任务五 护理程序

护理程序是现代护理学发展到一定阶段的结果。护理工作与人们的健康息息相关，由于人们的健康问题极为复杂，需要有一套科学的解决问题的方法，以帮助护理人员为服务对象提供科学、有效的健康照顾，因此，护理学界提出了护理程序的方法。它是一个系统解决问题的程序，是护士为护理对象提供护理照顾所使用的一种科学的工作方法，这种方法可以保证护士有条不紊、高质量满足护理对象的需求。

(一)概述

1．护理程序的发展历史

护理程序1955年首先由美国护理学家莉迪亚·赫尔(Lydia Hall)提出，她认为护理是“按程序进行的工作”。1961年奥兰多(I.J.Orlando)撰写了《护士与护理对象的关系》一书，第一次使用了“护理程序”一词，并提出了3个步骤：护理对象的行为、护士的反应、护理活动的有效计划。1967年尤拉(Yura.H)和渥斯(Walsh)完成了第一本权威性的《护理程序》教科书，确定护理程序有4个步骤：评估、计划、实施和评价。1973年北美护理诊断协会(north american nursing diagnosis association, NANDA)成立。在协会的第一次会议之后，许多护理专家提出应将护理诊断作为护理程序的一个独立步骤。自此，护理程序成为目前的5个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。

2．护理程序的概念

护理程序(nursing process)是指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种护理工作方法。

3．护理程序的理论基础

护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论，如系统论、需要层次论、信息论和解决问题论等。这些理论可分别用于护理程序的不同步骤中。其中系统理论是护理程序的结构框架，与其他理论相互联系、相互支持，共同为护理程序提供理论支持和解释，并在护理程序实践过程的不同阶段、不同方面发挥独特功能；层次需要论为估计护理对象健康状况、预见病人的需要提供了理论依据；信息论赋予护士与病人交流能力和技巧的知识，从而确保护理程序的最佳运行；解决问题论为确认病人健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础。各种理论相互关联，互相支持。

4．护理程序对护理学的影响及作用

(1)对护理对象的影响与作用。①使护理对象享受到高水平的护理服务。应用护理程序的目的是为了给护理对象提供更系统、全面、个体化、高质量的健康照顾，护理对象成为护理程序的最大受益者。②使护理对象获得良好的情绪。在应用护理程序的过程中，护士与护理对象密切交流与协作，有利于与护理对象建立良好的治疗性的护患关系，使护理对象获得良好的情绪。

(2)对护理专业的影响与作用。①推动护理专业的向前发展。护理程序是护理学专业化的重要标志之一，它规范了护理的工作方法，有利于护理专业的发展。②指导护理教育的改革。护理程序对护理教育的改革具有指导意义，从课程体系的设置、教学内容的安排、教学方法的运用等方面促进了教学模式的转变。③促进护理管理水平的提高。护理程序同样也为护理管理者提供了一种科学地解决问题的方法，同时对护理管理提出了更高的要求，尤其使临床护理质量的评价有了新的突破。

(3)对护理人员的影响与作用。①明确了护士的社会角色。护理程序使护理工作摆脱了过去多年来被动地执行医嘱的局面，使护士由医生的助手转变为合作者，提高了护士的工作成就感。②促进护士的工作能力的提高。护理程序培养了护士独立发现问题、解决问题的能力。此外，护理程序要求护士不断与护理对象、家属及其他医务人员接触，从而增强了护士的人际交往能力。

