第一章 婴幼儿健康观测与检查
第一节 婴幼儿生长发育
一、小儿生长发育的规律
从出生到1周岁之前为婴儿期，从1周岁到满3周岁之前为幼儿期，从出生到满3周岁前这一时期，统称为婴幼儿期，是生长发育最迅速的时期。生长发育遵循由上而下、由近而远、由粗糙到精细、由简单到复杂的规律。例如，孩子先会抬头，然后会坐、会站，最后会走，这是由上而下；先会挥动手臂，然后才会做手指的运动，这是由近而远；先会抓东西，然后才会用拇指和食指捏取东西，这是由粗糙到精细；先会发单音，然后是词组、句子，这是由简单到复杂。
（一）1～3个月婴儿的生长发育特点
1个月的婴儿活动没有规律，头可以稍稍转动，会试着抬头，喜欢弯曲腿脚。
2个月的婴儿竖抱时，头可以稍稍挺直，并且可以随视线而转动。双手活动变得频繁，开心时，手臂和腿还会较大幅度地舞动。
3个月婴儿的头能挺直，可灵活地随视线转动。俯卧时可稳稳地抬起头，可用手抓起身旁的衣被，喝奶时也能用手扶住奶瓶。蹬腿有力，会经常举高腿脚又放下。
（二）4～6个月婴儿的生长发育特点
1. 4～6个月婴儿的运动能力
（1）婴儿在4～6个月时运动能力发育迅速。
（2）4个月的婴儿，俯卧时可以用前臂支撑抬起头，上肢可支撑起上身，能从仰卧位翻转到侧卧位。
（3）5个月的婴儿，可熟练地从仰卧位翻到侧卧位，再翻到俯卧位；会往嘴里放手里拿的东西。
（4）6个月的婴儿，能用手向前撑住单独坐一会儿；扶着站立时，两腿会有跳的动作。
2. 4～6个月婴儿的视觉和语言发育
（1）4个月的婴儿，可注视到远处的对象，并开始出现视觉条件发射，会注意镜子中的自己。
（2）5个月的婴儿开始认人，会认妈妈，能够听出妈妈的声音，开始认生，可以做简单的游戏，如看镜子、躲猫猫等。
（3）6个月的婴儿，会无意识地发出“ba”“ma”等音，拿不到自己想要的东西时会哭闹，见到陌生人会表现出恐惧及不快。
（三）7～9个月婴儿的生长发育特点
7～9个月的婴儿能够自己坐稳，并会爬行。9个月时婴儿手指更加灵活，会用拇指、食指捏起东西。此阶段的婴儿喜欢表现自我，会扔东西或是叫喊，开始理解简单的语言，例如听到“再见”会做摆手动作。
（四）10～12个月幼儿的生长发育特点
10个月的幼儿已经学会扶着东西站起来，并开始迈步行走。11个月时婴儿能够独自站一会儿，到1岁时虽然行走不稳，但已经可以独自走路了。此阶段的婴儿可以听懂一些话语，并做出相应的反应。1岁左右有意识叫“爸爸”“妈妈”。
（五）1～2岁婴儿的生长发育特点
此期的婴儿能独立行走，弯腰拾东西，能蹲着玩。18个月时已能跑及倒退走；2岁时能够并足跳。12～15个月时学会用勺子，乱涂画，能几页几页地翻书；18个月时能叠放2～3块方积木；2岁时可叠放6～7块方积木，可以握杯喝水，能完成简单的动作，如拾起地上的物品，能表达喜、怒、怕、懂。
语言方面：15个月能说出几个词和自己的名字，18个月能够认识和指出身体各部分，2岁时会说2～3字构成的句子。此期幼儿由于词汇有限，常说出一些成人听不懂的语言。
（六）2～3岁幼儿的生长发育特点
这个时期的幼儿，能够双脚站立并跳起，落地时不会跌倒，可以协调好身体同时完成两个动作，开始会做一些简单的家务，例如收拾玩具和摆放筷子等，喜欢做有节奏的动作，喜欢模仿大人，大人应正确引导。
语言方面，可以轻松使用很多不同的词语，喜欢与人交谈，能够将自己的想法清楚、简洁地表达出来。
二、影响小儿生长发育的主要因素
年轻的父母经常会提出这样的问题：我的孩子和邻居家孩子年龄一样大，但就是没有人家孩子长得高，也没有人家孩子长得胖，是不是缺少什么营养？小儿生长发育虽然是有一定规律的，但是在一定范围内受到多种因素的影响，存在相当大的个体差异。影响小儿生长发育的因素主要有以下几点。
（一）遗传因素
婴幼儿生长发育的特征、潜力、趋向、限度等都受父母双方遗传因素的影响。一般来说，高个子父母所生孩子的身高要比矮个子父母所生的同龄孩子身高要高些（图1-1）。
图1-1 父母身高影响小儿身高
