三 从传统管控体系到社区的精神康复

清末，受西方影响建立起疯人院之前，国家对精神障碍者的主要管理措施就是“锁锢”，即限制其人身自由，防止其造成社会危害（刘白驹，2014）。锁锢责任主要由亲人承担，而且亲人要对此承担法律责任。在无监护人时，官方将介入对病人的锁锢。在传统中国，政府只是希望精神障碍者得到适当的管束，不至于破坏社会秩序。但对精神障碍者的管控并未建立起一个“锁锢”机制或者专门机构。“禁闭的主体空间既然落在了家庭之内，禁闭的外在法律规条就有可能内化为普通的家庭伦理。疯癫病人至少在亲情监护的环境下，仍具有实质性的家庭成员的地位。”（杨念群，2006:128～129）

这样的模式在近代并未因西方现代医学的引入而消亡，长期以来精神医疗所建立的精神病院只是禁锢精神疾病患者的一个隔离空间。国家和社会一致将精神病院看作对精神疾病患者加以管束的专门机构，病人被送入院的目的并不完全是让其接受治疗，而是预防其对外部社会秩序造成破坏。据中国最早开设的精神病医院——广州惠爱医院的记录，“不少送往医院的病人并不是完全出于病情轻重的考虑，而是因为病人已严重威胁到了社区的正常生活秩序，或者已威胁到了家人在社区中的合理位置。如一名男子被他的兄弟送到医院，病人的兄弟请求不要把病人送回家庭，因为他害怕病人会把村里的人杀掉。因为在发病的时候，病人曾出现不正常的暴力侵害行为”（杨念群，2006:137～138）。普通的中国人依然履行着作为亲人对精神障碍者的监护责任，但当他们感到无力胜任这一责任的时候，就将病人送到精神病院，以转移这一责任。与欧美国家不同，传统中国社会并不强制将精神障碍者加以隔离对待，而是由其所在家庭负责监护，即通过家人照顾，降低他们对社会的负面影响。不过，精神障碍者的家庭照顾常常呈现一种从禁锢家中到不堪重负，再到诉诸公共卫生服务部门，最后甚至出现家庭抛弃精神障碍者的状况（Lin, 1982）。

不过，政府注意到了精神病院有助于其完成社会控制任务，因而从最初不甚关心转为积极的支持。“在建院早期，惠爱医院的管理者曾递交过一份发展计划书给封疆大吏张之洞却被退回，但在20世纪初惠爱医院却受到了广州地方政府的青睐。”（杨念群，2006:141）这一转变看似是地方政府承认了西方精神病医学隔离治疗的理念，但实际反映出来的则是地方政府注意到了精神病院在控制精神病人、维护治安的潜在功能。当时的地方政府就意识到，近代精神医疗所提倡的机构化隔离治疗也能为实现社会控制的目标而服务。这一功能延续至今，并造成了面对精神障碍者，公共服务在起初就试图增强机构化治疗的局面。

但是，从管理成本与效率的角度来看，西方近代精神病学的引入却令传统管制模式面临新的挑战。传统社会对精神障碍者的管控主要来自两大主体，一是家庭，在有家属的情况下，由家庭监护；二是政府，在没有监护人时，由政府监管。现代精神医疗力量介入之后，在原有管理模式中增加了以医疗服务为主体的专业力量。面对这一专业力量，一方面，国家把精神病院当作对精神疾病患者实施管控职责的代理机构；另一方面，基于管理成本的考虑，国家依然希望维持原先的管控模式，即由家庭来承担精神疾病患者的大部分照顾负担。

尽管制度背景有巨大差异，但中西方在社会服务发展过程中所面临的困境却十分相似，其核心就在于面对精神障碍者的治疗、康复和照顾问题，谁来承担，如何解决？西方传统精神医疗要求为一切精神障碍者提供机构治疗，精神病院有义务收治精神障碍者。引发了机构化治疗直至“机构症”，摧毁了精神疾病患者的主体性等恶果，因而指向“解放”的社区精神康复服务才得以发展起来。因此，有研究认为，借助去机构化与污名化的意识形态，国家推动这一领域的社会服务转型，其实质上追求的是降低公共财政投入、实现效率提升（Lerman, 1982）。监护人与公共部门就障碍者的负担与服务问题因而展开了一系列的拉锯战。然而，在这一过程中，始终缺位的是精神障碍者这一主体。其被处置的被动状态直至社区精神康复服务机构的出现才有所转变。

尽管，本土社区精神康复服务的出发点在一定意义上是国家责任与监护人负担之间寻求相互平衡的结果，其潜在的目的和功能是更有效地实现对精神障碍者的管控。然而，国家正在通过公共服务资源投入方式的转变，建立社区精神康复机构，以减轻家属的负担，并鼓励公众接纳，促进社区精神康复。自“阳光心园”成立以来，S市各级残疾人联合会都在探索助残服务的新路径，尤其在社会治理创新的背景下，都加大了助残服务社会化和项目化运作的力度。随着社区精神康复理念的推介，大城市的社区精神康复机构也开始引入社会组织，由其在社区精神康复中提供各类专业服务。