第4章 全科医生

一、全科医生的定义

全科医生（general practitioner）又称家庭医师（family physician）或家庭医生（family doctor），是接受了毕业后全科医学教育/全科医学住院医师培训后，在基层开展全科医疗服务的新型临床医生。对全科医生的定义并不统一，英国皇家全科医学院对全科医生的定义是“在病人家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连续性医疗服务的医生。他承担对自己的病人所陈述的任何问题做出初步决定的责任，在适当的时候请专科医生会诊。为了共同的目的，他通常与其他全科医生以团队形式一起工作，并得到医疗辅助人员、适宜的行政人员和必要设备的支持。其诊断由生物、心理、社会几个方面组成，并为了促进病人健康而对其进行教育性、预防性和治疗性的干预。”美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians, AAFP）对家庭医师的定义是：“家庭医师是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医师。家庭医师具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供持续性与综合性的医疗照顾，健康维持和预防服务，无论其性别、年龄或健康问题类型是生物医学的、行为的或社会的。这些专科医师由于其背景与家庭的相互作用，最具资格服务于每一个病人，并作为所有健康相关事务的组织者，包括适当地利用咨询医师、卫生服务以及社区资源。”

由以上两个定义不难看出，全科医生是经过全科医学专门训练工作在基层的临床医生，他/她能够为病人个体及其家庭成员以及社区居民提供优质、方便、经济有效、全方位负责式的健康管理。其服务对象涵盖不同的性别、年龄的人；其服务内容涉及生理、心理、社会各个层面的健康问题；能在所有与健康相关的问题上，为每个服务对象当好健康代理人。

二、全科医生的角色与工作任务

1．全科医生的角色

（1）对病人与家庭：对病人与家庭来说，全科医生承担着：①医生的角色：负责患者常见健康问题的诊治和全方位全过程管理，包括疾病的早期发现、干预、康复与终末期服务。除此之外，他必须完成首诊医生的角色，由于距离接近，关系密切，全科医生往往是病人第一次接触到的医生。如果在健康保险系统中建立了首诊和转诊制度，病人则必须首先到全科医生这里就诊，全科医生是法定的首诊医生，是病人进入医疗保险的“门户”。作为首诊医生，全科医生必须能够获取有效的医疗信息，并及时地对患者的健康问题及其严重程度做出判别，必要时能够帮助患者联系会诊和转诊等；②咨询者的角色；③教育者的角色；④朋友的角色：全科医生要对个人及其家庭的健康全面负责，必须全面了解所患健康问题的背景，如果不成为个人及其家庭的朋友，就无法得到他们的信任和支持，也就无法了解个人和家庭的健康问题，最终就无法有效地帮助个人和家庭解决与健康相关的问题；⑤有效管理者的角色：在全科医疗服务中，全科医生生活在社区中，是个人和家庭的朋友，并且拥有广泛的社会资源，因此，最有条件在社区中针对慢性病患者实施系统化、规范化、连续性和综合性的管理计划，在有效的维护个人和人群健康的同时，节省了大量的卫生资源；⑥协调者的角色。

（2）对医疗保健与保险体系：对医疗保健与保险体系来说，全科医生承担着：①守门人的角色。作为首诊医生，全科医生同时也是医疗保健体系的“门户”，严格依据有关规章制度和公正原则、成本/效果原则等从事医疗保健活动，与保险系统共同做好管理化医疗保健；②团队管理与教育者的角色。全科医生作为社区卫生服务团队的核心人物，在日常医疗保健工作中管理人、财、物，协调各种人际关系以及与社区社会各方面的关系，负责团队成员的业务发展和继续教育，业务审计，保证服务质量和学术水平。