（二）营养
营养也是影响生长发育的重要因素之一。充足和调配合理的营养是婴儿生长发育的物质基础，如营养不足则首先导致小儿体重不增甚至下降，最终也会影响身高的增长及身体其他各系统的功能，如免疫、内分泌、神经调节功能等，而且年龄越小受营养影响越大。
（三）性别
性别也可以造成生长发育的差异。女孩青春期开始较男孩约提前2年，此期体格生长迅速，身高、体重超过男孩，但至青春期末，其平均身高、体重较同年龄男孩低。男孩青春期虽然开始较晚，但延续的时间比女孩长，体格发育最后会超过女孩。因此，在评价小儿生长发育时应当分别按男、女标准进行。
（四）锻炼
利用自然条件进行体格锻炼对增强小儿体质，对提高发育水平和降低生病率有很大作用。日光、空气、水能够促进新陈代谢、消化、吸收和血液循环，有利于生长发育。
（五）疾病
长期消化功能紊乱、反复呼吸道感染、内分泌系统疾病以及大脑发育不全等，对小儿生长发育都有直接影响。
（六）环境和气候
人体学研究已经证明，秋季长重，春季长高。从地区来看，热带发育较早。此外，合理的作息习惯、空气清新、没有噪声和污染的环境，均有利于小儿体格和精神的发育。
三、小儿生长发育指标
（一）体重
通常情况下，体重是判断小儿身体发育是否正常的一项重要指标，从小儿的体重高低就可以判断出其营养状况。正常足月男婴出生时体重平均为3.3kg左右，女婴为3.2kg。出生后前3个月的小儿体重增加最快，每月增加750～900克，3个月后体重可达到出生时的2倍，到1岁时体重约为出生时体重的3倍。健康小儿的体重无论是超过或不足均不应超过正常体重的10%，超过20%就是肥胖症，不足平均指标的85%，应考虑是否为营养不良或其他原因，须请医生诊治后再做相应的科学护理，以使小儿健康成长。可按表1-1粗略计算出小儿的标准体重，以评估小儿体重是否正常。
表1-1 小儿标准体重/kg
测量方法：为小儿测量体重时，应在其空腹状态下进行，并脱去衣裤鞋袜，这样测量的数值才更准确。
（二）身高
身高是指小儿头顶到足底的全身长度，它反映了小儿骨骼的发育状况。婴幼儿时期小儿的身高增长规律是：年龄越小增长越快。正常小儿出生时平均身高为50cm，出生后3个月身高月均增长3～3.5cm，4～6个月身高月均增长2cm，7～12个月身高月均增长1～1.5cm。到1岁时共增长约25cm。1岁以后身高增长的速度逐渐减慢，第二年约增加10cm；2岁后，每年平均增加5～7cm。
小儿的平均身高可按以下公式计算：
身高（cm）＝年龄×7+70（cm）
例如：3岁小儿的平均身高为3×7+70＝91cm。
测量方法：为小儿测量身高时，3岁以内的小儿一般采取卧位测量，3岁以上的小儿可采取站位测量。
（三）头围
经小儿眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围。头围与大脑的发育密切相关，为2岁以下的小儿定期测量头围，有助于了解小儿大脑发育的状况。
头围的增长，标志着脑和颅骨的发育程度。在大脑发育不良时常呈头小畸形；头围过大，常见于脑积水。新生儿的头围平均为34cm；出生后前3个月和后9个月各增加6cm，到1岁时头围平均为46cm；2岁时增加2cm，平均达48cm。可见，1岁以内是小儿头颅发育最快的时期。
测量方法：小儿采取立位或坐位，将软尺0点固定于小儿头部一侧的眉弓（眉弓就是眉毛的最高点）上缘，然后紧贴头皮绕枕骨结节最高点及另一侧眉弓上缘回至0点，读数记录至小数点后1位数，如图1-2所示。
图1-2 测量小儿头围
（四）胸围
沿小儿乳头下缘水平向背后绕肩胛骨下缘一周的长度为胸围。通过测量小儿的胸围可以了解其胸廓骨骼、肌肉、软组织和肺的发育程度。新生儿的胸围比头围小1～2cm，随着胸围的慢慢增长，1岁时两者可达到相等数值，2岁以后胸围逐渐大于头围；营养不良的小儿发育较差，胸围超过头围的时间较晚。
