病例3 以肢体麻木为主要表现的河豚毒素中毒

【病史摘要】

患者：女性，59岁。

主诉：肢体麻木7h。

现病史：患者7h前无诱因下出现双手麻木不适，未予以重视。3h前起床后出现舌两侧、四肢麻木不适，伴头晕、恶心不适，有视物旋转、四肢乏力症状，手持筷掉落，无呕吐，无腹痛、腹泻，无胸闷、胸痛，无心悸，无气促。自测血压180mmHg/90mmHg，自行服用降压药1片、阿司匹林1片，遂至我院急诊科就诊。测血压167mmHg/86mmHg，心率73次/min，SpO287%。查血常规、心肌梗死三合一、肝肾功能、电解质等指标未见明显异常。头颅CT扫描显示：部分脑池、脑沟增宽，需结合临床诊断（见图3-1）。胸部X线片检查显示：两肺纹理增多，心影增大。急诊予以丹参多酚、兰索拉唑、还原型谷胱甘肽等治疗。经治疗，患者下肢麻木、恶心不适有所缓解，但仍有舌两侧、双手麻木，视物模糊。追问病史，患者诉10h前曾进食烹炒河豚鱼干5块，为求进一步治疗，拟诊“河豚毒素中毒”收治入院。

既往史：诉有高脂血症数年，平时口服疏肝祛脂胶囊1粒，每天1次。1个月前外院检查发现有脑供血不足（具体不详），之后自行每日服用阿司匹林1片至今。

入院查体：体温37.0℃，脉搏78次/min，呼吸16次/min，血压153 mmHg/78mmHg，SpO296%。神清，气平，皮肤黏膜未及瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未及肿大，睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，双瞳孔等大、等圆，直径3.0mm，对光反射存在，伸舌居中，颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称，心率78次/min，律齐，未闻及杂音。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹软无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，痛觉、触觉对称，关节位置觉、震动觉对称，病理征阴性。

【初步诊断】

（1）河豚毒素中毒。

（2）高脂血症。

【诊疗经过与临床转归】

患者入院后，予心电血压监护，吸氧、导泻、利尿、保肝、抑酸护胃等对症支持治疗，并积极完善辅助检查。患者外周血常规、尿常规指标均在正常范围，粪便常规+隐血试验阴性，PT 10.7s，PT＿INR 0.97s，APTT 33.0s，D-二聚体0.05mg/L，纤维蛋白（原）降解产物浓度为0，ALT 20IU/L，AST 16IU/L，ALP 88IU/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）22.0IU/L，总胆红素7.8μmol/L，直接胆红素1.5μmol/L，尿素氮5.86mmol/L，肌酐69 μmol/L，尿酸286μmol/L，Ca2+2.11mmol/L，P3+1.35mmol/L，Mg2+0.76mmol/L，总蛋白62.8g/L，白蛋白38.3g/L，球蛋白24.5g/L，肾小球滤过率75.53ml/（min·1.75 m2），BNP 85.00pg/ml，降钙素原＜0.05ng/ml，CK-MB 1.0ng/ml，Myo22.30ng/ml，TnI未检测到，动脉血气：pH值7.35，乳酸2.40mmol/L，PO211.6kPa，PCO25.72kPa，BEecf 47.10mmol/L，SO2 96.00%，Na+142.5mmol/L，K+3.60mmol/L，Ca2+1.17 mmol/L，Cl-106.3mmol/L，23.40mmol/L，上述化验指标均在正常范围。心电图检查为正常，腹部超声检查示“脂肪肝，胆囊结石，胰、脾、双肾未见明显异常”。头颈部CT血管造影（CT angiography, CTA）及重建（见图3-2）未见明显异常。患者入院第2天舌两侧及双手麻木、视物模糊症状完全缓解，入院第4天复查肝肾功能、动脉血气、TnI等未见明显异常后予以出院。

【最终诊断】

（1）河豚毒素中毒。

（2）高脂血症。

（3）脂肪肝。

（4）胆囊结石。

【诊断思路与心得】

该例患者最初出现舌两侧、四肢麻木不适，伴头晕、恶心不适，有视物旋转、四肢乏力，手持筷掉落，体检没有明显的神经定位体征，初诊时不考虑其存在脑血管意外，而考虑其是否会存在神经型细菌性食物中毒，即肉毒中毒。在临床上因食用腌肉、腊肉、猪肉、豆豉、臭豆腐及制作不良的罐头食品而发生肉毒中毒的患者不少见。肉毒中毒的常见症状有头晕，全身无力，视物模糊、复视、斜视、眼球活动障碍、咀嚼困难、吞咽困难、抬头困难、肢体瘫痪呈进行性、对称性及下行性发展，与该患者的临床表现有相似之处，但在询问患者近2d饮食情况时患者补述其10h前曾进食河豚鱼干，因此最终诊断为河豚毒素中毒。

河豚毒素中毒的常见临床表现有以下几种：①胃肠症状：患者往往在进食河豚后不久出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。②神经麻痹症状：开始有口唇、舌尖、指端麻木，之后全身麻木、眼睑下垂、四肢无力步态不稳、共济失调，肌肉软瘫和腱反射消失。③呼吸、循环衰竭症状：为最严重的症状，表现呼吸困难、急促表浅而不规则，发绀，血压下降，言语障碍，昏迷，患者往往最后死于呼吸、循环衰竭。对于该患者，收治入院的目的在于观察患者临床表现是否会进一步进展到呼吸、循环衰竭阶段，并做好后续抢救准备。

通过该例患者的诊治，我们对于河豚毒素中毒也有所了解，为之后处理类似患者积累了经验。

河豚毒素是河豚体内含有的一种生物碱，其化学性质稳定，在常规烹调过程中河豚毒素很难除去，需在100℃处理24h或120℃处理20～60min方可使毒素完全被破坏。河豚毒素可高选择性和高亲和性地阻断神经兴奋膜上钠离子通道。河豚毒素是小分子量、非蛋白质的神经性毒素，其毒性比剧毒的氰化钠还要高1250多倍，0.5mg即可置人于死命。河豚毒素吸收后迅速作用于神经末梢和神经中枢，阻碍神经传导，从而引起神经麻痹而致死亡；河豚毒素也可直接作用于血管平滑肌和骨骼肌引起休克及瘫痪。河豚毒素中毒潜伏期很短，短至10～30min，长至3～6h发病，发病急，如果抢救不及时，中毒后最快的在10min内死亡，最迟4～6h死亡。

治疗以对症支持为主：在食用河豚1h内，可以进行催吐、洗胃以排除毒物，如进食超过1h可以进行导泻。可以应用吸附剂如活性炭等以减少毒物的吸收，并可通过输液、利尿促进毒素的排出，必要时可使用肾上腺皮质激素。对出现呼吸麻痹者，可行气管插管或气管切开进行机械通气等。有报道显示，抗胆碱酯酶药如依酚氯铵或新斯的明可在一定程度上逆转麻痹，但仅对部分患者有用。

【参考文献】

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