(二)护理程序的步骤

护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价。

1．护理评估

护士通过搜集护理对象的病情资料了解护理对象的疾病情况的过程，即为护理评估的过程。

(1)搜集资料。

1)目的：①为做出正确的护理诊断提供依据。②为制订护理计划提供依据。③为评价护理效果提供依据。④为护理科研积累资料。

2)资料的内容：护士应搜集与护理对象健康状况及护理活动有关的资料，内容涉及护理对象的生理、心理、社会、文化、经济等各方面，具体包括：①一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。②现在的健康状况：包括主诉、现病史、目前的饮食、营养、排泄、睡眠、自理、活动情况等日常生活形态。③既往的健康状况：包括既往患病史、创伤史、手术史、过敏史及既往日常生活形态、烟酒嗜好，女性护理对象还应了解月经史和婚育史。④家族史：应了解家庭成员是否有类似的疾病或有无其他家族遗传性疾病。⑤护理体检：按体检的要求，有侧重地检查护理对象的身体状况，获得检查结果。⑥实验室及其他检查：包括最近各种检查结果，获得护理对象病情变化的资料。⑦心理状况：包括护理对象对疾病的认识和态度、康复的信心、病后精神、行为及情绪的变化、护理对象的人格类型、应对能力、近期生活中的应激事件(如是否有离婚、丧偶、失业、家人生病等)。⑧社会情况：包括工作情况、目前享受的医疗保健待遇、经济状况、家庭成员对护理对象的态度和疾病的了解、社会支持系统状况等。

3)资料的来源：①主要来源：护理对象本人是资料的主要来源，且是资料的第一来源。只要护理对象意识清楚、情绪稳定、沟通无障碍，健康状况允许，就应成为资料的主要来源。②次要来源：与护理对象有关的人如家属、同事、朋友等，常能提供重要资料，是资料的第二来源。尤其是护理对象无法提供重要资料时，如语言障碍、意识不清、智力不全等，其他人员可以提供与护理对象接触的方式、护理对象对诊断性实验结果的反应等信息，成为资料的间接来源对象之一；护理对象各种健康记录资料，包括医师、营养师和理疗师等其他保健人员的记录，如病史，体检、实验室检查、病程记录和会诊记录等，可以提供护理对象现在和既往的健康状况以及治疗信息等，成为间接资料来源之二；文献资料，护理学及其他相关学科的文献可为护理对象的病情判断、治疗和护理等提供理论依据，为间接资料来源之三。

4)资料的分类：①根据资料的不同来源，可将资料分为主观资料和客观资料两大类。主观资料多为护理对象的主观感觉，即其对于自身的经历、感觉、思考、担心的内容等的诉说。如“我今天感觉很疲劳”“我的腹部像刀割一样”等。客观资料是需要通过观察、体格检查或借助医疗仪器、实验室检查才能获得的资料。如“护理对象坐立不安”“肺部有湿啰音”“血压升高”等。②根据资料来源的时间不同，将资料分为既往资料和现时资料两大类。既往资料是与护理对象过去健康状况有关的资料，包括既往史、治疗史、过敏史等。现时资料是指与护理对象现在发生的疾病有关的资料，如现在的体温、脉搏、呼吸、血压、睡眠状况等。

护士搜集和分析资料时必须将主观资料和客观资料、既往资料和现时资料结合起来进行分析。

5)搜集资料的方法和途径：护士收集资料可以通过观察、交谈、身体评估、查阅资料等方式获得。①观察：是护士运用自己的感官或借助一些辅助器具，如血压计、听诊器、体温计等，有目的地搜集护理对象有关资料的方法。护士接触护理对象就意味着观察的开始，一般观察可以和交谈同时进行。观察时应注意护理对象的症状、体征以及精神状态，还应注意观察护理对象的心理反应及所处的环境状况，应特别注意护理对象的非语言表现，以便发现一些不明显的、潜在的护理问题。②交谈：交谈是获取资料的最常用的方法。如果护理对象由于生理或心理状况不允许而无法交谈，护士可以询问护理对象的亲属或其他医护人员。临床上，交谈有正式交谈和非正式交谈两种。正式交谈是指与护理对象进行的有计划的交谈，如为搜集护理对象入院后的病史而进行的交谈。非正式交谈是指护士日常工作中与护理对象进行的随意而自然的交谈。这种交谈常常使护理对象及家属感到亲切、放松，而更愿意说出内心的真实想法和感受。③身体评估：是指护理人员运用视、听、嗅、触等多种感觉器官获得的有关护理对象健康的信息，并对信息加以分析，做出判断。护士进行身体评估时应重点搜集与护理活动有关的资料。④查阅：包括查阅护理对象的病历、各种护理记录、既往健康记录、实验室及其他检查报告等。

(2)整理和分析资料。

1)资料的核实：为确保所搜集资料的真实性、准确性，需要对资料进行核实。①核实主观资料：主观资料是护理对象的主诉，核实主观资料并非出于对护理对象的不信任，而是由于护理对象的感知有时可能出现偏差，因而需要用客观资料对主观资料进行核实。如护理对象自诉“我感觉发热了”，则护士需要测量护理对象的体温以进行核实。②澄清含糊的资料：如护理对象主诉“大便正常”，这项资料不够明确，需进一步询问护理对象大便的具体情况，如次数、性状、排便是否费力等。

