄 王昊 舒谦）

101．膀胱和尿道由哪些神经指挥？

人类的活动都受神经系统的控制。人类有许多不同的神经，控制着人类的各种活动。

在排尿活动中，不同的神经起着不同的控制作用。有学者研究证实，排尿控制以右侧大脑半球为主，左侧偏瘫（右侧大脑病变）比右侧偏瘫者排尿频率更高。

人类的神经大体上有这样几大类：中枢神经（包括大脑皮层、脑干、脊髓），交感神经，副交感神经（这两类神经中都包含有支配运动的神经和支配各类感觉的神经）。

总的说来，排尿受这些高级神经（包括大脑）指挥。

102．控制排尿的周围神经有哪些？

支配膀胱的周围神经有三组：交感神经，副交感神经，体神经。这三种神经里都含有传入（感觉）神经纤维和运动神经纤维这两种神经纤维。其中副交感神经是排尿的主要神经。

支配尿道的神经主要是阴部神经（体神经）、生殖股神经和交感神经。

103．交感神经在控制排尿中起什么作用？

交感神经是贮尿的主要神经。

交感神经兴奋时，膀胱逼尿肌松弛，膀胱内括约肌及尿道平滑肌的收缩，抑制尿液排放，有利于膀胱贮存尿液。

腰交感神经抑制膀胱体并兴奋膀胱底及尿道。

此外，膀胱的压力感觉和一定的痛觉由交感神经的感觉纤维传入到脊髓第9胸椎节段至第2腰椎节段。

交感神经传递膀胱三角区、颈部、内括约肌和后尿道黏膜的感觉，尤以膀胱三角区更为敏感。

104．副交感神经在控制排尿中起什么作用？

副交感神经是排尿的主要神经。

在人类，副交感神经压力感受器位于壁内神经节和盆神经丛。

副交感神经兴奋时，可使膀胱逼尿肌收缩，膀胱内括约肌松弛，松弛尿道，而促进排尿。

骨盆的副交感神经起源于脊髓的骶脊水平，其作用为兴奋膀胱和松弛尿道。

此外，副交感神经传递尿意和膀胱的所有感觉，其感觉神经纤维主要经盆神经传入脊髓骶2至骶4节段。

副交感神经的节前纤维来自骶2～4节段的脊髓侧角，经脊髓前根离开脊髓，可在盆腔神经丛内发生突触神经元交换。节后神经纤维分布于膀胱及后尿道的平滑肌。

副交感神经的运动支的节后纤维支配膀胱，使逼尿肌收缩，内括约肌松弛而排尿，这是不随意的排尿反射。

105．体神经在排尿中起什么作用？

阴部神经是一种体神经，其作用能使尿道外括约肌兴奋。

躯体神经的纤维支配尿道外括约肌和阴部肌肉，传递尿道的痛觉、温度觉和尿急感，并且为控制排尿的重要运动神经，直接受意识和反射控制。尿道外括约肌运动神经元位于脊髓内侧角的外缘，兴奋时，可使外括约肌收缩。

尿道阴道括约肌、尿道压迫肌和耻骨肌由会阴神经支配，神经纤维主要来自骶2前根。

106．控制排尿的中枢神经有哪些？

控制排尿的中枢神经有：脊髓反射中枢，脊髓束，脊上反射中枢等。

107．脊髓反射中枢在控制排尿中起什么作用？

对排尿起主导作用的副交感神经和体神经的脊髓中枢位于骶2至骶4脊髓节段。对排尿影响较小的是交感神经的脊髓中枢。与膀胱收缩和松弛有关的脊髓中枢位于骶2至骶4脊髓中间灰质区，在脊髓的前角和后角之间。与尿道外括约肌运动有关的神经中枢位于骶2至骶4脊髓的前角细胞内；尿道外括约肌运动神经元位于脊髓内侧角的外缘。骶2至骶4的感觉神经纤维沿着脊髓前角外侧缘集中。

当失去脊上中枢的支配时，低级反射中枢（脊髓反射中枢）仍然能够独立地完成一定的排尿功能。

当排尿的脊髓反射中枢（骶2至骶4脊髓节段）及其周围运动神经发生病变时，我们称之为“下运动神经元病变”。

108．脊髓束在控制排尿中的作用是什么？

脊髓反射中枢与脊上反射中枢之间，依靠什么相互联系呢？它们之间依靠称为“脊髓束”的结构来联系，脊髓束起着一种桥梁作用。

脊髓束有上行脊髓束和下行脊髓束。

接受外界刺激并将之传导给大脑等高级中枢的一种结构称为上行脊髓束；接受脊上中枢例如大脑、下丘脑等发出的指令并将之传达到肌肉、器官等组织让它们产生生理活动的一种结构称为下行脊髓束。