2．全科医生的工作任务

综合来看，一个合格的全科医生应能胜任以下工作。

（1）社区各种常见病、多发病的医疗及适宜的会诊和转诊。

（2）急、危、重病人的院前急救、转诊与出院后管理。

（3）社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防、周期性健康检查与咨询。

（4）社区慢性病人的系统管理。

（5）根据需要提供居家照顾及其他家庭服务。

（6）社区重点人群保健（包括老人、妇女、儿童、残疾人等）。

（7）人群与个人健康教育。

（8）提供基本的精神心理卫生服务（包括初步的心理咨询与治疗）。

（9）医疗与伤残的社区康复。

（10）计划生育技术指导。

（11）社区卫生服务信息系统的建立与管理。

（12）通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健任务等。

三、全科医生的素质要求

1．强烈的人文情感

全科医学以人为中心的照顾原则，要求全科医生必须具有对人类和社会生活的热爱与长久兴趣，具有服务于社区人群并与人相互交流、相互理解的强烈愿望和需求。其对病人的高度同情心和责任感历劫不变，是无条件的、全方位的、不求回报的。与纯科学或纯技术行业的要求不同，这种人格是当好一个全科医生的基本前提。

2．出色的管理能力

全科医生的核心工作就是病人、家庭与社区居民的健康管理，以及社区卫生服务团队的发展与管理。因此，全科医生必须有自信心、自控力和决断力，敢于并善于独立承担责任、掌控局面。在团队中要具有协调意识、合作精神和足够的灵活与包容性，从而成为团队的核心，与内外各方面保持良好的人际关系；同时能随时平衡个人生活与工作的关系，以保障自己的身心健康与服务质量。

3．执着的科学精神

因为全科医生的工作相对独立，服务的人群范围受限，容易导致知识陈旧或技术的不适当运用。为保持与改善基层医疗质量，科学态度和自我发展能力是全科医生的关键素质。全科医生必须能够严谨、敏感而孜孜不倦地对待业务工作，注重任何继续医学教育的机会，能批判性地评价新知识，理解其与社区和全科医疗的相关性；并将其结合于日常服务实践中。

四、全科医生与其他专科医生的区别

全科医生与其他专科医生的区别，如下表所示。

五、全科医生的知识与技能

并不像许多人认为的那样，全科医生的知识面覆盖了医学知识的整个范围。实际上，因为全科医生所面临的任务与其他专科医生明显不同，所以在全科医生的专业训练和随后的医学继续教育中，全科医生所掌握的知识都是有选择性的，这依赖于他们所服务社区居民的健康需求。

从总体上来看，全科医生应具有以下知识与技能。

（1）与疾病诊疗和照顾相关的各种医学知识与技能；

（2）了解与病人健康问题的发生、发展与康复相关的人文社会因素的知识与技能，如考虑病人情境、遵医性、成本-效益等；

（3）与服务体系相关的知识与技能，如医疗服务体系利用、医疗管理、团队合作等；

（4）职业价值观形成相关的知识与技能，如服务和诊疗的态度、价值观、职业责任感等；

（5）与自身和团队业务发展相关的知识与技能，如终身学习的能力、参与科研和教学的能力、评估/质量保证、信息收集与批判性阅读的能力等。

冯雁等2016年调查了上海嘉定区社区卫生服务机构，发现仅有22.41%的医生参加过全科医生规范化培训，全科医生所熟悉的临床诊疗范围主要集中在内科、外科，对妇科、骨科、儿科及五官科的常见病诊疗及X线读片、超声检查、眼底检查等基本技能明显欠缺。具体情况如下表所示。

六、全科医生在社区卫生服务中的职责

国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发〔2011〕23号）指出：全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。国内各城市对全科医生在社区卫生服务中的职责表述不尽相同，主要包括几个方面：①守门人（首诊病人）；②把关人（留家、转院）；③服务人（防病、保健）；④咨询者（健康教育）；⑤协调者（各方协作）。

