老年女性，便血2d——直肠类癌
［实习医师汇报病历］
患者女性，81岁，因“便血2d”入院。患者于有长期便秘史，近2d出现便血，呈暗红色，每次1～2ml，并见少许黄色黏液，无发热腹痛、里急后重、消瘦等症。查体：形体消瘦，神志清楚，神疲体倦，生命体征正常，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，腹部尚软。直肠指诊：在距肛门约4cm处可扪及肿物，大小约0.8cm×0.9cm，质硬，轻压痛，指套可见少许暗红色血迹及少许黄色黏液。
主任医师常问实习医师的问题
目前考虑的初步诊断是什么？依据是什么？
答：目前患者的初步诊断是便血原因待查（直肠癌可能性大）。
因为该患者具有以下特点。
①老年女性。
②长期便秘史，近2d出现便血，色暗红。
③无发热腹痛、里急后重。
④直肠指诊扪及肿物，可以排除感染性腹泻合并血便，也可以排除痔，因此考虑为直肠肿瘤可能性大。
应该做哪些检查协助确诊？
答：（1）肠镜检查 可以直接观察直肠肠腔的改变，并确定肿瘤的部位、大小及浸润范围，取活检做病理学检查可确诊。
（2）腹部增强CT检查 可了解直肠癌有无侵犯膀胱、子宫及盆腔，有无淋巴结转移及肝转移等，对直肠癌分期具有重要作用。
（3）超声检查 对了解有无肝转移、腹膜后淋巴结肿大具有重要意义。
（4）肿瘤标志物CEA 可用于预测直肠癌的预后和监测复发。
（5）全身骨扫描 观察有无全身骨转移可能。
［住院医师补充病历］
患者入院后急查血常规：白细胞（WBC）4.2×109/L，血红蛋白（Hb）101g/L，中性粒细胞（NEU）百分比74.1％，白细胞（LEU）百分比22.6％。生化：Ca2+2.05mmol/L，K+3.4mmol/L，血尿素氮（BUN）6.93mmol/L，血糖（GLU）3.04mmol/L，血细胞沉降率（血沉，ESR）21mm/h。肿瘤标志物CA19-9、CA153、CA125均正常，凝血功能、肝肾功能正常；心电图正常；胸部X线片未见心肺异常改变。盆腔CT示直肠管壁稍增厚；肠镜检查见直肠左侧壁距肛门约4cm处见一隆起，约0.4cm×0.6cm，边界不清楚，有推动感，取活检。病理结果示：直肠黏膜类癌，CK（弱+），NSE（+），CEA（+），SYN（+），Ki67（+）。
主任医师常问住院医师的问题
该患者的诊断是什么？
答：直肠类癌。
处理原则是什么？
答：目前对类癌的主要治疗是手术。由于癌瘤的部位、大小及浸润深度的不同，手术原则亦不同。直肠类癌直径大于2.0cm者或具有多发病灶时，多主张做根治切除术；直径在1.0～2.0cm者做局部广泛切除术；直径不足1.0cm者行局部切除；类癌瘤浸润直肠肌层者可行腹会阴联合切除术。
实习医师提问：直肠类癌和直肠癌有何不同？
主任医师答：直肠类癌是发生于肠黏膜腺体的嗜铬细胞，占消化道类癌的17％～25％，因具有嗜银性，又称嗜银细胞瘤。类癌多从黏膜层的下部发生，曾归属于黏膜下肿瘤。其组织结构似癌，多呈局部性浸润性生长而少有转移，发展缓慢，与癌不同，故称类癌。嗜银细胞瘤能分泌5-羟色胺（5-HT），从而引起“类癌综合征”，其典型症状为腹泻、潮红、气喘、发绀和右心瓣膜病。现在多称为神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors，NETs）。
一般而言，类癌生长缓慢、病程较长、恶性程度低，预后比一般的直肠癌好得多；而直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，癌灶常侵犯到黏膜下层甚至达肌层及浆膜层，常伴有局部淋巴结转移，恶性程度高。
主任医师常问主治医师的问题
该患者还需要进行哪些检查协助确诊？
答：还需要行超声内镜（EUS）、中腹部CT、血5-羟色胺（5-HT）、24h尿5-HIL AA等检查。
（1）超声内镜检查除了直接观察病变起源的部位、外形、大小、边缘、侵犯的深浅外，还可以确定患者有无局部淋巴结转移，有助于选择确定是做内镜手术或做局部切除术。
（2）中腹部CT检查主要了解肝脏有无病变，对类癌合并肝转移时有价值。