2)资料的分类：评估所得的资料内容庞杂，涉及各个方面，因此需要采用适当的方法分类整理，以便于护士对资料进行分析和查找，并且可以避免资料的遗漏。通常可以按照下述几种方法对资料进行分类。①按马斯洛的需要层次论分类：按照马斯洛的需要层次论，将搜集到的资料分为5个不同层次：包括生理需要、安全需要、情感与归属的需要、尊重的需要和自我实现的需要。②按人类反应型态分类：按照北美护理诊断协会(NAN-DA)提出的9种人类反应型态，可将资料分为9大类：选择、沟通、交换、认知、活动、感知、联系、赋予价值、感觉、情感。③按健康型态分类：可将搜集到的各种资料按马哲利·哥登(Marj ory Gordon)的11个功能性健康型态分类。此种分类方法较为通俗易懂，便于搜集资料，但不方便得出护理诊断。

健康感知—健康管理型态：是指个体或家庭对健康的认识。

营养—代谢型态：是指食物和液体的摄入情况。

排泄型态：是指排便、排尿情况。

活动—运动型态：是指日常活动能力、活动量和活动方式等。

睡眠—休息型态：是指睡眠，休息、放松情况。

认知—感知型态：是指个人的舒适感、对疾病的认识、感知能力。

自我认识—自我概念型态：是指对自我的主观认识、自我评价。

角色—关系型态：是指家庭关系、工作关系和社会关系等。

性—生殖型态：是指性别的确认及女性的月经、生育情况。

应对—应激耐受型态：是指对伤害、威胁或挑战等非常规性刺激的反应型态

价值—信念型态：是指信仰、信念和价值观等。

3)分析资料：①找出异常。分析资料时，首先应将资料与正常值进行比较以发现异常。为了正确的做出比较，要求护士不仅要根据所学的知识，熟练掌握各种正常值的范围，还需考虑到个体差异，根据不同年龄、不同背景条件，进行全面比较。②找出相关因素和危险因素。相关因素是指引起异常的相关因素，如护理对象诉说“昨天晚上几乎一夜没睡”，护士需找出睡眠不佳的相关因素。危险因素是指目前处于正常范围，但存在促使其向异常转化的因素，如护理对象由于瘫痪而长期卧床，这是产生压疮的危险因素。

4)资料的记录：目前，各医疗机构通常使用“入院评估表”记录护理对象入院时综合评估所得的资料。此表格目前尚无统一的格式，各机构多按照资料的分类方法，结合各自的特点而自行设计。护理对象入院评估表不仅便于护士记录护理对象的资料，还可指导护士搜集资料，以免资料的遗漏。除入院评估表外，各医疗机构也使用“住院评估表”记录日常评估所得的护理对象的病情资料。

记录时应注意：对主观资料的记录，采用引号内引用护理对象自身原始语言的方式进行记录，如“我感觉肚子疼，从来没有这么疼过。”对客观资料的描述采用医学术语如“护理对象出现尿路刺激征”。记录应全面、及时、清晰、简洁，符合医疗护理文件书写的要求。

2．护理诊断

护理诊断(nursing diagnosis)是护士对评估所得的资料进行分析和判断，得出对健康问题判断的过程。护理诊断最早由弗吉尼亚·弗赖伊(Virginia Fry)在1953年提出， 1973年美国全国护理诊断分类组在美国密苏里州的圣路易斯市召开了第一次全国护理诊断会议，提出护理诊断的基本框架，才正式将护理诊断纳入护理程序，并授权在护理实践中使用，至2002年已修订了155个护理诊断。目前我国尚无统一的护理诊断名称，现在主要参考北美护理诊断协会(NANDA)制订的护理诊断条目。

(1)护理诊断的定义。1990年召开的第9次北美护理诊断协会会议上提出并通过了护理诊断的正式定义：护理诊断是“关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程之反应的临床判断”。