彭迎春等在2012年通过对社区卫生服务机构医、护、防等关键岗位进行一段时间的非参与观察，发现全科医生的岗位工作内容主要包括：门诊、急诊、出诊、转诊、健康教育、健康咨询、建立健康档案、入户随访、慢性病管理、治疗、康复诊疗等。该研究认为社区卫生服务机构全科医生岗位的工作内容多以社区门诊诊疗为主，虽开展慢性病管理，但很不规范，服务缺乏合理的操作流程。具体的时间分配如下表所示。

七、我国全科医生现状与培养分析

《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》显示我国注册为全科医学专业的人数为68364人，同期，取得全科医生培训合格证书的人数为120285人，2015年我国每万人全科医生人数为1.37人。虽然较前期有明显的增长（2013年145511人，2014年172597人），但距离“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案中提出的“每万名城市居民拥有2名以上全科医生”、总数约30万～45万的目标尚有较大差距。

在全科医生总量不足的情况下，各地全科医生培养状况极不均衡。以2015年为例，在全科医生培训较好的省市每万人全科医生人数超过了3人（浙江省3.90人，北京市为3.81人，上海市为3.04人），而在全国尚有11个省份人数不足1人（西藏为0.5人，陕西省为0.56人，宁夏为0.85人）。

在2014年一项以我国福建省、湖北省和广西壮族自治区部分地区的全科医生为调查对象的调查中发现全科医生性别比1.93 ∶ 1。学历以本科为主，112人（52.6%），高于全国社区卫生服务中心执业（助理）医师平均水平，但高学历全科医生缺乏。初级及以下职称最多，113人（53.1%），初中级以下职称为主占89.7%。95.8%的被调查者表示有必要参加全科医生相关培训。全科医学基本理论与技能中掌握最好的是病史采集和病例书写的技能（64.3%），掌握最差的是儿童听力、视力异常的筛检技术（31.5%）；培训需求最高的是常见急症的处理原则和院前急救的基本知识，均为54.9%。该项调查认为全科医生数量不足且岗位吸引力差，高学历、高职称、经验丰富的专家型人才短缺。全科医学基本理论知识和临床技能操作的掌握率普遍较低，妇幼健康、中医药服务及精神疾病等内容掌握率低，培训需求也低，全科医学理念匮乏。2013年辽宁省的一项调查认为全科医生工作压力较大，工作满意度尚可。应降低其工作压力，提高其工作满意度，使其能够更好地为居民服务。

当前我国规划的全科医生培养机制是“一种模式、两条路径、三个统一、四条渠道”。“一种模式”指“5+3”培养模式；“两条路径”是“毕业后规范化培训”和“临床医学专业学位研究生教育”；“四条渠道”是基层在岗医生转岗培训、定向培养全科医生的实践技能、提升基层全科医生的学历层次、鼓励大医院医生到基层服务。全科医生岗位培训和转岗培训主要包括基础医学教育、全科医学教育和临床实践技能培训，分为理论教学和临床实践技能培训两个阶段，培训时间1年左右，临床实践技能培训时间不少于10个月。“5+3”培养模式是指先接受5年的临床医学本科教育，再接受3年的全科医生规范化培训。

对于真正实现“小病在社区、大病进医院”的新医改构想，全科医生培养的“5+3”模式无疑具有创新性、前瞻性和战略高度。但是“5+3”的模式还没有完善，推行并不顺利，招生情况面临窘境。有调查显示贵州省连续3年未招到1名“5+3”的学生；另外，“5+3”的模式培养周期过长，按照指导意见的规划，到2020年很难培养出足够数量的全科医生，实现不了全科医生制度建设的目标。另一方面，现有的岗位与转岗培训模式缺乏规划，短期培训出来的全科医生，很难达到全科医疗从业的综合要求，目前有很多“非全科医生”服务在全科医生岗位上。

山东大学公共卫生学院赵明月等认为我国全科医生培养应加强以下几个方面的工作：明确培养机制建设的制度安排，加大并合理使用政府投入；健全高校全科医生培养平台；紧密结合学员培训需求，优化培训项目；建立培训过程的全面质量控制和反馈体系；加强师资队伍的培训，整合现有师资力量。