测量方法：测量胸围时，3岁以下的小儿可取立位或卧位（图1-3），3岁以上取立位。一手将软尺0点固定在小儿一侧乳头下缘，另一手将软尺紧贴皮肤，经两侧肩胛下缘回至0点，取小儿呼气和吸气时的平均值，记录至小数点后1位数。
图1-3 测量小儿胸围
（五）囟门
囟门有前囟、后囟之分。前囟是额骨和顶骨之间的菱形间隙，后囟是顶骨和枕骨之间的三角形间隙。前囟的大小是指囟门对边中点间的连线距离，出生时前囟大小为1.5～2cm，前囟应当在小儿出生后的12～18个月（1～1.5岁）闭合。后囟在部分小儿出生时就已闭合，未闭合者正常情况应当在生后2～4个月内闭合。
囟门反映小儿颅骨间隙闭合情况，对某些疾病诊断具有一定意义。囟门早闭且头围明显小于正常者，为头小畸形；囟门迟闭及头围大于正常者，常见于脑积水、佝偻病、克汀病等。囟门凹陷见于极度消瘦或是脱水者；囟门饱满为颅内压增高，见于脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等。
（六）脊柱
脊柱的变化反映椎骨的发育情况。3个月的婴儿能抬头时，出现凸向前的颈曲；6个月后会坐时出现凸向后的胸曲；1岁会走时，出现凸向前的腰曲。脊柱弯曲如图1-4所示。
图1-4 脊柱弯曲
（七）牙齿
人一生有两副牙齿，即乳牙（20颗）和恒牙（28～32颗）。生后4～10个月乳牙开始萌出，12个月尚未出牙可视为异常。出牙顺序是先下颌后上颌，自前向后依次萌出，唯尖牙例外。乳牙在2～2.5岁出齐。出牙时间推迟或出牙顺序混乱，常见于佝偻病、呆小病、营养不良等。6岁左右开始萌出第1颗恒牙，自7～8岁开始，乳牙按萌出先后逐个脱落，代之以恒牙，最后一颗恒牙（第三磨牙）通常在20～30岁时出齐，也有终生不出者。
2岁以内乳牙颗数推算公式：
乳牙数＝月龄-4（或6）
四、婴幼儿牙齿的生长发育
（一）婴幼儿开始长牙的时间
小儿出牙的时间很不一致，一般在4～10个月长牙，不可认为越早越好，如果在3个月时就出牙，并非正常现象。
（二）常见的乳牙萌出时间与顺序
1. 小儿出牙顺序
乳牙萌出的顺序一般是下颌先出，上颌后出，从前到后的顺序。乳牙萌出的时间每个小儿差异比较大，与遗传、食物、内分泌等有关。
2. 常见的乳牙萌出时间与顺序
常见的乳牙萌出时间与顺序如图1-5所示。
图1-5 乳牙萌出时间及顺序
（1）中切牙：下颌6个月；上颌7个半月。
（2）侧切牙：下颌7个月；上颌9个月。
（3）第一乳磨牙：下颌12个月；上颌14个月。
（4）犬牙：下颌16个月；上颌18个月。
（5）第二乳磨牙：下颌20个月；上颌2岁。
有的小儿会有个别牙齿的萌出顺序颠倒，但最终并不影响牙齿的排列，无需处理。
（三）婴幼儿长牙的常见症状
1. 流口水
口水多，经常流的满嘴满脸都湿湿的，可能是每个长牙期小儿经常出现的情景。随着第一颗牙齿的萌出，刺激了牙龈神经，从而引起唾液腺分泌增加，再加上小儿的吞咽功能还不完善，分泌的口水自然只能流淌而出。小儿流口水是正常现象，不用过分担心，等到1周岁左右，随着口腔深度的增加，吞咽功能的完善，流口水现象会逐渐消失，不过这个时期的护理工作还是必不可少的，如多喂水，及时帮小儿擦干净口水。
2. 牙龈痒
牙齿萌出时对牙龈神经造成刺激，小儿的牙龈会有些不适，比如牙龈痒、牙龈疼痛等，甚至有些小儿喜欢把东西放进嘴巴里面咬。这些都是出牙惹的祸，等到牙齿都长出来，这些症状自然就会消失。父母可采用一些小办法来缓解长牙带来的不适，如购买牙胶或是磨牙棒之类的产品给小儿磨牙或按摩牙龈。
3. 腹泻
少数小儿在长牙的时候会出现腹泻等现象，这些症状不是每个小儿都会有，也不会自己消失，应当带小儿去医院检查一下，对症下药。
4. 烦躁、睡眠不安
出牙前的小儿出现啼哭、烦躁不安等症状时，一般只要让小儿咬磨牙棒，转移其注意力，通常会安静下来。另外，还可以在小儿出牙时给他做脸部按摩，以放松脸部肌肉，也可以起到较好的效果。
5. 发热
只要体温不超过38℃，且精神好、食欲旺盛，就无需特殊处理，让小儿多喝些白开水。如果体温超过38.5℃，并伴有烦躁哭闹、拒奶等现象，则应当及时就诊。