第2章 全科医学的基本内容

一、全科医学的定义

全科医学又称家庭医学，作为临床二级学科，它是第20个医学专科。全科医学以服务为特征，即：①基层医疗保健，是患者进入健康服务系统最先接触的专业服务及途径；②连续性服务，是一种从生前到死后的全过程服务；③综合性服务，服务对象包括所有年龄、性别、疾患类型，综合了生物临床和行为科学；④协调性服务，协调其他医务工作者为患者提供优先便捷的服务，负责转会诊及解释；⑤人性化服务，以患者为中心；⑥以家庭为单位照顾，针对所有家庭成员，以家庭为背景进行服务。

管理患者是全科医生必备的基本技能：全科医生每天都要接诊许多未经筛查的不明疾病的患者，并肩负着长期的治疗任务。一名理想的全科医生应负责对所有患者当前以及可能出现的健康问题进行诊治（即使这种诊治是次要的）。帮助患者走过健康服务的复杂迷宫是全科医师必须履行的职责，同时也是备受患者欢迎的角色。

二、全科医学的目标

全科医学是否成功地实现了以服务为特征的目标？答案既是肯定的也是否定的。考虑到实习生的实习场所、实习目标和对全科医学的了解，如此回答问题具有一定的局限性。

从数量上看，我国2013年底每万常住人口全科医生数（人）为1.07人，远远低于欧美国家全科医生所占比例，《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020）》指出到2020年此数量将达到2.0人。从总体上看，与其他专业相比，基层医疗保健从业人员特别是全科医生将有大幅度的增加，以满足基层卫生服务的需求。

从质量上看，基层医疗保健体系的运行已为健康和经济方面带来了益处。然而，有充分证据表明我国的卫生体系与基层医疗保健体系尚存很多问题。总体而言，我国医疗卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、服务体系碎片化、部分公立医院单体规模不合理扩张等问题依然突出。基层医疗卫生机构服务能力不足，利用效率不高，在实现连续性服务、以患者为中心服务以及以人为本的服务目标上尚有较大的发展余地。

三、全科医学的差异

全科医学在许多方面与其他基层医疗保健专业相似。全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。然而就目前情况而言，全科医学涉及更多的医疗操作、精神保健、妇科检查。

具体而言，全科医生与其他医生的差异主要体现以下几个方面。

1．全科医生和其他医生服务宗旨与责任不同

专科医疗和全科医疗负责健康与疾病发展的不同阶段。专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治，其宗旨是根据科学对人体生命与疾病本质的深入研究来认识与对抗疾病。当遇到现代医学无法解释或解决的问题时，专科医疗就不得不宣布放弃其对病人的责任。在这种意义上，专科医生类似于“医学科学家”，即充分体现了医学的科学性方面。由于专科医疗强调根除或治愈疾病，可将其称为治愈医学（cure medicine）。

全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的中心是人而不是病，无论其服务对象有无疾病（disease，生物医学上定位的病种）或病患（illness，有症状或不适），全科医疗都要为其提供令人满意的照顾，也即它对自己的“当事人”具有不可推卸的责任。因此，全科医师类似于“医学服务者”与“管理者”，其工作遵循“照顾”的模式，其责任既涉及医学科学，又延及与这种服务相关的各个专业领域（包括医学以外的行为科学、社会学、人类学、伦理学、文学、艺术学等），其最高价值既有科学性，又顾及服务对象的满意度，即充分体现了医学的艺术性方面。此外，随着社会进步和民众健康需求的增加，基层医疗的公平性、经济性与可及性日益显现，于是关于经济学的考虑也成为全科医疗中重要的价值之一；这更体现了医学的公益性。

2．全科医生和其他医生服务内容与方式不同

专科医疗处于卫生服务的金字塔的上部，其所处理的多为生物医学上的重病，往往需要动用昂贵的医疗资源，以解决少数人的疑难问题。其方式为各个不同专科的高新技术。全科医疗处于卫生服务的金字塔底层，处理的多为常见健康问题，其利用最多的是社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数民众的健康，并干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾患及其导致的功能性问题。这些问题往往涉及服务对象的生活方式、社会角色和健康信念。

3．全科和通科医生

（1）在大多数的国家，全科医生和通科医生是同时存在的。全科医生是专科医生，可以在综合性医院开业或私人开业，有较高的收入和学术地位、社会地位；而通科医生不是专科医生，只能自己开业，收入较低，学术地位和社会地位也较低。

（2）我国的医学院校毕业生在确定去那个专科医院之前都是通科医生，虽然他们也掌握了广泛的知识和技能，但他们不是全科医生，因为他们不完全具备全科医生的标准。要得到全科医生资格证书，应该先通过国家规定的医师资格考试，然后才能参加全科医生资格考试。

四、全科医生与全能专家

从本质和功能来说，全科医生有可能成为一名全能专家（generalist），但全科医学专业的全能专家不同于其他专业的专家（specialist）。全科医学专家和其他医学专家在卫生服务体系中起到不可或缺的作用。其他专家（specialist）是在某一个医学领域中的专家，需要更可能多地了解该领域的更深、更细的知识和技能，从而为该领域的患者或者医学问题提供服务。而全科医学专家（generalist）以服务、管理整个卫生领域为己任，需要对所有医学相关知识和技能的基本内容有所涉猎，从而维持整个医学领域的最佳利益，所以全科医学专家以更广的知识和技能范围为特色，不追求某方面或者领域知识和技能的更深、更细。因此，全科医学专家并不是需要涵盖所有医学知识，也不是其他专家就一定要强于全科医学专家。

全科医生要成为一名全能专家（generalist），了解你自身的不足是关键。重要的是全科医师是各种问题的处理者而不是各种问题的专家。全科医生遇到问题时可请进来（会诊），有时走出去（转诊）。优秀网上资源的相关论文和电子图书可成为全科医生的智慧之源。大多数全科医生是以团队方式进行工作，他们之间相互协作，取长补短，共同完成各项操作。

五、全科医生可以开展哪些技术操作？

2014年我国卫计委出台了《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》，其中，全科培训细则中对全科医生的必须掌握的技术操作进行了详细的规定，为全科医疗技能操作提供了发展方向。但我国全科医生的培养尚处于早期阶段，各种技术操作正在逐步培训中。