第十一节 新生儿肺透明膜病

新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease, HMD）又称新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome, NRDS），为肺泡表面活性物质缺乏及肺结构发育不成熟所致，多见于早产儿，临床以出生后数小时出现呼吸窘迫，临床表现为进行性呼吸困难、青紫、呻吟、吸凹和呼吸急促，进而发展为呼吸衰竭和典型的胸部X线表现为肺部X线典型表现为毛玻璃样改变和支气管充气征可以确定诊断。病理特征为肺泡壁透明膜形成。VERMONTO*FORD新生儿协作网对新生儿RDS的定义为：吸空气时PaO2＜50mmHg（6.6kPa）（1mmHg=0.133kPa）、出现中央性紫绀、须吸氧才能维持PaO2＞ 50mmHg（6.6kPa），同时有典型的X线胸片表现。但值得注意的是，因早期干预，经典的RDS已不多见。

诊断要点

一、临床表现

1．病史 早产儿、剖宫产儿、母患糖尿病、患儿有宫内窘迫和出生后窒息SP-A基因变异、SP-B基因缺陷、重度Rh溶血病等。

2．症状及体征 呼吸窘迫进行性加重为本病的特点。出生6h以内出现呼吸困难进行性加重。主要表现为：呼吸急促（R＞60bpm）、鼻扇、青紫，吸气性三凹征及呼气性呻吟，并进行性加重。面色青灰，呼吸浅表，呼吸节律不整，呼吸暂停，肌张力减弱，心音由强转弱，肺部听诊呼吸音减低，有时可闻及细湿啰音，发病24～48h达高峰。72h后明显好转，但患儿出生体重，肺部病变程度，肺泡表面活性物质治疗，是否感染等均会影响患儿病程。严重者因呼吸衰竭而死亡。

二、辅助检查

1．肺部X线摄片，为目前确诊RDS的最佳手段。按病情程度可分为四级：Ⅰ级：双肺普遍透亮度减低（充气减少），可见均匀散在细小颗粒（肺泡萎陷）及网状阴影（细支气管过度充气）; Ⅱ级：除Ⅰ级表现加重外，出现支气管充气征，延伸至肺野中外带；Ⅲ级：病变加重，肺野透亮度更加降低，肺野呈毛玻璃状，心隔角模糊不清；Ⅳ级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显，似秃叶树枝。胸廓扩张良好，横隔位置正常。

2．肺成熟度评估有助于临床诊断。

（1）泡沫试验。目的是检测羊水中肺泡表面活性物质的含量。原理是表面活性物质有助于泡沫的形成，而无水乙醇则阻滞泡沫的形成。取新生儿胃液1ml加95%乙醇1ml，振荡15s后静置15min，沿管壁有多层泡沫形成可除外RDS，无泡沫者为阴性，PS缺乏，易发生NRDS；泡沫少于试管周围1/3为（+）；泡沫多于试管周围1/3为（++），试管周边有一圈以上泡沫为（+++）, PS较多，肺已成熟。阴性结果支持HMD诊断，“+”或“++”为可疑，“+++”可排除HMD。

（2）羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值 羊水或患儿气管吸音物中L/S，若≥2提示肺已成熟，1.5～2可疑未成熟，＜1.5则提示肺未成熟。

