第一章　呼吸系统肿瘤

老年男性，反复咳嗽、胸痛半年，加重伴消瘦乏力1个月——肺鳞癌

［实习医师汇报病历］

主任医师常问实习医师的问题

答：右上肺癌并锁骨上窝淋巴结转移。

诊断为肺癌的依据是什么？鉴别诊断是什么？

答：（1）诊断依据

①老年男性。

②主诉咳嗽、胸痛反复发作，并有消瘦乏力1个月。

③有吸烟史40年。

④胸部X线片发现右上肺肿物。

⑤查体见消瘦、神情疲倦并且发现左、右锁骨上淋巴结肿大。

（2）需要与以下疾病鉴别

①肺结核：结核可有咳嗽、消瘦的症状，但多见于年轻患者，多伴有发热等全身中毒症状，影像学检查见病灶边界清楚，密度较高，有时会有钙化点。

②肺炎：起病急，常先有寒战、高热等毒血症症状，然后出现咳嗽、胸痛等症状，抗生素治疗后病灶消失。

③肺部良性肿瘤：通常无明显的症状。胸部X线片显示病灶多为边缘光滑，不会有锁骨上窝淋巴结转移。

④肺脓肿：多有发热、寒战症状，反复咳嗽、胸痛、咳脓痰病史，胸部X线片显示多为胸部病灶，中央空洞形成，边缘不规则。细菌培养多为阳性。敏感抗生素治疗有效。

下一步需要做哪些检查项目？各有什么临床意义？或有什么优缺点？

答：胸部增强CT、头颅MRI、腹部及锁骨上窝淋巴结超声检查、全身骨扫描及肿瘤标志物检查，必要时做支气管镜检查。如果患者经济条件好的话，可考虑做全身PET-CT。

（1）胸部增强CT　可了解病灶的大小以及其与周围组织的关系，如有无浸润至胸膜，有无与胸壁粘连，有无侵犯气管支气管；还可了解有无纵隔淋巴结转移等。如果是周围型肺癌，病灶靠近胸壁，可以考虑通过CT引导穿刺取得病理标本确诊。CT对病灶的测量也可作为肿瘤治疗后疗效评价的重要指标。

（2）头颅MRI　可以排除患者有无脑转移病灶。其优点是比CT检查更细致，容易发现小的转移病灶。

（3）腹部及锁骨上窝淋巴结超声检查　腹部超声可以排除有无肝脏转移病灶，排除腹膜后淋巴结转移，排除肺癌肾上腺转移，因为部分肺癌有可能转移到肾上腺。如果是女性还需要检查妇科超声，了解子宫、附件的情况。锁骨上窝淋巴结超声检查可以确定淋巴结的大小以及与周围组织的关系，判断能否行淋巴结活检，同时还可以作为肿瘤治疗后疗效评价的指标之一。

（4）全身骨扫描　排除全身骨转移病灶。

（5）肿瘤标志物检查　可以通过标志物癌胚抗原（CEA）、糖原抗原（CA）19-9、CA72-4、CA125、CA153、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、鳞状细胞相关抗原（SCC）、细胞角蛋白21-1片段（Cyfra21-1）等，大致判断肿瘤是腺癌还是鳞癌。另外，肿瘤标志物也可以作为肿瘤治疗后疗效评价的指标之一。

（6）支气管镜检查　可以检查肿瘤灶在支气管内的大小和范围，必要时可以通过活检、刷片或者细胞学取得病理学诊断依据。

哪些因素与肺癌的发生有关？也就是说肺癌的病因有哪些？

答：肺癌的病因至今尚未明确。不过，目前公认与肺癌有密切关系的因素有以下几个。

（1）吸烟　大量调查资料显示，肺癌的病因与吸纸烟关系极为密切。肺癌发病率的增长与纸烟销售量增多呈平行关系。纸烟中含有苯并芘等多种致癌物质。实验动物吸入纸烟烟雾或涂抹焦油可诱发呼吸道和皮肤癌症。有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量大者发病率更高，比不吸烟者高20倍。临床确诊的肺癌病例中，每日吸纸烟20支以上，历时30年以上者，占80％以上。近20～30年，我国吸烟情况非常严重，近3亿人口有吸烟习惯。长期吸烟可导致支气管黏膜上皮细胞增生，鳞状上皮化生，诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌。无吸烟嗜好者，虽然也可患肺癌，但以腺癌较为常见。