护理诊断的定义从以下方面解释了护理诊断的内涵：①护理对象包括个体人、家庭和社区等。②护理诊断描述的是人类的健康问题或生命过程的反应，而非护理需要和护理措施。③护理诊断涉及与人的生命过程有关的生理、心理、精神、社会、文化、发展等各方面的问题。④护理诊断所描述的人类健康问题，不仅包括现存的问题，还对护理对象潜在的和可能的问题具有预见性。⑤护理诊断所描述的人类健康问题，是能通过护理措施解决或缓解的问题。

(2)护理诊断的组成。由名称、定义、诊断依据、相关因素等组成。

1)名称：名称是用简明的术语或词组对服务对象的健康状态进行的概括性描述，常用受损、缺陷、无效、低效等特定用语表述，但不能说明变化的程度。如气体交换受损、保持健康无效、低效型呼吸型态。常有3种类型：①现存的护理诊断：是对个人、家庭或社区目前存在的健康状况或生命过程的反应的描述。如焦虑、清理呼吸道无效等。这类护理诊断一般有诊断依据。②危险的护理诊断：是对一些易感个人、家庭或社区护理对象目前尚未发生的，但有危险因素存在，若不加以预防处理，就极有可能发生的健康问题的反应性的描述。如有皮肤完整性受损的危险、有感染的危险等。这类护理诊断目前虽然没有发生，但如果不采取护理措施则非常有可能出现健康问题。③健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区具有促进健康以达到更高水平潜能的描述。如寻求健康行为、执行治疗行为有效等。健康的护理诊断可在护士为健康人群提供护理时采用。

以上3种护理诊断中，现存的和危险的护理诊断最为常用。护士应尽量使用北美护理诊断协会(NANDA)认可的护理诊断名称，以便于护士之间的交流探讨，有利于与国际接轨，有利于规范护理教学。

2)定义：定义是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他相似诊断区别。如“便秘”的定义是个体的正常排便次数减少，伴有排便困难或排便不畅以及排便干、硬等；“感知性便秘”的定义是个体处于自我诊断为便秘的状态，并通过滥用缓泻剂、灌肠和使用栓剂以保证每天排便一次。

3)诊断依据：诊断依据由一些可观察到的迹象或推论所组成，是护理诊断的具体表现和特征，是做出护理诊断的判断标准和依据。诊断依据依其在特定诊断中的重要程度分为：①主要依据：指做出某一护理诊断时必须具备的依据。②次要依据：指对做出护理诊断有支持作用，但不一定每次必须具备的依据。

这2种依据的划分并非随意而为，而是通过严谨的科研证实的，如“体温过高”中主要依据是体温高于正常范围，次要依据是皮肤发红，触之有热感、呼吸加快、心动过速等。

4)相关因素：相关因素是指导致或促使护理诊断成立的原因或情境。常见的相关因素包括以下几个方面。

病理生理方面：是指与病理生理改变有关的因素。如“体温过高”的相关因素可能是脱水、排汗能力下降或不能排汗。

治疗方面：指与治疗措施有关的因素。如“语言沟通障碍”的相关因素可能是使用呼吸机行气管插管。

心理方面：如“便秘”可能是与护理对象处于较严重的抑郁状态有关。

情境方面：涉及环境支持系统、生活经历、生活习惯、角色等方面因素。如“营养失调、高于机体需要量”可能是与不良的饮食习惯有关。

发展方面：涉及与年龄相关的各方面，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况等，比单纯年龄因素所包含的内容更广。如老年人发生便秘，常与活动少，肠蠕动减弱有关。

(3)护理诊断的陈述。

1)护理诊断的陈述方式：包括三个要素：健康问题(health problem)、症状与体征(symptoms and signs)、病因(etiology)。简称PSE 公式。护理诊断的陈述方式有三种：①三部分陈述法；②二部分陈述法；③一部分陈述法。

三部分陈述法：多用于对现存的护理诊断的陈述。可使用PSE公式。

二部分陈述法：多用于对危险性护理诊断的陈述。可使用PE 或SE 公式，包括护理诊断和相关因素两个部分。

一部分陈述法：多用于对健康的护理诊断的陈述。可使用P，仅包括护理诊断。

2)陈述护理诊断时应注意的问题：①应使用统一的护理诊断名称。所列诊断应简明、准确、规范。②必须贯彻整体护理的原则，做出全面的护理诊断。护理诊断应包含护理对象的生理、心理、社会各个方面现存的和潜在的健康问题，且注意诊断当随病情的发展而变化。③一项护理诊断只针对一个护理问题。④明确找出每一个护理诊断的病因。病因往往是造成问题的最直接原因，也是护理计划中制订措施的关键。病因的陈述方式应使用“与……有关”的方式。⑤有关“知识缺乏”的护理诊断的陈述方式应是“知识缺乏：缺乏……方面的知识”。如“知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼的知识”“知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识”。⑥护理诊断应避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。⑦护理诊断的描述应避免引起法律纠纷。

