第三节 营养不良

营养不良（malnutrition）是由于能量和（或）蛋白质长期摄入不足或消耗过多所致的营养缺乏症。主要见于3岁以下婴幼儿，临床特点为体重明显减轻，渐进性消瘦或水肿，皮下脂肪减少或消失，常伴有各种器官功能紊乱和性格、行为、心理等改变。

诊断要点

一、病史

1．喂养史 多有长期喂养不当或长期偏食、摄入不足。

2．疾病史 常见有消化系统疾病（如迁延性疾病，肠吸收不良综合征，过敏性肠炎等）；先天性畸形（如唇裂、腭裂、幽门梗阻等）；肠道寄生虫病；糖尿病、甲亢、恶性肿瘤性疾病等使营养素的消耗量增加。

二、临床表现

体重不增是最先出现的症状，继之体重下降，皮下脂肪逐渐减少或消失，随着病情加重，骨骼生长减慢，身高也低于正常，腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。皮下脂肪逐渐减少或消失，首先为腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部。轻度营养不良，精神状态正常，但重度营养不良时皮下脂肪消失殆尽，皮包骨样，额部出现皱纹如老人状。可有精神萎靡、反应差、体温偏低、脉搏无力、无食欲、腹泻、便秘交替出现。

1．营养不良的分度

2．营养不良的分型

（1）消瘦型。能量和蛋白质均不足，以能量缺乏为主，特点为皮下脂肪变薄，肌肉减少，皮肤干枯多皱，失去弹性和光泽，呈老人脸，骨瘦如柴，无水肿，血浆总蛋白和白蛋白正常。

（2）水肿型。以蛋白质严重缺乏为主，特点为水肿，严重者可出现全身性凹陷性水肿，伴有毛发稀疏、干燥、无光泽、易折断和脱落，皮肤干燥、色素沉着，肝脏肿大，血浆总蛋白和白蛋白明显降低，当血浆总蛋白＜40g//L，白蛋白＜20g/L时，胶体渗透压下降，发生低蛋白性水肿。

（3）混合型。消瘦和水肿同时存在。

3．营养不良的并发症 自发性低血糖、营养性贫血、各种维生素缺乏、感染等。

三、辅助检查

（1）人血白蛋白浓度降低是最为特征性的改变，但由于其半衰期较长，轻-中度营养不良变化不大，故不够灵敏。

（2）视黄醇（维生素）结合蛋白、前白蛋白、甲状腺素结合前白蛋白和转铁蛋白浓度下降有早期诊断价值。

（3）胰岛素样生长因子1（IGF1）是诊断蛋白质营养不良的较好指标。

（4）血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶、碱性磷酸酶、胰酶和黄嘌呤氧化酶等活性下降，治疗后迅速恢复正常。

（5）胆固醇，各种电解质和微量元素水平皆可下降。

（6）生长激素水平偏高。

治疗原则

一、病因治疗 积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病，改进喂养方法等。

二、积极处理各种危及生命的并发症，如腹泻时严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾衰竭、自发性低血糖、继发感染及维生素A缺乏所致的眼部损害等。

三、调整饮食，根据营养不良的程度，消化能力和对食物耐受情况逐渐调整饮食，尤其对中重度营养不良患儿，热量和营养物质供应由低到高逐渐增加，饮食选择时应选择小儿易消化吸收又含有高热量和高蛋白质的食物，除乳类外，可用蛋、鱼、肝、瘦肉等。热能不够时可在食物中加少许植物油；此外应同时补充各种维生素、微量元素等。

1．轻度营养不良 热量从80～100kcal/kg·d、蛋白质从3.0g/kg·d开始，逐渐增至热量150～170kcal/kg·d、蛋白质3.5～4.5g/kg·d，待体重接近正常后，再恢复至热量100～120kcal/kg·d、蛋白质3.0g/kg·d。

2．中度营养不良 热量从60～80kcal/kg·d、蛋白质2.0g/kg·d、脂肪1.0g/kg·d开始，逐渐增加，约1周后增至热量120kcal/kg·d、蛋白质3. 0g/kg·d、脂肪1.8g/kg·d。以后按轻度营养不良同样步骤调整。

3．重度营养不良 热量从40～60kcal/kg·d、蛋白质1.5～2.0g/kg·d、脂肪1.0g/kg·d开始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加，按中度营养不良同样步骤调整。

四、药物治疗

1．补充多种维生素及微量元素，各种消化酶类药，如胃蛋白酶，胰酶等。

2．蛋白质类固醇制剂 苯丙酸诺龙每次0.5～1.0mg/kg，肌注1～2次/周，连用2～3周。

3．胰岛素可增进食欲，2～3单位/次，皮下注射，每日1～2次，使用前先服葡萄糖20～30g以防低血糖，1～2周为一疗程。

4．中医治疗 中药参苓白术散能调理脾胃功能，改善食欲，针灸、推拿、抚触、捏脊等也有一定疗效。

5．其他治疗 病情严重，伴有明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑成分输血或输注白蛋白，同时给予要素饮食或进行静脉高营养。