（2）大气污染　工业发达国家肺癌的发病率高，城市比农村高，厂矿区比居住区高，主要原因是工业和交通发达地区，石油、煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘、致癌烃等有害物质污染大气。资料显示，大气中苯并芘浓度高的地区，肺癌的发病率也增高。大气污染与吸纸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。

（3）职业因素　20世纪30年代文献报道欧洲某矿区肺癌发病率高。经过多年的调查研究，目前已公认，长期接触铀、镭等放射性物质及其衍化物、致癌性碳氢化合物、砷、铬、镍、铜、锡、铁、煤焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等物质，均可诱发肺癌，主要是鳞癌和未分化小细胞癌。

（4）肺部慢性疾病　如肺结核、硅沉着病（矽肺）、肺尘埃沉着病（尘肺）等可与肺癌并存。这些病例癌症的发病率高于正常人。此外，肺支气管慢性炎症以及肺纤维瘢痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上，部分病例可发展成为肺癌。

（5）人体内在因素　如家族遗传，免疫功能降低如获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）患者，代谢活动、内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用。

［住院医师补充病历］

主任医师常问住院医师的问题

MRI图像和CT图像有何不同？MRI的优势是什么？

答：MRI成像主要是利用人体中最多的氢质子在磁场中产生的共振效应，通过计算机处理后得到的图像。一般分为T1加权像、T2加权像、质子密度像这三种图像。

CT图像的对比度依赖于组织的X线衰减系数。

肿瘤密度与软组织密度接近，一般需要注射造影剂才能更好地显示和定性。

MRI的优势在于以下几点。

①有较高的组织对比分辨率，有多种参数的选择和变化，从而有可能对各种病变的性质加以判断。

②没有放射线损害。

③可以多方位、多平面成像，可以更准确地判断病变的位置及范围。

④常不需要造影剂就可对部分病变的性质进行判断。同时也不用注射造影剂便可对血管、淋巴结或肿瘤进行准确判断。

该患者目前的诊断和治疗原则是什么？

答：根据临床症状、体征结合影像学检查（CT和超声提示右肺占位，纵隔、双肺门、右侧锁骨上窝淋巴结转移）和实验室检查及穿刺病理结果，目前诊断为右肺鳞癌ⅢB期（T2aN3M0）。

因为患者已处于ⅢB期，已无手术切除的指征，治疗上应该考虑给予同期化放疗，同时强烈要求患者戒烟。

具体的治疗方案是什么？

答：以放化疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。

由于患者的一般情况尚可但是年龄偏大，PS评分为1～2分，故考虑行同步化放疗。可以用顺铂/依托泊苷化疗，具体为：顺铂50mg/m2，d1、d8、d29、d36，依托泊苷50mg/m2，d1～d5、d29～d33。同期胸部适型放疗，总剂量60～70Gy，分割剂量2Gy，疗程为6～7周。

如果患者拒绝同步放化疗，可以考虑系统化疗，方案可以考虑：NP［诺维本25mg/m2，iv，d1、d8，顺铂（DDP）80mg/m2，ivgtt，d1，21d重复］和TP方案（紫杉醇135～175mg/m2，iv gtt，d1，顺铂60～80mg/m2，iv gtt，d1或d3，21d重复）。以及GP、DP方案，在化疗的基础上可联合使用血管内皮抑素，提高疗效，延长生存期。