护理诊断对于临床护理及护理研究、护理教育、护理管理都非常重要和必要。然而，由于护理诊断尚处于发展阶段，目前NANDA所认可的护理诊断并不能覆盖所有的护理执业场所。个别诊断的名称、定义及相关因素或危险因素的陈述也不够清晰、准确，使得使用者无法完全了解其含义，故NANDA 的护理诊断本身尚需进一步修订和完善。此外，由于东西方文化的差异，目前NANDA的个别护理诊断并不完全适用于我国，如何尽快制订出更加完善且适合我国的护理诊断，将是护理工作者的—项重要任务。

(4)护理诊断与医疗诊断的区别。护理诊断与医疗诊断是两个不同的概念，它们从不同的侧面来研究和诊断人类对健康问题的反应(见表0-5-1)。

(5)合作性问题。

1)定义：在临床护理实践中，往往存在无法完全包含在NANDA 制定的护理诊断中的问题，而这些问题又确实需要护士提出护理干预。为此卡波尔(Linda Juall Carpenito)于1983年提出了“合作性问题”这个概念。她认为需要护士提供护理干预的问题很多，可分为两大类：一类是护士直接通过护嘱就可以解决的问题，属于护理诊断；另一类是需要与其他健康保健人员共同解决的问题，在这个过程中，护士主要提供监测护理，属于合作性问题。

合作性问题是需要护士进行监测、及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是需要护士运用医生的医嘱和护理措施来共同处理、以减少并发症发生的问题。

2)陈述方式：合作性问题有其固定的陈述方式，都是以“潜在并发症(potential com-plication，简称PC)”开始，即都以“潜在并发症：× × × ×”或“PC:× × × ×”的方式表述。例如：潜在并发症：出血性休克(或PC：出血性休克)。

3)合作性问题与护理诊断的区别见表0-5-2。

3．护理计划

护理计划(nursing planning)是护士在确认了现存的和危险的护理诊断以及合作性问题(潜在并发症)后，明确设计出的可以排除、减轻或预防这些问题发生的护理活动的过程。其内容包括排列护理诊断顺序、制订护理措施、护理计划成文三个步骤。

(1)按顺序护排列护理诊断。当护理对象有多个护理诊断以及合作性问题时，为了决定护理活动的先后次序，需要将这些问题按其重要性和紧迫性进行先后排列，以便护士根据问题的轻重缓急有条不紊地采取护理行动。排列顺序时应将对护理对象生命安全威胁最大的问题放在首位，其他的依次排列。

1)护理问题的分类：根据护理问题的重要性和紧迫性可将护理问题分为三类：首优问题、中优问题、次优问题。

首优问题(high-priority problem)：又称威胁生命的问题。是指威胁护理对象生命安全、需要立即采取行动去解决的问题，如气道、呼吸、心脏或循环的问题以及生命体征异常的问题等。如心排血量减少、清理呼吸道无效等。

中优问题(medium-priority problem)：又称威胁健康的问题。指虽然不直接威胁护理对象的生命，但给其精神上或躯体上带来极大的痛苦，严重影响其健康的问题，如压力性尿失禁、语言沟通障碍、躯体移动障碍等。

次优问题(low-priority problem)：是指与此次发病关系不大或无直接关系的问题。这些问题并非不重要，而是在安排护理工作时可以放在稍后考虑。如角色冲突、知识缺乏、家庭应对障碍等。

2)排序原则：①按照马期洛的需要层次论排序。在需要论的5个层次中，生理需求是最低层次的需求，也是最重要的。一般来说，对生理功能的平衡状态威胁大或影响了生理需求满足的问题，都应作为首要问题，给予优先解决。②考虑护理对象的需求。护理对象认为最为迫切的问题，如果与治疗和护理原则无冲突，可考虑优先解决。

