第三节 新生儿颅内出血

新生儿颅内出血（intracraninal haemorrhage of the newborn）是由于早产、缺血缺氧窒息、产伤等因素所致，临床表现以中枢神经系统症状主要特征，是新生儿早期死亡的重要原因之一，易遗留神经系统后遗症。

诊断要点

一、病史 早产，有新生儿窒息或产伤史，患儿存在凝血功能异常，孕妇曾使用苯妥英钠、苯巴比妥等药物，患儿曾输注过碳酸氢钠等高渗溶液，等等。

二、临床表现 临床表现主要与出血部位和出血量有关，轻度可无症状，大量出血者可在短期内死亡。非特异性表现为低体温、无其他原因可解释的贫血与黄疸、频繁呼吸暂停，严重时可发生失血性休克。神经系统表现有：①颅内压增高：前囟隆起、血压增高、抽搐、角弓反张、脑性尖叫；②呼吸节律改变：增快或减慢，呼吸不规则或暂停；③意识改变：激惹嗜睡，昏迷；④凝视、斜视、眼球上转困难，眼球震颤等，瞳孔不等大或对光反射消失；⑤肌张力增高减弱或消失。主要出血类型为脑室周围—脑室出血，硬膜下出血，原发性蛛网膜下腔出血，脑实质出血，小脑、丘脑、基底节区域也可发生出血。

三、辅助检查

1．CT及B超扫描 可提供出血的准确部位和范围，有利于诊断及预后的判断，B超对颅脑中心部位分辨率高，因此成为脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）特异性诊断手段，应为首选，于生后3～7d进行，1周后动态监测，PVH-IVH一般按Papile分级：Ⅰ级为脑室管膜下出血；Ⅱ级脑室内出血，但无脑室扩大；Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ级脑室内出血伴脑实质血肿。蛛网膜下腔、后颅窝和硬膜外等部位出血B超不易发现，需考虑用CT确诊。

2．脑脊液检查 镜检见脑脊液可呈均匀血性并可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高，脑脊液黄变，糖含量降低。硬膜下出血腰穿有脑疝危险性，因此不予以推荐。

治疗原则

一、一般治疗 保持安静，减少搬动，减少干扰，抬高头位，维持正常的PaO2, PaCO2, pH，渗透压，灌注压，保证液量及热卡的供应，液量一般控制在50～60ml/kg·d，有呕吐等情况时酌情增加。

二、对症治疗

1．维持脑灌注，预防脑血流动力学障碍，维持血压在足够的水平，同时避免血压过度波动和脑血流速度突然升高，过度积极的治疗反而有可能加重脑损伤。

2．控制惊厥 见本章新生儿缺氧缺血性脑病。

3．降低颅内压 见本章新生儿缺氧缺血性脑病。

4．止血药 可选用维生素K、酚磺乙胺、肾上腺色素缩氨脲水杨酸钠、巴特罗酶等，必要时输新鲜血浆或鲜血。

5．出血后脑积水 乙酰唑胺可减少脑脊液产生，每日50～100mg/kg，分3～4次口服；其他处理包括连续腰椎穿刺，脑室引流，脑室-腹腔分流术。

6．外科手术 须严格掌握适应证。

三、根据出血部位程度不同有不同的处理方式

1．硬脑膜穿刺 硬脑膜下出血者，大脑表面硬膜下出血伴中线移位，特别是临床症状恶化伴小脑幕切迹疝这为急诊硬膜下穿刺或切开引流的指证。

2．连续头颅B超随访 连续评估脑室大小，间隔时间按病程来定。病情越重间隔时间越短，一般不要超过5～10d。

a．缓慢进展的脑室扩张（＜4周）密切观察；

b．持续缓慢进展的脑室扩张（＞4周）应该开始干预：1）连续腰穿（每次10mg/kg），开始时每天一次，病情稳定后间隔延长，具体疗程因人而异。2）减少脑脊液产生的药物：乙酰唑胺或渗透性药物甘油。

c．快速进展的脑室扩张应积极治疗，方法包括：连续腰椎穿刺，脑室引流，脑室-腹腔分流术。