主任医师常问主治医师的问题

一线治疗失败，应如何选择二线治疗？

答：对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌）。

该患者为鳞癌，如一线治疗选择吉西他滨，可考虑同药维持治疗药物为吉西他滨。对于表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）进行维持治疗。

如果患者出现大咯血，应如何处理？

答：肺癌大咯血是肺癌最凶险的并发症之一，临床上也常见。一般一次咯血在50ml以上或者24h内咯血大于500ml称为大咯血。90％以上的大咯血来源于支气管动脉。大咯血的主要死因是窒息，其次是失血性休克。

大咯血的处理有以下几个方面。

（1）常规处理

①体位：患侧卧位，禁止健侧卧位或坐位，避免血液和血块堵塞健侧支气管。禁止患者起床活动。大小便均应在床上进行，冬天远离暖气和空调。饮食以温凉饮食为主，应进食流质，禁食热、辛、辣等刺激性食物。保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时可使用润滑剂或缓泻药。

②解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出，不要强忍下咽，如果有因过度紧张导致血压升高时，可适当应用镇静药。

③剧烈咳嗽患者禁止使用吗啡等强镇咳药物，对于老年、体弱、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺功能重度减退的患者尽量不用镇咳药物，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。

④常规吸氧，保持呼吸道通畅。

（2）止血药物　原则是针对不同止血机制选择联合应用3～5种药物。

①作用于血管或减少毛细血管通透性的药物：垂体后叶素，强烈收缩血管起到止血作用，为最常用、最有效的止血药，具体方法：5～10U溶于30ml葡萄糖注射液静脉推注，10～15min结束，续用10U溶于250ml液体中，以2U/h维持。每天剂量控制在30～50U。注意，孕妇、心力衰竭患者、冠心病患者、高血压病患者和肺源性心脏病患者等慎用或禁用。

②普鲁卡因、酚妥拉明：扩张血管，降低肺循环压力而止血，多用于垂体后叶素无效或有禁忌证时，具体方法：普鲁卡因皮试阴性方可使用，40～60mg溶于葡萄糖注射液30ml，10～15min内推注完毕，每天2次；酚妥拉明10～20mg加入5％葡萄糖500ml缓慢静滴，注意检测血压。

③卡巴克洛（安络血）：可降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力。

④肾上腺皮质激素：有抗炎、抗过敏及降低毛细血管通透性作用。5mg地塞米松溶于葡萄糖注射液20ml中静脉推注，每天4～6次，合并感染和有皮质激素禁忌者禁用。

⑤作用于血小板和抗纤溶系统药物：酚磺乙胺（止血敏）可增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每天剂量不能超过3g；氨基己酸能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤溶酶的形成，使纤维蛋白溶解，达到止血目的，氨基己酸每天剂量不宜超过29g；巴曲酶（立止血）能促进出血部位血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。静脉注射和肌内注射均可。

⑥其他药物：阿托品、山莨菪碱（654-2）可减少回心血量和循环血量，降低肺动脉压而止血。山莨菪碱（654-2）20～30mg加入250～500ml注射液静脉滴注，每日1次。云南白药属于中药类，可缩短凝血时间，具有止血作用。

（3）亚冬眠疗法　通过中枢镇静作用，扩张周围小动脉，减慢心率，从而降低肺循环压而达到止血目的。对于高度紧张患者可以使用，用二氢麦角碱0.3～0.6mg、异丙嗪25mg、盐酸哌替啶50mg加入5％葡萄糖500ml中静脉滴注。血压控制在90/60mmHg或收缩压在用药前舒张压水平。有垂体后叶素禁忌者可选用。仅用于呼吸功能差、呼吸衰竭、严重肝肾功能障碍和血液病等。