(2)制定预期目标。预期目标也称预期结果，是护理对象接受护理照顾后，在功能、认知、行为及情感、感觉方面发生的变化。预期目标是针对护理诊断而提出的，每个护理诊断都有与之相应的预期目标。

1)预期目标分类：可分为短期目标、长期目标两类。

短期目标(short-term goal)是指在相对较短的时间内(一般指1周内)要达到的目标。如目标“护理对象24小时内有大便排出”，再如目标“护理对象能够在2天内顺利咳出痰液”等。

长期目标(long-term goal)是指需要相对较长时间才能实现的目标，它需要护士针对一个长期存在的问题采取连续的护理措施。如目标“护理对象体重在3个月内减轻6千克”等。

长期目标中期望的结果往往需要一系列短期目标才能实现。长期目标和短期目标在时间上没有明显的分界，所谓“长期”“短期”只是相对的概念。有些护理诊断可能只有短期目标或只有长期目标，有些则可能同时具有长、短期目标。

2)预期目标陈述方式：预期目标可以按下列形式进行陈述：主语+谓语+行为标准+状语(条件状语和时间状语)。

主语：护理目标的主语是护理对象，也可以是护理对象的机体或生理功能的一部分，如护理对象的体温、皮肤等。

谓语：是指护理对象将要完成的动作，也就是行为动词。

行为标准：即行动所要达到的程度。

条件状语：是指主语在完成行动时所处的条件状况。条件状语不一定在每个目标中都出现。

时间状语：限定护理对象达到目标中的预期结果的时间。如：

3)制订预期目标的原则：①以护理对象为中心。预期目标是护士期望护理对象接受护理后发生的改变，而不是护理行动本身或护理措施，所以目标的主语应该是护理对象或护理对象的某一部分，而不是护士。如“住院期间教给护理对象胰岛素的自我注射方法”是不正确的，应改为“护理对象在出院前学会胰岛素的自我注射方法”。有时在目标的陈述中，主语可能会被省略，但逻辑主语一定是护理对象或护理对象的某一部分。强调主语是护理对象主要是体现护理对象是实施护理计划的受益者。②针对性和单一性。每个预期目标应明确针对一个护理诊断，并只能提出一种行为反应，以便于准确评价护理措施的效果。③可观察性：是指预期目标一旦出现，护士就可以直接发现或者评测出来。观察的内容可以是生理方面的、认知水平方面的，也可以是行为方面的。④可测量性：目标陈述应使用可测量的术语，以便护士客观地评测护理对象的改变及其改变程度。避免使用模糊的限定词，如“正常、稳定、可接受的或足够的”等。⑤时限性：每个目标都应有实现目标的时间限定，以帮助护士确定护理对象的进步是否按照合理的进程实现。⑥互动性：指护理对象与护士的互动。即让护理对象参与预期目标的制订，使护理对象明确自己应承担的健康责任，从而主观上愿意积极配合护士的计划，共同努力实现目标。

(3)制订护理措施。护理措施(nursing interventions)又称护理干预方案，是护士帮助护理对象实现预期目标的护理活动和具体实施办法。制订护理措施的过程是一个决策的过程，护理人员应该运用评判性思维，将护理对象的评估资料与自身的专业知识和实践经验相结合，选择最有利于预期目标实现的护理行动办法。

1)护理措施的类型：①独立的护理措施指护士运用知识和经验，能够独立提出并完成的护理活动。其内容包括以下方面：协助护理对象完成日常生活活动、给护理对象提出治疗性护理措施及危险问题的预防等等。②相互依赖的护理措施指护士必须与其健康保健人员相互合作才能实施的护理活动。如护理对象出现“营养失调：高于机体需要量”的问题时，护士为了帮助护理对象恢复理想的体重，应该与营养师或运动医学专家一起协商、讨论，并将他们的意见和建议融入护理计划中。③依赖性护理措施指护士必须按照医嘱行动的护理活动，如遵医嘱给药。但是需要注意的是，护士并非盲目地执行医嘱，而是应该能够判断医嘱的正确性。