3．血气分析PH、BE、PaO2降低，PaCO2升高，碳酸氢根减低，为混合型酸中毒。

三、鉴别诊断 本病需与B族溶血性链球菌感染性肺炎、ARDS、湿肺、胎粪吸入性肺炎相鉴别。

治疗原则

一、一般治疗

（1）患儿置于适宜环境温度，维持正常体温36.5～37.5℃。

（2）补液及营养支持：

1）置于湿化暖箱中的大多数患儿，静脉补液量从70～80ml/（kg·d）开始。

2）早产儿液体和电解质疗法应个体化处理，生后5d允许体重每天下降2.5%～4%（总共15%）。

3）生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐增加补钠，需要小心监测液体平衡和电解质水平。

4）生后第1天即可使用全静脉营养，包括使用10%右旋葡萄糖、3.5g/（kg ·d）氨基酸和25～30g/（kg·d）的脂肪乳剂。

5）生后第1天即可开始微量肠道喂养，早期积极喂养越来越受欢迎，但尚缺乏A级推荐的证据。

（3）动态监测心率、呼吸、血压及血气的变化。

（4）纠正酸中毒，酸中毒可以给予5%碳酸氢钠，剂量（ml）=BE×体重（kg）×0.5，先半量，稀释两倍，静脉滴注。

（5）维持循环，组织灌注：

1）低血压伴有组织低灌注应积极治疗。

2）除外心功能不全的情况，0.9%生理盐水10～20ml/kg扩容是治疗低血压的首选药物

3）如扩容后不能维持理想血压，应使用多巴胺2～20μg/（kg·min）。

4）如果需要治疗低心输出量和心功能不全，首选多巴酚丁胺5～10μg/（kg·min），其次是肾上腺素0.01～10μg/（kg·min）。

5）常规方法无效的难治性低血压可以使用氢化可的松（1mg/kg, q8h）。

6）多普勒超声心动图评估血流动力学改变有助于诊断低血压的发生机制和指导治疗。

二、肺泡表面活性物质替代疗法

10年欧洲指南推荐：

（1）对已患RDS或有RDS高危因素的患儿应使用天然制备的PS。

（2）对胎龄＜26周的所有早产儿应在生后内预防性应用PS。所有RDS早产儿如需要气管插管，可预防性使用PS。

（3）对未曾治疗的患儿，如临床出现RDS证据，应尽早使用PS。每个医院应制订具体方案，根据胎龄和产前激素使用情况规定RDS进展到何种情况需使用PS。对于中重度RDS，使用200mg/kg poractantalfa要优于100mg/kg poractantalfa或beractant。

（4）使用PS后，如果患儿情况稳定，考虑立即（或尽早）拔管，改用非侵入性的呼吸支持（鼻塞CPAP或经鼻间歇正压通气（NIPPV）。

（5）如果有证据提示RDS在进展，如持续不能离氧、需要机械通气，需使用第二剂或第三剂PS。

三、氧疗 吸氧的患儿，血氧饱和度应维持在85%～93%，使用PS后，应尽快降低吸入氧浓度，避免形成血氧高峰，生后要避免血氧饱和度波动。

1．鼻塞持续正压呼吸（CPAP）

（1）对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄＜30周不是必须使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估。

（2）短双鼻孔短鼻塞比单鼻孔鼻塞CPAP更有利于减少气管插管，至少要保证CPAP5cmH2O的压力。

（3）为了减少机械通气的使用，对RDS患儿应早期使用CPAP和PS。

2．呼吸机进行正压通气（IPPV）：

（1）呼吸衰竭的患儿应使用机械通气提高存活率。

（2）低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免。

（3）应经常调整呼吸机参数，从而获得最佳肺容量。

（4）应尽可能缩短机械通气使用时间，减少肺损伤。

四、应用抗生素预防继发感染：

（1）RDS患儿应常规使用抗生素，直到排除败血症。常规方案包括青霉素或氨苄西林联合氨基糖甙类抗生素。

（2）根据真菌感染的发生率和高危因素，制定针对极早早产儿的预防性抗真菌治疗方案。

五、并发症的治疗 ①动脉导管未闭 若无症状可不处理，等其自然闭合；若有症状，可试用吲哚美辛首剂0.2mg/kg，第2、3剂0.1mg/kg，口服、灌肠或静滴，每剂间隔12h,。研究显示布洛芬与吲哚美辛同样疗效，首剂10mg/kg，口服，24h、48h再重复使用1次，5mg/kg。根据临床症状和超声心动图结果，个体化评价决定采用药物或外科手术治疗无症状或有症状的PDA。②气胸、纵膈气肿及时给予相应处理，必要时闭式引流。