（4）支气管镜　可用于局部用药止血，凝血酶200～500U直接喷于出血灶；或0.1％肾上腺素0.3～0.5ml喷洒出血灶。冷0.9％氯化钠（生理盐水）灌洗，4℃冰生理盐水500ml或加肾上腺素4mg，一次注入60～100ml，保留1min后抽出，注意给氧，勿使血氧饱和度过低。此外还有激光止血和气囊导管止血等方法。

（5）支气管动脉栓塞术　对于小动脉出血疗效好。多由股动脉穿刺介入治疗，出血的支气管动脉注入造影剂后可见“冒烟征”。固定导管，注意有无共干动脉，一定要避免误栓。用支气管动脉栓塞术一定要注意抓住治疗时机以及从科室运送到介入科的时间问题，因为短时间内如果大量咯血无法排出，很可能导致窒息。

（6）肺切除术　对于内科非手术治疗无效，仍有生命危险的大咯血患者可考虑手术治疗。但仍要注意手术的时机。

（7）输血　大咯血患者可以少量多次输新鲜血液以补充血容量，刺激骨髓造血，补充凝血因子、血小板，帮助止血。

大咯血最紧急的状况是窒息，此时患者突然咯血停止，面色苍白，烦躁，随即神志不清。多由于血块阻塞主气管所致，或者血液广泛淹没双肺；此时最简单、最有效的方法是倒立患者，清除口咽部积血，拍击背部，尽可能使气管内的血液“倒出来”，以达到恢复气管通畅的目的，如果患者呼吸恢复，可放平患者后给予高流量吸氧，补充血容量，应用止血药物和呼吸兴奋药，也可行气管切开清除气管内积血。

肺癌的随访应注意哪些事项？

答：对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。术后患者随访频率为治疗后2年内每3～6个月随访1次，2～5年内每6个月随访1次，5年后每年随访1次。

主任医师总结

对肺鳞癌的治疗，我们应在循询证医学的指引下，同时兼顾个体化的原则。但是还是要以综合治疗为基石。

①ⅢB期包括有对侧纵隔淋巴结转移（T1～3N3）者和不可切除的T4（侵犯心脏等）N2～3组淋巴结转移者。不建议对有T1～3N3病变（即对侧淋巴结转移）的肺鳞癌患者进行手术治疗，但对怀疑N3者，建议通过纵隔镜或其他检查［如锁骨上淋巴结活检、胸腔镜、细针穿刺活检、纵隔切开术、超声内镜引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）或超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA）等活检术］获得淋巴结病理学证据，如为阴性，按照ⅢA期治疗；如为阳性，推荐同步放化疗后巩固化疗。

②对于肺癌伴有孤立转移灶的患者，能够进行外科干预的患者，应考虑处理转移病灶，这样能够带来更好的总生存期。如出现单纯脑转移病灶，可用Χ刀或者γ刀治疗；肝转移病灶，可给予肝脏转移瘤的射频消融治疗。

③鉴于肺鳞癌中EGFR检出率较低且对EGFR-TKI疗效欠佳，故在鳞癌中检测EGFR突变还没有被NCCN指南推荐。但是毕竟有部分鳞癌患者可从EGFR-TKI治疗中获益的，故我们提倡大标本诊断肺鳞癌可以不做EGFR突变状态检测，但只要是小标本无论是肺鳞癌还是肺腺癌都需要做EGFR突变的检测。出于经济方面原因及突变的优势人群考虑，我们推荐对于不吸烟、年轻、女性、小标本诊断肺鳞癌患者更应当行EGFR突变状态检测。

④如果出现肿瘤阻塞支气管，影响呼吸功能，可通过在纤维支气管镜下行微创治疗，如强激光消融、氩氦刀治疗、微波治疗和光动力治疗，也能够达到不错的治疗效果。

⑤对于晚期肺癌患者，近几年免疫治疗取得了进展，已证实如抗PD-1抗体、抗PD-L1抗体等可有临床获益。

⑥此外，还可以采用中医中药治疗，可提高生活质量，延长生存期。

查房笔记

________________________________________

________________________________________