2)制订护理措施的注意事项：①护理措施应有理论依据。护理措施应建立在科学基础上，护士应以循证护理为基础，运用最佳、最新科学依据，结合个人技能和临床经验以及服务对象的实际情况，选择并制定恰当的护理措施。②护理措施要保证护理对象的安全。任何情况下，保证护理对象的安全都是必要的。例如：协助长期卧床的护理对象开始下地活动时，应该逐渐延长活动的时间和增强活动的强度，避免过度活动造成护理对象不能耐受而发生生命危险。③护理措施应切实可行。制订护理措施时需考虑以下问题：护理对象的具体健康状况、护理人员的构成、护理设施与设备等情况，护理措施必须是在现有条件下可以执行的活动，而无法执行的护理措施，则不应该在制订的计划范围之内。同时，制订护理措施应有针对性，内容应具体细致。

(4)护理计划成文。护理计划成文是将护理诊断、预期目标和护理措施等，以一定的文字格式记录下来。一份完整的护理计划，是对护理对象的病情变化及相应的诊断、处理情况的记录，也是护士之间、护士与其他医务人员之间相互交流的工具，同时还是住院病历中的重要组成部分。

护理计划的书写内容，一般包括日期、护理诊断、护理目标、护理措施、效果评价等，其书写格式，不同的医院，要求各不相同。其中常见格式见表0-5-3。

4．护理实施

护理实施(nursing implementation)是护士在制订护理计划后，按照计划执行护理活动的过程。实施护理计划的过程，要求护士具备丰富的专业知识、熟练的操作技能以及良好的人际沟通能力，只有这样，才能保证护理对象得到高质量的护理服务。

(1)实施前准备，护士在执行护理计划之前，应思考以下几个问题，即解决问题的5个“W”。

“做什么(what)”：是指评估护理对象目前的情况，回顾已制订好的护理计划，以保证计划的内容不仅与护理对象的目前情况相符合，并且是科学、安全的。

“谁去做(who)”：将护理措施进行分类和分工，确定是“由护工做还是由护士或辅助护士做”“是由一名护士单独执行还是多名护士协作完成”等问题。

“怎样做(how)”：实施前，护士应考虑是否已经掌握实施过程中需要的技术、技巧等，如果实施过程中遇到比较棘手的问题，比如“护理对象情绪不佳、无法合作”，或者实施护理活动过程，护理对象出现意外时，护士是能否应对以及如何应对等问题。

“何时做(when)”：护士应根据护理对象的健康状况、医疗需要等多方面因素，选择执行护理措施的恰当时机。

“何地做(where)”：实施护理计划前，护士应确定在什么环境下实施护理措施更为合适？对于涉及护理对象隐私的操作或谈话，应选择较隐蔽的场所。

(2)实施过程：是在护理计划之后，护士运用观察能力、沟通技巧、合作能力和应变能力娴熟地应用护理操作技术的过程。在执行护理措施的同时，护士也要对病情及护理对象的反应进行评估，并对护理措施的实施效果进行及时评价，为进一步修订护理计划提供依据。因此，实施过程也是评估和评价的过程。

(3)实施后的护理记录，又称护理病程记录或护理记录。指实施完成每一项护理措施后，都必须在护理记录单上，准确、及时地进行记录。

1)记录的目的：护士对其所执行的护理措施以及执行护理活动过程中观察到的问题进行记录，是一项很重要的工作，其意义在于：①便于其他医护人员了解护理对象的健康问题及其进展情况。②作为护理工作效果和质量的评价依据。③为护理科研提供资料、数据。④为处理医疗纠纷提供依据。

2)记录的内容：护理记录的主要内容包括：实施护理计划后护理对象和家属的反应及护士观察到的效果、护理对象出现的新的健康问题与病情变化、所采取的临时性治疗与护理措施、护理对象身心需要及其满足情况、护理对象现存的各种症状与体征、对护理对象器官功能的评价以及护理对象的心理状态等。

3)记录的格式：护理记录的格式有多种，比较常用的是PIO格式和SOAPE格式。

PIO格式(见表0-5-4):P(problem)代表护理问题，I(intervention)代表护理措施， O(outcome)代表护理结果。

SOAPE格式：S(subj ective data)：代表主观资料，即护理对象的感觉、主诉，如头痛、恶心、乏力等；O(obj ective data)：代表客观资料，即护士观察、检查结果，如生命体征、化验报告等；A(assessment)：代表估计，指护士对上述资料的分析、解释及对问题的判断；P (plan)：代表护士为解决护理对象的问题所采取的措施；E(evaluation)：代表评价，即采取护理措施后的效果。