109．脊上反射中枢在排尿中起什么作用？

脊上的高级反射中枢对排尿的控制十分复杂。在脊髓上方，有一些中枢神经结构，例如大脑皮层、下丘脑、脑干等多个水平，称为脊上反射中枢。下面分别谈谈。

110．大脑皮层在控制排尿中有什么作用？

对排尿反射起重要作用的结构位于大脑皮层的额叶的一些特殊区域包括额叶中部的部分区域，扣带回的前部，胼胝体膝部等部位。其他一些区域也与排尿活动有关，主要是抑制排尿。

111．大脑和中脑在控制排尿中有什么作用？

大脑和中脑可抑制骶髓中枢的排尿反射。因此，在膀胱充盈而又无排尿的环境或者条件时，大脑可以抑制排尿活动，相反，膀胱充盈而没有尿意时，却可以排尿。

112．下丘脑在控制排尿中有什么作用？

下丘脑是中脑的组成部分之一，中脑又是脑干的一部分。脑干包括中脑、脑桥和延髓。脑干上接间脑，下续脊髓。

下丘脑是交感神经中枢和副交感神经中枢的高级中枢，对排尿活动具有强大的抑制作用。

动物实验表明：后下丘脑和前桥脑可以兴奋骶髓的排尿中枢，能够增强逼尿肌的收缩力，减少正常膀胱的容量，但不引起排尿的发生。

113．脑干和脑组织的其他部位在控制排尿中有什么作用？

脑干的作用主要是使膀胱在排尿时产生持久有效的收缩。

桥脑中的网状结构对排尿的作用是协调排尿过程中逼尿肌、尿道括约肌和盆底肌肉的舒张和收缩状态，以保证排尿过程中顺利完成整体协调。

114．当某个中枢发生病变时，对排尿有什么影响？

假若脊髓低级中枢失去了脊上高级排尿中枢的控制时，是一种什么情景呢？排尿活动会受到什么影响呢？

随着排尿活动开始，脊上中枢发生作用，膀胱的这些交感神经、副交感神经反射便开始受到脊上中枢的抑制。

假若失去大脑皮层和下丘脑的控制，膀胱容易受到尿液张力的作用而兴奋。就是说，脊髓低级中枢此时仍然能够单独接受膀胱粘膜的痛觉、温度觉和肌肉本体感觉的刺激而引起反射性排尿活动。

如果没有脑干的支配，膀胱将不能排尽尿液，因为缺少了脑干的支配，膀胱在排尿时的收缩将会变得短促。

115．神经系统是通过什么实现对排尿的控制的？

神经系统对排尿的控制是通过一种称为“神经递质”的化学物质和受体来实现的。

递质是一种信号，由神经末梢分泌（或者称为“释放”），传递神经的信号。受体是神经与肌肉（我们称为“效应器官”）之间的通讯员（或者称为“门神”）。

递质作用于肌肉，神经对肌肉的指令依靠受体来传达。受体起到传令兵（或门神）的作用。

递质分为两种：兴奋肌肉运动及抑制肌肉运动两种。

神经兴奋肌肉运动的指令，在递质与受体结合后，由递质告诉受体，受体接到指令，立马将其传达到肌肉，也就是效应器官，产生兴奋作用。

神经抑制肌肉运动的指令，在递质与受体结合后，由递质告诉受体，受体接到命令，马上通知肌肉停止运动或者不要运动，于是，肌肉停止了兴奋，开始处于抑制状态；或者仍旧睡眠不动，继续处于抑制状态，不产生兴奋。

活动即兴奋，不活动即休眠（或称“抑制”）。

传达兴奋就活动，传达抑制就停止活动，或者不活动。

那么，“神经递质”的本质是什么呢？

前面说过，在神经末梢与肌肉相接的地方，有一种称为“突触“的结构，突触有前膜和后膜。前膜与神经末梢相接，后膜与肌肉等效应器相连。神经末梢为了接受来自肌肉或器官所感受的信息以及传达神经中枢或脑部结构发出的指令，经常释放一些物质，叫化学递质。因为是由神经末梢所释放，所以又叫做“神经递质”。这些释放出来的神经递质，在突触后膜一旦与受体结合，便会命令肌肉发挥一定的生理功能。不同的神经释放不同的递质，不同的神经递质的生理功能也不相同。同样的神经递质，由于与不同的受体结合，其功能也不一样，就是说，发挥不同的生理功能。

那么神经递质又是如何完成对排尿的控制的呢？神经递质是与相应的受体结合然后发生作用的。

（王齐襄 张久霞 曾燕妮）