（3）正常人外周血中5-HT<17.1μmol/L（300ng/ml），类癌综合征时5-HT>285μmol/L（500ng/ml）。正常24h尿5-HIL AA含量为2～9mg；当其超过50mg时，可确诊为类癌综合征。当发现有典型或不典型类癌综合征表现时，均应进行实验室检查。测定生物胺和多肽浓度在尿中代谢产物是诊断的主要辅助手段，尤其是测定24h尿5-HIL AA是临床诊断及术后随访监护的主要指标。
一般而言，类癌综合征多发生于晚期，特别是肝内转移者。主要是由于类癌分泌多量5-羟色胺、组胺、缓激肽等生物活性物质作用于血管壁、胃肠道和支气管平滑肌及心瓣膜所致。一般认为类癌活性物质经门静脉入肝，被细胞内丰富的单胺氧化酶来灭活，去胺而变为5-羟吲哚乙酸（5-HLAA），从尿中排出，所以大部分类癌不产生类癌综合征，只有伴有肝转移或其他原因破坏严重，5-HT不能在肝脏内灭活，过多的5-羟色胺和具有活性的其他物质抵达体循环时方出现类癌综合征。
直肠类癌较少发生类癌综合征。
应该怎样确定下一步的治疗？
答：该患者做内镜超声（EUS）检查，显示：黏膜内低回声区图形，椭圆形肿块0.4cm×0.6cm，边缘清晰，外形光滑，无局部淋巴结转移，中腹部CT未发现肝转移，血5-HT正常，属于肿瘤直径<1cm的类癌，患者无手术禁忌证，可经肛门或骶尾部切口做局部切除术或电灼治疗。
主任医师总结
（1）直肠类癌是一种潜在的恶性肿瘤，具有生长缓慢、病程长的特点，预后较好，临床相对少见。但随着纤维肠镜的普及和病理诊断水平的进步，直肠类癌的发病率明显提高。因其生物学行为与直肠癌有明显不同，所以治疗措施和预后也有别于直肠癌。
（2）类癌的转移途径可以是直接浸润生长，穿透浆膜至周围组织内，亦可发生淋巴转移或血行转移，偶见报道无局部淋巴结转移而直接发生血行转移者。血行转移以肝最多见，亦可转移至骨、肺及脑，偶有报道发生卵巢、附睾、皮肤、骨髓、后腹膜、眼眶、肾上腺、脾、胰、肾、甲状腺、膀胱、前列腺、子宫颈等部位转移。
（3）直肠类癌的预后与肿瘤大小、浸润深度及淋巴结、肝转移情况密切相关，无转移者预后良好，有转移的类癌经积极治疗预后亦较直肠腺癌好，一般5年生存率达80％以上。Orloff报告23例直肠类癌直径<2cm者做局部切除术，术后5年生存率达100％；肿瘤直径>2cm者，5年生存率达62.5％。
（4）手术是直肠类癌的主要治疗方法，过去按直肠癌治疗。目前较为统一的观点是手术方法的选择要依据直肠类癌的大小、部位、浸润深度、有无淋巴结和远处转移等临床病理特征而定，而肿瘤大小及浸润深度是判断类癌恶性程度的重要标准。若肿瘤直径<1cm，局限黏膜下层者，可以选择经肛门肿块切除术，位置较高的可做内镜下黏膜切除术，切缘应距肿瘤0.5cm以上。肿瘤直径在1～2cm者，应做扩大的局部切除术，术中做冰冻病理学检查，以确保切端阴性。肿瘤直径在2cm以上，肿瘤常浸润到深肌层以外，多伴有淋巴结转移，应按直肠癌处理，可选择经腹前切除术。
（5）类癌肝转移灶的处理。如果肝转移灶仍然可以切除，应尽可能切除；如肝脏转移灶广泛弥漫、全身情况较差，可行肝脏介入化疗，如动脉栓塞、放射性栓塞、化疗栓塞以及局部消融治疗等，同样可减轻症状，延长生存期。
（6）近年来对于广泛期患者的治疗，免疫疗法受到重视，应用干扰素（IFN）、生长抑素［注射用生长抑素（思他宁、奥曲肽善宁）］可以获得良好治疗效果。
（7）目前可用于胃肠神经内分泌肿瘤的药物主要有生长抑素类似物（SSA）、干扰素、依维莫司、化疗药物，其中化疗药物主要用于转移性NETs以及任何部位的G3期患者。顺铂联合依托泊苷为首选化疗方案，链佐星联合氟尿嘧啶和（或）表多柔比星的客观有效率为35％～40％。一项小样本的前瞻性研究发现，给予替莫唑胺联合贝伐组单抗有效率达33％，无进展生存期（PFS）达14.3个月，基于以上数据推荐替莫唑胺单药、联合化疗或联合靶向药物治疗转移性NETs或NEC。一项大型前瞻性Ⅲ期临床研究，比较了依维莫司或安慰剂联合长效奥曲肽治疗胰腺外NETs，结果依维莫司联合长效奥曲肽组的中位无进展生存期为16.4个月，安慰剂联合长效奥曲肽组的中位无进展生存期为11.3个月，在生长抑素类似物、干扰素、肽受体放射性核素治疗（PRRT）以及局部治疗失败后，可以选择依维莫司进行治疗。目前没有大样本数据支持舒尼替尼在胃肠神经内分泌肿瘤的应用。
查房笔记
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