4)记录的要求：①客观、真实。资料的记录要反映事实，应客观地记录护士的临床所见和护理对象的主诉，不要带有护士的主观判断和结论。如对疼痛的记录，记“护理对象疼痛严重”就不如护理对象诉“我从没这么疼过”为好，因为“严重”是护士自己的一种主观感觉，不如记录护理对象的原话更为科学。②使用专业术语。对资料(尤其是客观资料)的记录，应尽量使用专业术语，以便于专业探讨。③全面、清晰、简洁。护理记录是重要的法律文书，护理人员要认真、仔细、全面、系统地记录所收集的有关资料，不可遗漏或重复。字迹要清晰，不得随意涂改或粘贴，不得滥用简化字。

5．护理评价

评价(evaluation)是实施护理程序的最后一步。但事实上评价存在于护理程序的每一个步骤，贯穿于护理活动的全过程。评价是将护理对象的健康状态与护理计划中的预期目标进行有计划、有系统的比较并做出判断的过程。

(1)评价方法：①持续性评价是指护士按照护理计划实施护理措施的同时，检查和评估护理对象的健康状态的变化及对护理措施的反应，然后根据情况修订护理计划，并将所执行的护理活动与结果，记录于护理记录中进行评价的方法。②阶段性评价是根据预期目标的时限，对护理对象健康状态与预期目标进行比较，以衡量目标是否达到的评价方法。③终末评价是在护理对象出院、转科、死亡时，对预期目标达到的程度进行总体评价的方法。

(2)评价内容：可以从结构、过程、效果3个方面来评价护理的质量。

1)结构评价：所谓结构是指为护理对象提供护理的机构。对结构的评价即是对机构的管理方式、经济状况、人员配备、设备情况等的评价。没有足够的护理人员和资源配备则不可能有高质量的护理，然而，有足够的护理人员和资源配备并非就一定能保证护理的质量。对护理的结构评价包括是否为护理对象提供了足够数量的有胜任能力的护理人员、是否运用了最佳设备、仪器等方面的评价。

2)过程的评价：对护理过程的评价是指检查护士进行护理活动的行为过程是否符合要求。如与护理对象的沟通交流情况、健康教育的组织开展过程等。

3)效果的评价：对护理效果的评价是指评价护理对象经护理照顾后的健康状态是否达到了预期目标。

(3)评价步骤：

1)建立评价标准：根据护理程序的基本理论和原则，选择能验证护理诊断及护理目标实现的可观察、可测量的指标作为评价标准。

2)搜集资料：根据评价标准和评价内容搜集各类主、客观资料。

3)判断效果：用预期目标陈述中所规定的时间期限，将执行措施后护理对象出现的反应与预期目标进行比较，衡量护理对象的反应是否达到预期的效果。目标的实现程度有3种：目标完全实现、目标部分实现、目标未实现。

4)分析原因：对于部分实现或未实现的目标，应该查找其原因。护士可从以下几方面分析：所搜集的资料是否真实、正确、全面？所做出的护理诊断是否正确？所制订的目标是否有针对性，是否切实可行？所采取的措施是否具有针对性？是否有效？执行过程是否出现偏差？护理对象的病情是否发生改变？护理对象及家属是否合作等。

5)修订计划：护士通过重新搜集资料，将护理对象出现的健康状态与预期目标对照之后，应根据护理对象现在的健康状态，对护理计划进行及时的调整。护理计划的调整包括以下几种方式：①停止计划。对于目标已经全部实现的护理诊断，即已解决了的护理问题，其相应的护理措施可以停止。②继续执行计划。对于目标部分实现和未实现的护理诊断，分析查找其原因，若目标与措施恰当，只是时间问题，则计划继续进行。③重新修订计划。目标部分实现和未实现的护理诊断，要对原因进行分析，找出症结所在，然后对护理诊断、预期目标、护理计划中不恰当的地方加以修改。④排除计划。对原认为可能存在的护理诊断，经过分析或实践验证，能排除的应予以删除。⑤增加计划。评价本身也是一个再评估过程，若得到的资料表明护理对象出现了新的护理诊断，应将这一诊断及其预期目标和护理措施增加到护理计划中。